蘭蘊(yùn)平，吳婭秋，黎嘉嘉，劉蓉安，羅小秀，黃曉波

早期呼吸訓(xùn)練器治療對(duì)冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥患者肺部并發(fā)癥的影響①

蘭蘊(yùn)平，吳婭秋，黎嘉嘉，劉蓉安，羅小秀，黃曉波

目的觀察冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥患者早期呼吸訓(xùn)練器治療的療效。方法2013年2月至2016年9月，冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥患者53例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=25)和觀察組(n=28)。兩組均進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉。結(jié)果拔管后3 d，觀察組1秒用力呼氣容積(FEV1)(實(shí)測(cè)值)和FEV1/用力肺活量(FVC)明顯高于對(duì)照組(t＞3.590,P＜0.01)，氧分壓(PaO2)水平顯著高于對(duì)照組(t=5.824,P＜0.001)；兩組FEV1(實(shí)測(cè)值)、FEV1(實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值)和FEV1/FVC均較術(shù)前降低(F＞1.044,P＜0.05)。觀察組總住院時(shí)間短于對(duì)照組(t=-2.138,P=0.037)。兩組術(shù)后1 d PaO2水平均較術(shù)前及拔管后3 d高(P＜0.001)。兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論早期呼吸訓(xùn)練器肺康復(fù)治療有助于改善冠脈搭橋術(shù)后患者肺功能，進(jìn)而改善氧合狀態(tài)，縮短住院時(shí)間。

冠脈搭橋手術(shù)；低氧血癥；呼吸訓(xùn)練器；肺康復(fù)

[本文著錄格式]蘭蘊(yùn)平，吳婭秋，黎嘉嘉，等.早期呼吸訓(xùn)練器治療對(duì)冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥患者肺部并發(fā)癥的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(6):709-713.

CITED AS:Lan YP,Wu YQ,Li JJ,et al.Effect of early respiratory exerciser training on respiratory function of patients with hypoxemia after coronary artery bypass grafting[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(6):709-713.

由于生活習(xí)慣改變及人口老年化，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。隨著手術(shù)操作技術(shù)及綜合救治水平的不斷提高，冠脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)已廣泛開(kāi)展，而術(shù)后低氧血癥的發(fā)病率亦逐漸增加。據(jù)調(diào)查，CABG后低氧血癥發(fā)病率約為23%～27%[1]。CABG后監(jiān)護(hù)治療的要點(diǎn)之一是提高氧供，降低氧耗。低氧血癥延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，增加肺部感染機(jī)會(huì)，后者又可加重低氧血癥而形成惡性循環(huán)。同時(shí)，患者長(zhǎng)期心肌缺血使其心功能受損，低氧血癥又可加重心功能不全，兩者相互制約，互為因果。低氧血癥使組織缺氧，導(dǎo)致心率增快而增加心肌耗氧量，且血壓升高，心肌內(nèi)乳酸堆積抑制心肌收縮，誘發(fā)心律失常。術(shù)后低氧血癥延長(zhǎng)患者重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者預(yù)后。預(yù)防和避免CABG后低氧血癥至關(guān)重要。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心臟康復(fù)與肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation,PR)越來(lái)越引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，已成為防治冠心病、心功能衰竭與慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)非藥物治療的主要療法，在減少患者疾病反復(fù)發(fā)作、降低患者再住院率和病死率、提高患者生活質(zhì)量等方面有顯著作用[2-4]。研究表明肺康復(fù)可顯著改善COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力，更有遠(yuǎn)期受益的優(yōu)勢(shì)，且兩個(gè)以上的肺康復(fù)療程優(yōu)于單次療程[5]。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，肺康復(fù)使COPD患者終生受益[6]。體力活動(dòng)有助于清除呼吸道的分泌物，增加肺活量，減少肺不張的發(fā)生，改善肺功能[7]。但針對(duì)CABG后低氧血癥患者進(jìn)行肺康復(fù)治療，目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究觀察肺康復(fù)后患者氧合情況及短期預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年2月至2016年9月于本院心臟外科行CABG后低氧血癥患者53例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：CABG后，在機(jī)械通氣(FiO2＞45%)或面罩吸氧(氧流量＞6 L/min)情況下，氧分壓(PaO2)低于[102-(0.33×年齡)]mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者，確診為低氧血癥[8]。所有患者均排除貧血、疼痛、麻醉等因素對(duì)PaO2的影響。

