呂梅芬++季美蓮

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.05.123

[摘要] 目的 討論1例糖尿病足患者康復(fù)護(hù)理的效果。方法 選擇該院2016年6—12月之間的1例糖尿病足患者，進(jìn)行綜合治療和康復(fù)護(hù)理，觀察治療和護(hù)理1周后的效果。結(jié)果 患者右側(cè)足趾疼痛感逐漸減退并消失，原發(fā)紅皮膚色澤恢復(fù)正常。治療過(guò)程中患者血糖控制理想， 血尿常規(guī)及肝功能均正常。結(jié)論 糖尿病中較為嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥是糖尿病足病，造成糖尿病足病的主要原因是患者足部神經(jīng)病變失去知覺(jué)或失去活動(dòng)能力（缺血），并且有合并感染，糖尿病足一旦發(fā)生，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性。早期進(jìn)行治療和康復(fù)護(hù)理能夠環(huán)節(jié)患者足部疼痛，提患者的生活治療。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足；綜合治療；康復(fù)護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）03（a）-0123-02

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病足患者人數(shù)也在逐年增多，同時(shí)對(duì)患者及家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的影響，因此關(guān)注糖尿病和糖尿病足病的治療和護(hù)理，是尤為重要的事情。2016年10月，該院收治 1例2型糖尿病.糖尿病足患者，經(jīng)精心治療和康復(fù)護(hù)理， 患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男性，79歲，因“右側(cè)大腳趾疼痛10 d”入院?；颊?0 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)姆趾疼痛，陣發(fā)性刺痛，數(shù)秒鐘可緩解，反復(fù)發(fā)作數(shù)分鐘，有時(shí)熱水泡腳后緩解，因疼痛較輕，未在意。近4～5 d來(lái)疼痛有所加重，疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10 min以上，有時(shí)伴夜間疼痛，影響睡眠，無(wú)麻木等。2～3 d前家屬在給患者洗腳時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)姆趾頂端局部發(fā)紅，且有觸痛感，遂就診。

1.2 既往史

既往2型糖尿病5年，長(zhǎng)期服用格列吡嗪（2次/d，5 mg/次）、二甲雙胍（格華止）（1次/d，500 mg/次）等治療，平時(shí)血糖控制在5.5～8.0 mmol/L之間。2月前發(fā)生腦出血，左側(cè)肢體偏癱，現(xiàn)行康復(fù)治療。

1.3 體格檢查（含康復(fù)護(hù)理評(píng)定）

1.3.1 體格檢查 T 37°C，P 78次/min，R 20次/min， BP 124 mmHg/78 mmHg。右側(cè)姆趾頂端甲緣下見(jiàn)范圍約3 mm × 5 mm局部皮膚發(fā)紅，邊界不清，表面光滑，觸痛（+）。右側(cè)足底、足趾皮膚輕觸覺(jué)、痛覺(jué)減退，音叉振動(dòng)覺(jué)兩側(cè)無(wú)明顯異常。跟腱反射兩側(cè)對(duì)稱。右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，兩側(cè)對(duì)稱。足趾背屈、跖屈肌力5級(jí)。踝關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常。

1.3.2 康復(fù)護(hù)理評(píng)定 視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score，VAS）評(píng)分5～6分。

1.4 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 FBS 7.8 mmol/L， GSP 7.8%，果糖胺 298 μmol/L。

1.4.2 血管超聲檢查 雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙伴多處斑塊形成，局部狹窄，雙下肢深淺靜脈未見(jiàn)血栓形成。

2 診治經(jīng)過(guò)

2.1 初步診斷

糖尿病足，2型糖尿病，腦出血恢復(fù)期。

2.2 治療經(jīng)過(guò)

包括飲食控制，藥物治療：格列吡嗪（2次/d，5 mg/次）、二甲雙胍（格華止）（1次/d，500 mg/次）；調(diào)脂：立普妥，1次/晚，10 mg/次。

