馬顯志，王凱*，王滿宜，張伯松

(1.青海省人民醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科，青海 西寧 810000；2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

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兩種方法治療鎖骨中段1/3移位骨折的臨床療效對比

馬顯志1，王凱1*，王滿宜2，張伯松2

(1.青海省人民醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科，青海 西寧 810000；2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100035)

目的 對比切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及非手術(shù)方法治療成人鎖骨中段1/3移位骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院創(chuàng)傷骨科2010年3月至2013年5月治療的60例鎖骨中段1/3移位的病例，30例行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，30例行鎖骨吊帶固定治療。非手術(shù)治療組30例，男20例，女10例；年齡14～70歲，平均(43.73±4.28)歲。鋼板固定組30例，男21例，女9例；年齡16～63歲，平均(36.53±4.01)歲。兩組患者在人口學(xué)特征、受傷嚴(yán)重程度、受傷機制及骨折類型方面無差別。研究結(jié)果按照隨訪時間、骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)功能活動及術(shù)后患者對肩關(guān)節(jié)外形滿意度進行評價。骨折愈合時間主要根據(jù)術(shù)后影像學(xué)來判定。肩關(guān)節(jié)功能活動主要根據(jù)Constant肩關(guān)節(jié)評分(constant shoulder score，CSS)，臂、肩、手功能障礙(the disability of the arm shoulder and hand score，DASH)評分來評定。結(jié)果 兩組患者均獲隨訪，平均隨訪時間為(32±3.40)個月。對兩組CSS及DASH評分結(jié)果進行比較，均P<0.05(P=0.000，P=0.003)，且鋼板固定組均值均大于非手術(shù)組(均值差分別為5.49、2.71)。治療愈合時間：鋼板固定組(12.10±2.60)周，非手術(shù)治療組(15.78±2.23)周。并發(fā)癥：鋼板固定組1例骨折不愈合(3%)，無畸形愈合；非手術(shù)治療組3例骨折不愈合(10%)，12例畸形愈合(40%)。需要二次手術(shù)取出鋼板是鋼板固定組主要并發(fā)癥，取出率為60%。非手術(shù)治療主要并發(fā)癥是骨折畸形愈合(40%)?；颊邔珀P(guān)節(jié)外形滿意度分別為93%和77%。結(jié)論 在成人鎖骨中段1/3移位骨折的治療方法中，切開復(fù)位鋼板組總體療效優(yōu)于非手術(shù)治療組。切開復(fù)位鋼板固定組在提高患者肩關(guān)節(jié)功能活動、降低骨折不愈合及畸形愈合方面優(yōu)于非手術(shù)治療。因內(nèi)置物刺激癥狀而取出內(nèi)固定是鋼板固定組主要的并發(fā)癥。

鎖骨中1/3骨折；鋼板固定；非手術(shù)治療

鎖骨骨折是人體最常見的骨折之一，占全身骨折的2.6%～12%[1-2]。好發(fā)于中青年，其中中段骨折約占所有鎖骨骨折的80%[3-4]。保守治療仍是治療鎖骨中段無移位骨折的主要治療方式，其骨折不愈合發(fā)生率很低，兩篇大宗臨床報道556例鎖骨骨折患者保守治療，結(jié)果僅4例發(fā)生骨折不愈合；2 235例鎖骨骨折患者保守治療，隨訪3例發(fā)生骨折不愈合[5-6]。但最近臨床研究報道對于骨折中段移位的病例，采取保守治療時其骨不愈合發(fā)生率高達(dá)15.1%，患者遠(yuǎn)期治療效果不滿意率高達(dá)31%[7-8]，這為鎖骨中段移位骨折選擇手術(shù)治療提供了理論依據(jù)。最近大量臨床報道對于鎖骨中段1/3移位骨折進行外固定架或切開復(fù)位鋼板固定治療方法，大大降低了骨折不愈合以及其他并發(fā)癥的發(fā)生[9-13]。兩種治療方法在治療鎖骨中段1/3移位骨折中都有優(yōu)缺點，本文通過回顧性分析及總結(jié)兩種治療方法的臨床療效，為今后臨床治療方式提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性分析我院創(chuàng)傷骨科2010年3月至2013年3月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。30例患者行切開復(fù)位鋼板固定治療，30例患者行非手術(shù)治療(見表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)移位的鎖骨中段1/3骨折患者；b)骨折斷端移位大于20 mm；c)年齡14～75歲的患者；d)能耐受全身麻醉患者；e)自愿同意簽寫《手術(shù)同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡小于14歲或大于75歲患者；b)鎖骨遠(yuǎn)端或近端1/3骨折患者；c)病理性骨折；d)開放骨折；e)有頭顱損傷患者；f)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 鋼板固定組 手術(shù)方法：患者取沙灘椅位，患側(cè)墊高，取鎖骨上斜切口。顯露鎖骨骨折端，保護神經(jīng)血管，直視下復(fù)位，將鋼板適當(dāng)塑形置于鎖骨上方，螺釘固定，確保骨折遠(yuǎn)、近段各有3枚螺釘固定，如粉碎骨折塊較大用拉力螺釘固定。如碎骨塊小可用絲線捆綁。術(shù)中所用鋼板為鎖定解剖鋼板。本組均未進行骨移植。術(shù)后用三角巾懸吊1周，然后指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，并逐漸加大活動量。