排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)心臟瓣膜病、嚴(yán)重肺功能障礙、嚴(yán)重心功能障礙[射血分?jǐn)?shù)(ejection fractions,EF)＜40%]、近期心肌梗死(＜3個(gè)月)、并發(fā)嚴(yán)重感染以及嚴(yán)重肝腎功能不全。

采用SPSS 19.0軟件中隨機(jī)數(shù)字生成器的方法，將患者分為兩組：①對(duì)照組(n=25)中，男性22例，女性3例；平均(64.6±6.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.1±1.2)kg/ m2；②觀察組(n=28)中，男性24例，女性4例；平均(64.2±5.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.7±1.4)kg/m2。

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、并發(fā)疾病、吸煙及心功能比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

本研究符合我院倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均由授權(quán)親屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)深呼吸鍛煉，有效咳嗽、排痰訓(xùn)練，每天4次(09:00、13:00、17:00、21:00)，每次20 min，連續(xù)3 d。對(duì)照組術(shù)后拔管即刻常規(guī)深呼吸鍛煉，有效咳嗽、排痰訓(xùn)練，每天4次(時(shí)間點(diǎn)同上)，每次20 min，連續(xù)3 d；觀察組在術(shù)后拔管即刻常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用呼吸功能訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能鍛煉，每天4次(時(shí)間點(diǎn)同上)，每次20 min，連續(xù)3 d。

1.2.1 呼吸訓(xùn)練器使用方法

將螺紋連接管與外殼的接口、咬嘴連接，垂直擺放。吸氣訓(xùn)練：將帶有“吸”字的底座放置在下方，含住咬嘴吸氣，以深長(zhǎng)均勻的吸氣流速使浮子保持升起狀態(tài)，并盡量長(zhǎng)時(shí)間地保持。呼氣訓(xùn)練：將帶有“吹”字的底座放置在下方，做呼氣訓(xùn)練，以深長(zhǎng)均勻的呼氣流速使浮子保持升起狀態(tài)，并盡量長(zhǎng)時(shí)間地保持。

1.2.2 麻醉方法、術(shù)后機(jī)械通氣及鎮(zhèn)痛

兩組患者均采用靜吸復(fù)合全麻。術(shù)后采用Drager Evita?XL成人呼吸機(jī)(德國(guó)德?tīng)柛襻t(yī)療器械有限公司)，容量控制，Vt 6～8 ml/kg，F(xiàn)iO240%，F(xiàn)re 15～20次/min，PEEP 8～10 cmH2O，控制Pplat≤28 cmH2O。根據(jù)2013年美國(guó)IPAD指南[9]對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)分，達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的，控制重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical Care Pain Observation Tool,CPOT)≤2分或行為疼痛量表(Behavioral Pain Scale,BPS)≤4分；鎮(zhèn)靜患者躁動(dòng)評(píng)分(SedationAgitation Scale,SAS)3～4分。

1.2.3 試驗(yàn)器材

本研究采用健澤呼吸功能訓(xùn)練器(山東健澤醫(yī)療器械有限公司，專(zhuān)利號(hào)：ZL 2010 2 0639070.9、ZL 2010 3 0651345.6)進(jìn)行呼吸功能鍛煉；CMS-SP10肺功能儀(康泰)測(cè)定肺功能。

1.2.4 數(shù)據(jù)記錄

分別于術(shù)前1 d、拔管后3 d測(cè)量1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1(實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)，記錄PaO2、PaCO2、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(xˉ±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)(肺功能)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)數(shù)據(jù)(PaO2、PaCO2)多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料，如性別、術(shù)前并發(fā)心梗、吸煙、心功能、術(shù)前并發(fā)癥，采用χ2檢驗(yàn)(行×列交叉表)。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)