3 康復(fù)護(hù)理

3.1 控制血糖

控制血糖及其他合并癥康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)是控制患者血糖，血糖的控制可以防止各種合并癥的發(fā)生，主要措施為：①清晨空腹血糖和餐后2 h血糖，分別控制在7 mmol/L和10 mmol/L以下。②禁止患者吸煙，控制鹽的攝入量（低于6 g/d）。③積極控制其他代謝性疾病和其他各種急慢性并發(fā)癥，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)和糾正水腫等。

3.2 皮膚護(hù)理

①囑患者及家屬要對(duì)患肢進(jìn)行皮膚護(hù)理，用溫度為35℃左右的溫水，或中性皂清洗足部，時(shí)長(zhǎng)不宜超過(guò)20 min，清洗后用吸水性強(qiáng)的毛巾仔細(xì)輕柔的擦干，特別是足趾間，防止擦破。②指導(dǎo)正確修剪趾甲的方式（順橫向修剪），用銼刀磨平邊緣，同時(shí)注意避免修剪過(guò)短，患者不方面時(shí)可由家人代勞。③涂抹護(hù)膚油（趾間除外），防止干燥，涂抹時(shí)注意均勻。④促進(jìn)足部血液循環(huán)，通過(guò)按摩方式改善足部血液循環(huán)（足尖開(kāi)始，逐步向上）。⑤觀察皮膚的完整性，如發(fā)現(xiàn)腳墊（厚皮）或雞眼等，可以用木砂紙輕輕磨去表皮或用藥處理（需遵循醫(yī)囑），禁止用刀削，若有真菌感染，應(yīng)積極治療。⑥冬季注意保暖，同時(shí)注意燙傷和凍傷的發(fā)生。

3.3 適當(dāng)鍛煉

指導(dǎo)患者正確的鍛煉方式，持續(xù)時(shí)間在30～60 min之間為宜，根據(jù)患者具體病情調(diào)整運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度，可進(jìn)行輕體力有氧運(yùn)動(dòng)，如甩腿、提腳跟-腳尖、下蹲等。注重雙下肢的鍛煉，在晨起及睡前，鍛煉1～20 min，平臥交替抬高雙下肢約20°（2～3次）。

3.4 避免外傷

外傷是加重病情的重要因素，糖尿病足部患者足部神經(jīng)病變，造成失去知覺(jué)，從而患者手上后也難以察覺(jué)，因此每天洗腳前后檢查足底、足背及足趾有無(wú)發(fā)生損傷（傷口、水泡、皮膚干裂、顏色青紫或蒼白等）。觸摸足部動(dòng)脈搏動(dòng)情況，檢查有無(wú)皮溫增高或感覺(jué)異常等，如有傷口，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。日常生活注意觀察鞋子里面有無(wú)異物、沙粒等，穿合腳舒適的鞋子。

3.5 選擇合適的鞋襪

舒適的鞋子可以避免足部血液循環(huán)受阻，同樣透氣又柔軟的襪子，可以避免摩擦足部皮膚。防菌、除臭等，保證患者的舒適性。知道患者在室內(nèi)和室外均應(yīng)穿著合適的鞋襪，穿襪子前檢查是否平整、有無(wú)破洞并及時(shí)更換。穿鞋之前應(yīng)檢查鞋子的內(nèi)部，注意有無(wú)粗邊、裂隙或石子沙粒，做到及時(shí)修補(bǔ)或清除。

3.6 改善下肢局部循環(huán)

抬高患肢，夜間墊枕，促進(jìn)靜脈回流。物理治療：小劑量微波和紅外線，兩者均可擴(kuò)張局部毛細(xì)血管、增加血流、改善局部組織血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)清除，微波還具有降低感覺(jué)神經(jīng)興奮性，升高痛閾，達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛的目標(biāo)。

3.7 運(yùn)動(dòng)療法

足趾、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有利于改善下肢包括足部血液循環(huán)，促進(jìn)足部病變改善。

