左明良,尹立雪*,李春梅,鄧 燕,羅 玲,譚 今
(1.四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科,2.心臟外科,四川 成都 610072)
三維超聲評估感染性心內膜炎栓塞事件及住院死亡的危險特征
左明良1,尹立雪1*,李春梅1,鄧 燕1,羅 玲1,譚 今2
(1.四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科,2.心臟外科,四川 成都 610072)
目的 采用三維經食管超聲心動圖評估感染性心內膜炎栓塞及住院死亡的超聲特征。方法 回顧性收集124例自體瓣膜感染性心內膜炎患者,分析其經胸二維超聲、多平面和三維經食管超聲特征。將手術前或后1個月內栓塞和死亡作為主要終點事件。將大贅生物、膿腫或瘺、腱索斷裂、中重度瓣膜反流和瓣膜穿孔或嚴重瓣膜破壞各計1分,進行簡單積分,對心臟受損累計簡單積分、贅生物大小、瓣膜受損嚴重并失去正常形態(tài)結構采用Hosmer和ROC曲線下面積評估栓塞和不良事件。結果 124例患者中,27例(27/124,21.77%)患者發(fā)生栓塞。與二維經胸超聲心動圖比較,多平面和三維經食管超聲心動圖可識別贅生物的確切位置及其長度,而二維經胸超聲心動圖漏診左心房和乳頭肌贅生物。栓塞及不良事件患者血紅蛋白顯著低于非栓塞及不良事件患者(P<0.05)。栓塞及不良事件患者多部位贅生物形成、贅生物活動度和瓣膜嚴重受損并失去正常形態(tài)構成比均高于非栓塞及不良事件患者(P均<0.05)。感染性心內膜炎心臟受損累計簡單積分、贅生物大小、瓣膜嚴重受損并失去正常形態(tài)結構曲線下面積分別為0.65(P=0.06)、0.60(P=0.19)、0.70(P=0.03)。結論 多平面及三維經食管超聲對感染性心內膜炎,尤其位于不常見位置的贅生物診斷起重要作用。瓣膜嚴重受損并失去正常形態(tài)者與栓塞及不良事件有關。
心內膜炎;超聲心動描記術;栓塞
超聲不僅在感染性心內膜炎的診斷中有重要作用,而且是Duck診斷標準和治療指南的重要組成部分,是預后風險的分層因素。研究[1]證實二維超聲顯示左心系統(tǒng)贅生物長度≥10 mm是栓塞事件及住院死亡增加的危險因素。一項隨機研究[2]證實,贅生物長度≥10 mm及活動度明顯增加,是新發(fā)栓塞事件的預測因子,并且贅生物長度>15 mm是1年死亡率的預測因子,但尚未包括感染性心內膜炎心臟的其他病變,如瓣周膿腫、瘺形成等。瓣膜穿孔是1年死亡發(fā)生的獨立預測因子[3-5]。既往認為[6]二尖瓣穿孔發(fā)生率低,但經食管三維超聲發(fā)現經胸超聲心動圖漏診約 1/3的二尖瓣穿孔,經胸超聲心動圖診斷瓣膜穿孔敏感性遠低于多平面經食管超聲心動圖。栓塞事件是感染性心內膜炎嚴重并發(fā)癥并引起死亡的重要原因。本研究旨在采用多平面及三維經食管超聲分析感染性心內膜炎栓塞事件及住院死亡事件的超聲特征。
1.1一般資料 回顧性分析2012年1月—2016年6月符合Duck標準的自體瓣膜感染性心內膜炎患者124例,其中男90例,女34例,年齡17~73歲,平均(47.1±16.1)歲;平均血紅蛋白濃度(96.15±21.62)g/L。金黃色葡萄球菌感染15例,血培養(yǎng)陽性率58.87%(73/124),腎功能異常占34.67%(43/124),肝功能異常占55.64%(69/124),C反應蛋白增高占87.90%(109/124),降鈣素原增高占69.35%(86/124),血清白蛋白降低占74.19%(92/124),腦鈉肽增高占38.71%(48/124)。
1.2儀器與方法 采用Philips IE Elite及CX50超聲心動圖診斷儀,5S-1及X7-2t探頭。對患者常規(guī)行經胸二維超聲后,根據歐洲心臟病學會標準,多平面及三維經食管超聲顯示所有感興趣的心內膜或瓣膜結構(懷疑贅生物、膿腫/穿孔等),觀察左心室功能,心臟大小,瓣膜狀態(tài),贅生物特征,心腔內并發(fā)癥如膿腫或瘺、腱索斷裂、瓣膜穿孔及心腔嚴重毀損并失去正常形態(tài)。
贅生物定義為附著于瓣葉或心腔表面某處且與附著處剩余部分呈離散強回聲團塊,包括附著于瓣葉、心腔內其他心內膜表面并經病理證實;贅生物最大徑為其長度?;顒佣仍龃笫琴樕镌谛膭又芷诨顒佑?個心腔。心腔內膿腫指心肌內或瓣環(huán)區(qū)回聲不一致的增厚區(qū)。瓣膜穿孔指遠離瓣膜聯(lián)合處瓣膜連續(xù)性中斷,彩色多普勒見偏心性高速射流穿過瓣葉。
1.3終點事件 手術前或后1個月內,突然發(fā)生腦梗死或外周動脈栓塞或死亡。外周或肺動脈栓塞經血管超聲、血管造影或CTA證實,腦梗死通過神經科醫(yī)師臨床診斷和CT或MRI證實。根據終點事件將患者分為栓塞及不良事件組和非栓塞及不良事件組?;颊叱霈F充血性心力衰竭、瓣周膿腫、難治性病原體所致感染、栓塞、贅生物較大(長度≥10 mm)則進行感染性心內膜炎外科手術;比較超聲結果與術中所見。
1.4重復性檢驗 由2名有經驗的醫(yī)師分析圖像,并隨機抽取20名患者圖像,進行觀察者間重復性檢驗。
2名觀察者間測量贅生物長度ICC值為0.91,膿腫或瘺、腱索斷裂、瓣膜反流程度和瓣膜穿孔Kappa值均大于0.82。
121例患者均接受外科手術。心臟外科手術時間及ICU住院天數分別為(3.1±4.8) h、(4.5±1.0)天。
27例(27/124,21.77%)患者發(fā)生栓塞,其中腦梗死15例,外周動脈栓塞所致肢體缺血10例,腎梗死1例,脾梗死2例,急性心肌梗死3例,3例腦梗死患者同時合并外周動脈栓塞,1例外周動脈栓塞合并脾梗死;2例術中可見多部位贅生物及栓塞,患者死于多器官功能衰竭。
