郝偉++范惟++鐵木爾

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.05.044

[摘要] 目的 探究患者合并糖尿病行靜脈復(fù)合麻醉時(shí)，順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的情況。方法 該研究對(duì)象為2015年9月—2016年10月期間67例入院行全麻腹部手術(shù)治療者，所有患者麻醉評(píng)分ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，并根據(jù)患者是否患有糖尿病分為正常組、疾病組，所有患者麻醉誘導(dǎo)使用依托咪酯、順式阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼，記錄不同組順式阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)TOF90以及恢復(fù)指數(shù)RI，分析糖尿病對(duì)肌松藥物肌松效應(yīng)的影響。 結(jié)果 疾病組肌松效應(yīng)指標(biāo)藥物起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、臨床作用時(shí)間以及恢復(fù)指數(shù)用時(shí)均長(zhǎng)于正常組，疾病組藥物起效用時(shí)長(zhǎng)、作用時(shí)間長(zhǎng)、肌松恢復(fù)用時(shí)長(zhǎng)（P<0.05）。 結(jié)論 糖尿病患者行靜脈復(fù)合麻醉時(shí)，用藥順式阿曲庫(kù)銨疾病會(huì)造成藥物起效、作用時(shí)間延長(zhǎng)，肌松恢復(fù)抑制情況。

[關(guān)鍵詞] 肌松效應(yīng)；糖尿??；復(fù)合麻醉；順式阿曲庫(kù)銨；靜脈

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）03（a）-0044-03

患者行麻醉手術(shù)治療時(shí)，肌松藥為全身麻醉中重要輔助藥物，其能使患者肌肉松弛，為后續(xù)手術(shù)操作創(chuàng)造良好條件，利于氣管插管、機(jī)械通氣等操作實(shí)施，目前臨床肌松藥主要分為去極化、非去極化[1]。由于非去極化藥物不良反應(yīng)少因而廣泛用于臨床麻醉，羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨為常見(jiàn)的非去極化藥物，這類藥物均通過(guò)作用神經(jīng)肌肉后膜N2受體，從而競(jìng)爭(zhēng)性抑制神經(jīng)遞質(zhì)與受體作用，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向骨骼肌傳遞，進(jìn)而達(dá)到肌肉松弛的目的[2]。但在臨床疾病治療時(shí)，部分患者尤其是老年者會(huì)合并其他疾病，如糖尿病等，這會(huì)對(duì)臨床麻醉造成一定影響。有研究表明糖尿病患者由于糖代謝異常，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，從而造血自身周圍微血管硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維化、骨骼肌受損等，這些病變會(huì)導(dǎo)致機(jī)體周圍神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，臨床在對(duì)糖尿病患者使用肌松藥物時(shí)，肌松效應(yīng)會(huì)發(fā)現(xiàn)改變[3]。為了解糖尿病患者對(duì)麻醉藥物順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響，該次該院觀察2015年9月—2016年10月期間67例入院行全麻腹部手術(shù)治療者，32例糖尿病患者術(shù)后用藥順式阿曲庫(kù)銨，肌松效應(yīng)指標(biāo)與正常者的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究對(duì)象為2015年9月—2016年10月期間67例入院行全麻腹部手術(shù)治療者，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)檢查無(wú)精神疾病、心腦血管意外、凝血功能障礙、肝腎功能不全等，麻醉評(píng)分ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)手術(shù)禁忌征、對(duì)麻醉藥物無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，體質(zhì)指數(shù)在30 kg/m2以下，無(wú)酒精中毒史、吸毒史。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并出血性疾病、有神經(jīng)肌肉功能障礙、出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，近期使用對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)有影響的藥物，臨床資料不全者。并根據(jù)患者是否患有糖尿病分為正常組、疾病組，糖尿病組納入標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖在7.8 mmmol/L以上，隨機(jī)任意時(shí)間血糖水平在1.1 mmol/L以上，符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（WHO/ADA）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程在3年以上，未合并糖尿病腎病、酮癥中毒。其中正常組35例，女19例，男16例，年齡42～70歲，平均年齡（56.2±4.7）歲，體質(zhì)指數(shù)21～28 kg/m2，平均指數(shù)（24.8±1.9）kg/m2；疾病組32例，女17例， 男15例，年齡43～72歲，平均年齡（56.4±5.1）歲，體質(zhì)指數(shù)21～29 kg/m2，平均指數(shù)（24.6±1.7）kg/m2，一般資料患者組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

疾病組患者在手術(shù)前行降糖、飲食控制，在患者空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下后再行手術(shù)，患者麻醉前使用監(jiān)護(hù)儀（型號(hào)PM6000）監(jiān)測(cè)患者脈搏氧飽和度、心電圖、腦電雙頻指數(shù)、無(wú)創(chuàng)血壓、心率等生命體征，術(shù)前建立靜脈通道。同時(shí)使用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，將患者一上肢外展固定，在兩側(cè)腕部尺神經(jīng)處粘貼電極，將傳感器探頭置于拇食指間，確保其間無(wú)阻力。啟動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)儀，并根據(jù)患者體重設(shè)定藥物濃度，藥物維持速度、注藥反饋值 T1以及增藥速度，在給藥前先校準(zhǔn)定標(biāo)，后可按照預(yù)設(shè)值輸注藥物。該次手術(shù)誘導(dǎo)麻醉，所用藥物為順阿曲庫(kù)胺、依托咪酯、舒芬太尼，先給藥依托咪酯0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3 ug/kg，待患者BIS降到60以下后，行肌松監(jiān)測(cè)定標(biāo)，待TOF、T1值穩(wěn)定后，再使用順阿曲庫(kù)胺0.2 mg/kg。待T1值降到最低后進(jìn)行插管，調(diào)整呼吸模式，術(shù)中麻醉維持順阿曲庫(kù)胺由閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行輸注，同時(shí)使用舒芬太尼0.1～0.2 ug/（kg·min）、丙泊酚4～5 mg/（kg·h），保持患者心率、血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的30%。在手術(shù)結(jié)束前50 min左右停止使用肌松藥，手術(shù)完成后不使用任何促進(jìn)肌肉恢復(fù)的藥物，讓肌松自然恢復(fù)，待TOF恢復(fù)到90%以上后拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組用藥順式阿曲庫(kù)銨后肌松效應(yīng)情況，記錄藥物起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、臨床作用時(shí)間以及恢復(fù)指數(shù)，其中起效時(shí)間為藥物注射后到TOFr為0的時(shí)間，恢復(fù)指數(shù)為TOFr恢復(fù)到25%～75%所用時(shí)間，恢復(fù)時(shí)間為藥物注射后到TOFr恢復(fù)到75%所用時(shí)間，作用時(shí)間為藥物注射后到TOFr恢復(fù)到25%的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