3.8 減少加重因素

穿寬松鞋襪，禁止穿硬質(zhì)皮鞋；適當(dāng)減少下肢康復(fù)訓(xùn)練量；避免蹭、碰足部。

4 結(jié)果

經(jīng)綜合治療和護(hù)理1周后，患者右側(cè)足趾疼痛感逐漸減退并消失，原發(fā)紅皮膚色澤恢復(fù)正常。治療過(guò)程中患者血糖控制理想， 血尿常規(guī)及肝功能均正常。

5 討論

5.1 糖尿病足的病因、臨床表現(xiàn)

糖尿病足病的基本發(fā)病因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染。神經(jīng)病變的癥狀主要有下肢的麻木、刺痛或疼痛，好發(fā)于夜間，患者周圍神經(jīng)反應(yīng)遲緩，嚴(yán)重時(shí)可喪失感覺(jué)。糖尿病足病的病情發(fā)展與糖尿病自主神經(jīng)病變所造成的皮膚問(wèn)題有關(guān)（干燥、皸裂和局部的動(dòng)靜脈短路）。間歇性跛行、靜息痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失是周圍動(dòng)脈病變的主要表現(xiàn)。暗紅、發(fā)紫，皮溫度降低，胼胝；潰瘍；皮膚干燥等是糖尿病足患者足部皮膚的特點(diǎn)。骨關(guān)節(jié)可出現(xiàn)畸形并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。不合適的鞋襪也可能是誘因。該例沒(méi)有局部感染，可能與患者因左側(cè)肢體偏癱而過(guò)度使用右側(cè)肢體、導(dǎo)致右下肢負(fù)重增加有關(guān)。

5.2 糖尿病足的評(píng)定

糖尿病足的評(píng)定主要從神經(jīng)功能、血管功能以及潰瘍嚴(yán)重程度等多方面進(jìn)行評(píng)估

5.3 糖尿病足的篩查與預(yù)防

糖尿病足病治療困難，嚴(yán)重者需要截肢，造成嚴(yán)重的功能障礙，因此對(duì)于糖尿病足的治療重點(diǎn)是預(yù)防、早期篩查和患肢的保護(hù)。對(duì)于無(wú)足病危險(xiǎn)因素者，可進(jìn)行一般的糖尿病足病健康教育。對(duì)于有足病危險(xiǎn)因素的糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育與管理，從細(xì)節(jié)做起，盡可能地降低糖尿病足病發(fā)病危險(xiǎn)。如指導(dǎo)患者及其家屬給每天檢查雙足，特別是足趾間定期洗腳，洗腳水溫要低于37°C ；不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部，避免赤足行走，不穿過(guò)緊的或有毛邊的襪子或鞋等。

5.4 糖尿病足合并潰瘍的處理

糖尿病足一旦形成潰瘍，臨床處理有時(shí)非常困難。基本的處理原則是鑒別潰瘍的性質(zhì)（神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍），是否合并感染，并根據(jù)潰瘍的嚴(yán)重程度分級(jí)處理。神經(jīng)性潰瘍的處理主要是制動(dòng)、減壓，如應(yīng)穿合適鞋襪。對(duì)于缺血性潰瘍，則要重視解決下肢缺血。輕、中度缺血的患者可進(jìn)行內(nèi)科治療。病變嚴(yán)重的患者可接受介人或血管外科成形手術(shù)。對(duì)于合并感染的潰瘍，及時(shí)去除感染和壞死組織。部分患者甚至需要截肢等手術(shù)治療。

實(shí)踐證明，通過(guò)有效的護(hù)理，可提高糖尿病患者對(duì)糖尿病足病相關(guān)疾病知識(shí)的認(rèn)知能力，得到更多社會(huì)支持，達(dá)到預(yù)防糖尿病足的目的，同時(shí)可以降低糖尿病足的發(fā)生率和致殘率，提高其生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-02-07）