1.2.2 非手術(shù)治療組 所有患者用鎖骨吊帶固定約6周，傷后早期(一般7～10 d)在理療師指導(dǎo)下開始進行肩關(guān)節(jié)的活動。一般6周后進行力量訓(xùn)練，3個月后可以從事體力勞動或體育鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 兩組隨訪時間及骨折愈合時間比較 兩組患者平均隨訪(32.0±3.4)個月，均獲隨訪。骨折愈合時間：鋼板固定組(12.10±2.60)周，非手術(shù)治療組(15.78±2.23)周。

2.2 兩組Constant肩關(guān)節(jié)評分(the constant shoulder score，CSS)、DASH評分(the disability of the arm shoulder and hand score，DASH)結(jié)果比較 CSS評分：鋼板固定組(92.87±8.36)分，非手術(shù)治療組(86.00±3.63)分，t=1.22，P=0.000。DASH評分：鋼板固定組(15.67±3.46)分，非手術(shù)治療組(18.00±3.63)分，t=1.65，P=0.003。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 鋼板固定組：骨折不愈合1例，畸形愈合1例，切口感染1例，植入物刺激癥狀12例，早期力學(xué)失效1例，總計53%(16/30)。保守治療組：骨折不愈合3例，畸形愈合12例，復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征2例，總計57%(17/30)。

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)外形比較 鋼板固定組30例，其中瘢痕2例，外觀滿意度93%(28/30)。保守治療組30例，其中雙肩不對稱10例，垂肩6例，外觀滿意度73%(22/30)。

3 討 論

中段骨折占所有鎖骨骨折的80%[6]，對無移位中段骨折非手術(shù)治療仍是首選治療方式。如有合并開放骨折、漂浮肩、神經(jīng)血管損傷、完全移位或粉碎性骨折，首選手術(shù)治療[14-15]。最近研究證明在成人鎖骨中段1/3移位的骨折治療方法中，與非手術(shù)治療相比較，手術(shù)治療方法在減少骨折不愈合、畸形愈合、改善肩關(guān)節(jié)功能方面都取得了顯著療效。對鎖骨骨折斷端進行解剖復(fù)位、堅強固定是獲得骨折良好愈合的保證[16-18]。保守治療方法很難達(dá)到解剖復(fù)位，只是功能對位；鋼板固定可完全達(dá)到解剖復(fù)位及骨性愈合，且骨折愈合時間短。非手術(shù)治療優(yōu)勢在于骨斷端血運未受到干擾、局部軟組織完整，這為骨生長提供了有利生物學(xué)環(huán)境。鋼板固定具有完全解剖復(fù)位，無骨折畸形愈合以及早期功能鍛煉等優(yōu)點。

兩組肩關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果都取得了不錯的療效，但是鋼板固定組療效好于非手術(shù)治療組。CSS以及DASH評分是目前最常用的鎖骨骨折治療后肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)。鋼板固定組CSS評分(92.87±8.36)分優(yōu)于保守治療組(18.00±3.63)分，鋼板固定組DASH評分(15.67±3.46)分優(yōu)于保守治療組(18.00±3.63)分。兩組資料并發(fā)癥對比可見，畸形愈合是保守治療的主要并發(fā)癥，約占40%，表現(xiàn)是鎖骨短縮、成角，其主要是影響到肩關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)[19-20]。我們研究中沒有具體測量平均短縮的程度，至于短縮多少將影響到肩關(guān)節(jié)功能，目前還沒有統(tǒng)一結(jié)論。Hill等[21]認(rèn)為短縮大于2 cm或者短縮超過整個鎖骨的9.7%，肩關(guān)節(jié)功能將受到影響。

在治療成人鎖骨中段1/3移位骨折治療方法中，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組總體療效優(yōu)于保守治療組；切開復(fù)位鋼板固定組在提高患者肩關(guān)節(jié)功能活動、降低骨折不愈合及畸形愈合方面優(yōu)于非手術(shù)治療。因內(nèi)置物刺激而取出內(nèi)固定是鋼板固定組主要的并發(fā)癥。

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1008-5572(2017)06-0544-03

R683.41

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2016-10-19

馬顯志(1981- )，男，主治醫(yī)師，青海省人民醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科，810000。

*本文通訊作者：王凱

馬顯志，王凱，王滿宜，等.兩種方法治療鎖骨中段1/3移位骨折的臨床療效對比[J].實用骨科雜志，2017，23(6)：544-546.