用藥后患者肌松效應(yīng)指標(biāo)情況疾病組肌松效應(yīng)指標(biāo)藥物起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、臨床作用時(shí)間以及恢復(fù)指數(shù)用時(shí)均長(zhǎng)于正常組，疾病組藥物起效用時(shí)長(zhǎng)、作用時(shí)間長(zhǎng)、肌松恢復(fù)用時(shí)長(zhǎng)（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

順式阿曲庫(kù)銨是臨床常用肌松藥，其在人體作用穩(wěn)定、不經(jīng)肝腎代謝，主要通過(guò)Hoffman降解，重復(fù)給藥無(wú)明顯蓄積情況，同時(shí)能減少機(jī)體組胺釋放，保持患者心血管穩(wěn)定，但有學(xué)者提出糖尿病患者由于長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病變[5]。而糖尿病神經(jīng)性病變會(huì)對(duì)患者骨骼肌、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、神經(jīng)末梢損傷，進(jìn)而對(duì)藥效產(chǎn)生影響，一般糖尿病者使用肌松藥會(huì)有可能出現(xiàn)肌松殘余，起效時(shí)間、作用時(shí)間延長(zhǎng)的現(xiàn)象[6]。但目前臨床關(guān)于糖尿病在靜脈麻醉下對(duì)順式阿曲庫(kù)肌松效應(yīng)是否有影響相關(guān)報(bào)道并不多，因此該次該院對(duì)糖尿病是否會(huì)造成肌松起效時(shí)間、作用時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)行觀察，為避免其他因素對(duì)肌松效應(yīng)造成影響，該次麻醉使用靜脈注射藥物，能避免吸入麻醉增強(qiáng)非去極化藥物的肌肉阻滯效應(yīng)，延長(zhǎng)作用時(shí)間。

該研究結(jié)果表示，糖尿病患者較正常者肌松效應(yīng)指標(biāo)藥物起效時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、臨床作用時(shí)間以及恢復(fù)指數(shù)高（P<0.05），結(jié)果表明糖尿病對(duì)順式阿曲庫(kù)肌松效應(yīng)有影響，能延長(zhǎng)藥物起效、作用時(shí)間，并對(duì)肌松恢復(fù)有抑制效果。順式阿曲庫(kù)這類肌松藥起效主要為機(jī)體神經(jīng)肌肉接頭處濃度上升到有效值，而肌肉接頭處濃度達(dá)到有效值所用時(shí)間便是該藥起效時(shí)間[7]。但肌松藥物從血液到達(dá)肌肉接頭處，會(huì)受心排血量、肌肉血供、肌肉與心臟距離等因素影響，而糖尿病患者由于飲食控制、代謝異常，造成神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管（微血管）基底膜增厚、毛細(xì)血管管徑變細(xì)進(jìn)而閉塞，使神經(jīng)肌肉接頭處血供減少，導(dǎo)致肌松藥物達(dá)到作用濃度時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)糖尿病患者由于微血管損傷，導(dǎo)致神經(jīng)纖維出現(xiàn)變性、壞死，從而損傷了患者神經(jīng)末梢，造成肌肉接頭處受體數(shù)目減少，傳導(dǎo)速度降低、藥物與受體結(jié)合時(shí)間延長(zhǎng)，藥物消除速度減慢，導(dǎo)致藥物會(huì)有殘余[8]。

糖尿病患者多數(shù)伴有神經(jīng)損傷，由于代謝異常機(jī)體旁路果糖、山梨醇生成較多，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升、組織對(duì)肌醇攝取減少，從而造成神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)變性、腫脹，生理功能降低，致使神經(jīng)髓鞘、微管蛋白糖基化。由于蛋白糖基化造成髓鞘完整性被破壞，從而影響傳導(dǎo)速度，同時(shí)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病患者由于飲食控制，導(dǎo)致體內(nèi)維生素B6減少，引發(fā)半胱氨酸代謝異常、過(guò)氧化氫生成，從而產(chǎn)生細(xì)胞毒性，使神經(jīng)血管平滑肌因子增加，導(dǎo)致血管硬化、微血管收縮、阻力增加，導(dǎo)致藥物達(dá)到作用部位時(shí)間延長(zhǎng)[9]。

綜上所述，糖尿病患者行靜脈復(fù)合麻醉時(shí)，用藥順式阿曲庫(kù)銨疾病會(huì)造成藥物起效、作用時(shí)間延長(zhǎng)，肌松恢復(fù)抑制情況。

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（收稿日期：2016-12-01）