組間比較，兩組術(shù)前指標(biāo)即FEV1(實(shí)測(cè)值)、FEV1(實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值)和FEV1/FVC均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；而拔管后3 d，觀察組FEV1(實(shí)測(cè)值)和FEV1/ FVC均明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，兩組FEV1(實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值)無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。組內(nèi)比較，拔管后3 d兩組各指標(biāo)均降低(P＜0.05)。見(jiàn)表2～表4。

2.2 臨床數(shù)據(jù)

兩組機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。觀察組總住院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05)。拔管后3 d，觀察組PaO2顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)；術(shù)后1 d，兩組PaO2均顯著高于其他時(shí)間點(diǎn)(P＜0.001)。兩組PaCO2各時(shí)間點(diǎn)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表5。兩組患者呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置無(wú)顯著性差異(P=0.641)。

表1 一般資料比較

表2 兩組FEV1(實(shí)測(cè)值)比較(L)

表3 兩組FEV1(實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值)比較(%)

表4 兩組FEV1/FVC比較(%)

表5 兩組臨床數(shù)據(jù)比較

3 討論

冠心病根治性治療措施為CABG，其原理是通過(guò)血運(yùn)重建改善心肌缺血缺氧，緩解癥狀，預(yù)防心肌梗死，顯著提高冠心病患者的生活質(zhì)量及存活率。目前研究認(rèn)為，CABG后低氧血癥發(fā)生與多種因素相關(guān)，諸如COPD病史、術(shù)前急性心肌梗死史、術(shù)前糖尿病病史、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、高齡、心功能不全、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中輸血量等[10-13]。而心肺轉(zhuǎn)流術(shù)(cardiopulmonary bypass,CPB)后低氧血癥主要與肺內(nèi)分流、肺不張相關(guān)[14-15]。有學(xué)者認(rèn)為，并發(fā)COPD的缺血性心臟病患者，預(yù)后更差，術(shù)后不良事件發(fā)生率顯著增高，再發(fā)心肌梗死后再入院、心力衰竭及COPD急性加重發(fā)生率增加[16]。故改善CABG后氧合狀況，可以改善病死率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用[17-18]。

CABG后肺部并發(fā)癥高發(fā)，如低氧血癥、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等。導(dǎo)致上述并發(fā)癥的原因主要有以下三個(gè)方面：胸腔有效容積降低、氣體交換受限以及氣道分泌物堵塞。且冠心病患者多為肥胖體型，腹部脂肪堆積，膈肌相對(duì)性上移，胸廓的順應(yīng)性明顯降低，進(jìn)而影響肺通氣。

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)指出，肺康復(fù)應(yīng)結(jié)合患者的個(gè)體化治療方案，肺康復(fù)的目標(biāo)是減輕癥狀，贏得最佳功能狀態(tài)，減少醫(yī)療支出[19]。肺康復(fù)在慢性肺疾病治療中的療效已被證實(shí)[20]。肺康復(fù)治療不僅能改善肺通氣和肺換氣，還可以優(yōu)化肺外疾病所致的呼吸功能受損患者肺功能[21]。有文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸肌訓(xùn)練可加速CABG后患者呼吸肌力量，更快地恢復(fù)、改善肺活量，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量和減輕患者的焦慮情緒[22]。規(guī)律的康復(fù)治療可以改善缺血性心臟病患者心肌灌注，延遲疾病的進(jìn)展[16]。

傳統(tǒng)的肺康復(fù)主要包括健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、心理和行為干預(yù)、氧療及無(wú)創(chuàng)通氣及其效果評(píng)價(jià)[23]。但大型肺康復(fù)器材因昂貴而稀有，治療費(fèi)用高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，并非所有患者都能受益，不利于在臨床上廣泛應(yīng)用[24]。本研究采用的呼吸訓(xùn)練器針對(duì)性改善CABG手術(shù)后患者肺功能受累情況。其優(yōu)點(diǎn)在于便攜式、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、操作簡(jiǎn)單以及結(jié)果量化直觀，自主性增強(qiáng)。其工作原理主要是訓(xùn)練患者緩慢地吸入和呼出空氣，降低呼吸頻率，提高氣管內(nèi)壓，防止小氣道過(guò)早塌陷，有效地排除肺殘留氣體，改善通氣/血流比例失調(diào)，提高潮氣量和增加有效通氣量，減少功能殘氣量對(duì)吸入的新鮮空氣的稀釋?zhuān)恍乩浞謹(jǐn)U張，胸膜腔負(fù)壓加大，有利于肺膨脹和改善肺萎縮，改善肺不張[25]。