與非栓塞及不良事件組比較,栓塞及不良事件組血紅蛋白降低(P<0.05)。而肝腎功能異常比例、C反應蛋白、降鈣素原、白蛋白、腦鈉肽、手術及ICU時間,2組間差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),見表1。
超聲顯示贅生物位于二尖瓣60例(圖1),位于主動脈瓣26例,位于左心房和乳頭肌共38例。經胸二維超聲漏診左心房贅生物5例(圖2),乳頭肌贅生物4例,而多平面及三維經食管超聲與術中比較僅漏診1例。此外,多平面及三維經食管超聲與術中發(fā)現膿腫或瘺、腱索斷裂、瓣膜穿孔及嚴重毀損并失去正常形態(tài)一致。所有患者均有贅生物,長度≥10 mm者77例,瓣膜活動度明顯者71例,瓣周膿腫或瘺形成24例,腱索斷裂81例,瓣膜明顯反流99例,瓣膜穿孔25例,瓣膜毀損并失去正常結構33例。栓塞及不良事件組多部位贅生物形成、贅生物活動度和瓣膜嚴重受損并失去正常形態(tài)構成比均高于非栓塞及不良事件組(P均<0.05,表2),而贅生物長度≥10 mm、瓣周膿腫或瘺的形成、腱索斷裂及瓣膜穿孔、瓣膜明顯反流2組差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。
感染性心內膜炎心臟受損累計簡單積分、贅生物長度曲線下面積分別為0.65[95%CI(0.51,0.79),P=0.06],0.60[95%CI(0.52,0.64),P=0.19],瓣膜嚴重受損并失去正常形態(tài)結構曲線下面積為0.70[95%CI(0.65,0.78),P=0.03;圖3]。
表1 感染性心內膜炎栓塞及不良事件組與非栓塞及不良事件組臨床特征
表2 感染性心內膜炎栓塞風險的超聲特征
圖1 三維經食道超聲圖像正面觀 舒張期(A)、收縮期(B)可見二尖瓣后瓣環(huán)贅生物(*) (AMV:二尖瓣前葉) 圖2 經食道超聲雙平面圖像 左心房后壁近二尖瓣后葉瓣環(huán)處贅生物(箭)
圖3 瓣膜受損嚴重并失去正常形態(tài)的ROC曲線
本研究發(fā)現感染性心內膜炎患者均有不同程度貧血;多平面及三維經食管超聲表現可與術中所見相媲美,包括贅生物位置、瓣膜毀損及其穿孔、膿腫大小等;心臟受損累計簡單積分、贅生物大小與栓塞及住院死亡事件的發(fā)生無顯著相關;瓣膜嚴重毀損失去正常形態(tài)與栓塞及住院死亡事件有關。
徹底清除贅生物、膿腔等感染灶,是影響手術能否成功以及近遠期效果的關鍵。研究[7]顯示多平面及三維經食管超聲較經胸超聲顯示瓣膜和瓣周病變結構和功能更佳。本研究亦發(fā)現,多平面及三維經食管超聲可直接測量贅生物大小,并顯示其形態(tài),尤其多平面任意切面可發(fā)現未被經胸二維超聲發(fā)現的除瓣膜外低壓腔贅生物。經胸超聲心動圖可能受圖像分辨率限制,對顯示感染性心內膜炎贅生物的敏感度約60%~75%[8-9],且會低估大贅生物的大小和復雜性,且不能檢出小贅生物;有研究[10-11]發(fā)現經胸超聲心動圖可漏診二尖瓣細小腱索斷裂合并贅生物時的贅生物,還可誤診乳頭肌斷裂。
超聲心動圖不僅為診斷感染性心內膜炎的主要標準,且可判斷預后。栓塞事件主要危險因素為贅生物大小及其活動度增加,明顯活動且贅生物很大時,栓塞事件尤為頻繁。依據超聲測量結果,贅生物可分為小(長度<5 mm)、中(長度5~9 mm)及大(長度≥10 mm),贅生物≥10 mm可預測栓塞事件,且是死亡率增加的因素[1-2]。研究[12-13]發(fā)現,贅生物≥10 mm較<10 mm的患者栓塞事件發(fā)生率高,但主動脈瓣或人工瓣膜的贅生物大小與栓塞事件則無顯著相關。本研究尚未發(fā)現贅生物長度可預測栓塞事件,可能與本研究贅生物部位不同有關。本研究中2例患者均為多部位受累,后期死于多器官功能衰竭,提示多部位較單一部位受累死亡率高,與既往研究[14]報道一致,但還需大樣本研究證實。
對術前瓣膜受損嚴重程度的評估,是外科手術修復或瓣膜置換的重要依據,感染性心內膜炎二尖瓣修復是首選手術方式[15-16]。本研究發(fā)現,盡管心臟受損累計簡單積分與栓塞及住院死亡事件的發(fā)生無顯著關系,但瓣膜嚴重毀損并失去正常結構與栓塞及住院死亡事件相關,可能與感染的致病菌不同有關。一項納入384例感染性心內膜炎患者的研究[17]發(fā)現,栓塞更常見于由金黃色葡萄球菌或牛鏈球菌感染的患者,且為發(fā)生栓塞事件的預測因子[18];但還有待進一步研究證實。
總之,多平面及三維經食管超聲心動圖不僅可精確提供與術中相媲美的自體瓣膜感染性心內膜炎的重要信息,尤其對不常見部位贅生物的識別,可成為預后判斷的重要指標,瓣膜嚴重毀損并失去正常結構者,其栓塞事件發(fā)生率高。
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3D echocardiographic characteristic of embolism and in-hospital mortality in patients with infective endocarditis
ZUOMingliang1,YINLixue1*,LIChunmei1,DENGYan1,LUOLing1,TANJin2
(1.DepartmentofCardiovascularUltrasound&NoninvasiveCardiology,2.DepartmentofCardiacSurgery,SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople'sHospital,Chengdu610072,China)