本研究結(jié)果顯示，拔管后3 d觀察組FEV1(實(shí)測(cè)值)和FEV1/FVC明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示觀察組大氣道功能水平和功能肺容量水平明顯改善。組內(nèi)自身前后比較，F(xiàn)EV1(實(shí)測(cè)值)、FEV1(實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值)和FEV1/ FVC在拔管后3 d均較術(shù)前降低，提示手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致患者肺功能降低。

觀察組患者總住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，其原因可能為肺康復(fù)治療可明顯改善肺功能，減少由于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥而增加的住院時(shí)間。觀察組拔管后3 d PaO2顯著高于對(duì)照組，考慮肺康復(fù)治療改善肺功能，從而改善氧合所致。而兩組患者術(shù)后1 d PaO2水平均較術(shù)前及拔管后3 d高，其原因可能為術(shù)后1 d多數(shù)患者試停機(jī)失敗，仍需繼續(xù)行機(jī)械通氣治療，即機(jī)械通氣支持下，患者氧合更好。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)早期的肺康復(fù)治療通過(guò)深吸氣、深呼氣改善了CABG后患者淺呼吸模式，有助于加速胸腔容積的恢復(fù)過(guò)程，增加氣體交換，進(jìn)而改善氧合狀態(tài)，縮短住院時(shí)間，從而改善患者的生活質(zhì)量。值得指出的是，本研究?jī)H測(cè)試了術(shù)后短期內(nèi)肺功能改善情況，對(duì)于遠(yuǎn)期肺功能水平及臨床預(yù)后有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Effect of Early Respiratory Exerciser Training on Respiratory Function of Patients with Hypoxemia after CoronaryArtery Bypass Grafting

LAN Yun-ping,WU Ya-qiu,LI Jia-jia,LIU Rong-an,LUO Xiao-xiu,HUANG Xiao-bo
Department of SICU,Critical Care Medicine Center,Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu,Sichuan 610072,China

HUANG Xiao-bo.E-mail:25412045@qq.com

Objective To observe the efficacy of early pulmonary rehabilitation training on respiratory function of patients with hypoxemia after coronary artery bypass grafting.Methods From February,2013 to September,2016,53 patients with hypoxemia after coronary artery bypass grafting were randomly divided into control group(n=25)and observation group(n=28).Both of them

routine therapy, while the observation group received pulmonary rehabilitation training in addition.Results Three days after extubation,the forced expiratory volume in one second(FEV1)(measured)and FEV1/forced vital capacity(FVC)were higher in the observation group than in the control group(t＞3.590,P＜0.01),while the level of PaO2was higher(t=5.824,P＜0.001);the FEV1(measured),FEV1(measured/predicted)and FEV1/FVC decreased in both groups(F＞1.044,P＜0.05).The hospital stay was shorter(t=-2.138,P=0.037).The level of PaO2was the highest one day after extubation among three time points in both groups(P＜0.001).No significantly difference was observed in mechanical ventilation time and ICU stay between two groups(P＞0.05).Conclusion Early respiratory exerciser training could improve the respiratory function of patients with hypoxemia after coronary artery bypass grafting,shorten hospital stay.

coronary artery bypass graft;hypoxemia;respiratory exerciser;pulmonary rehabilitation

R654.2

A

1006-9771(2017)06-0709-05

2017-01-04

2017-03-07)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.06.019

四川省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)科研課題計(jì)劃項(xiàng)目(No.S16072)。

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)中心外科重癥監(jiān)護(hù)病房，四川成都市610072。作者簡(jiǎn)介：蘭蘊(yùn)平(1983-)，女，漢族，四川資陽(yáng)市人，碩士研究生，主要研究方向：急危重癥患者器官功能支持。通訊作者：黃曉波。E-mail:25412045@qq.com。