Objective To assess the echocardiographic characteristics of embolism and in-hospital mortality in patients with infective endocarditis using three-dimensional transesophageal echocardiography (3D TEE). Methods Retrospective review of 124 patients with native valve infective endocarditis was performed to examine its characteristics by two-dimensional transthoracic echocardiography (2D TTE), multi-plane and 3D TEE. The primary endpoint was embolism and mortality that occurred within one month before or after operation. The combined simple score was calculated by assigning 1 point each for the presence of large vegetation, abscess or fistula, rupture of valvular chord, moderated or severe valvular regurgitation and perforation or serious valvular destruction.Hosmerand area under the curve was calculated to predict embolism and adverse events with the combined simple score, length of vegetation, serious valvular destruction with abnormal morphology. Results In 124 patients, embolic events occured in 27 cases (27/124, 21.77%). Multi-plane and 3D TEE can identify the exact location and length of vegetation compared with 2D TTE, which miss-diagnosed vegetation in left atrium and papillary muscle. The clinical presentation of embolism patients was remarkable for lower hemoglobin level (P<0.05). The ratio of multi-located vegetation, mortality and serious valvular destruction with abnormal morphology were higher in embolism and adverse events patients than those in non-embolism and adverse events patients (allP<0.05). The area under the curve of combined simple score, lengh of vegetation for embolisms and adverse events and serious valve destruction with abnormal morphology for embolism and adverse events were 0.65 (P=0.06), 0.60 (P=0.19)) and 0.70 (P=0.03). Conclusion Multi-plan and 3D TEE plays a key role in the diagnosis of patients with infecitive endocarditis, especially vegetations in occasional location. Serious valve destruction with abnormal morphology is associated with embolism and adverse events.
Endocarditis; Echocardiography; Embolisms
左明良(1972—),女,重慶人,碩士,副主任醫(yī)師。研究方向:超聲心動圖。E-mail: zuoml@hotmail.com
尹立雪,四川省醫(yī)學科學院 四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科,610072。E-mail: yinlixue@yahoo.com
2016-09-26
2017-04-12
R542.41; R540.45
A
1003-3289(2017)06-0884-05
10.13929/j.1003-3289.201609120