鄭凌琳，田 揚，趙 衛(wèi)，楊亞英

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，云南 昆明 650032)

雙能CT診斷頸部中央?yún)^(qū)甲狀腺乳頭狀癌小淋巴結轉移

鄭凌琳，田 揚，趙 衛(wèi)，楊亞英*

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，云南 昆明 650032)

目的 探討雙能量CT對甲狀腺乳頭狀癌在頸部中央?yún)^(qū)小淋巴結轉移的診斷價值。方法 回顧性分析經(jīng)病理證實為甲狀腺乳頭狀癌且術前接受雙能量CT增強掃描的43例患者資料。比較甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結組及非甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結組淋巴結的短徑、動脈期及靜脈期碘濃度、標準化碘濃度(NIC)、能譜曲線斜率。繪制ROC曲線，分析應用碘濃度及NIC對甲狀腺癌轉移淋巴結的診斷效能。結果 43例患者共119枚淋巴結，其中轉移淋巴結55枚、非轉移淋巴結64枚。2組淋巴結短徑差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.20，P=0.03)。動脈期轉移淋巴結組及非轉移淋巴結組碘濃度分別為(2.93±1.62)mg/ml及(2.17±1.09)mg/ml，NIC分別為0.33±0.21及0.19±0.12，曲線斜率分別為0.79±0.43及0.63±0.37。靜脈期甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結組及非甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結組碘濃度分別為(2.68±1.54)mg/ml及(2.17±1.01)mg/ml，NIC分別為0.51±0.18及0.43±0.15，曲線斜率分別為0.54±0.42及0.62±0.39。2組間動脈期及靜脈期碘濃度、NIC、動脈期曲線斜率差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。ROC曲線分析顯示，動脈期碘濃度、NIC診斷甲狀腺癌轉移淋巴結的曲線下面積(AUC)分別為0.62、0.73，靜脈期碘濃度、NIC分別為0.61、0.63。結論 雙能CT動脈期及靜脈期碘濃度、NIC及動脈期曲線斜率在不同性質的中央?yún)^(qū)小淋巴結間存在差異，雙能量CT有助于鑒別中央?yún)^(qū)轉移及非轉移小淋巴結。

體層攝影術，X線計算機；碘濃度；甲狀腺腫瘤；淋巴結

甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，約占惡性腫瘤的1%～2%，多發(fā)于青壯年，女性發(fā)病率高于男性[1]。其主要組織學類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌，臨床以乳頭狀癌最常見。乳頭狀癌的預后較好，但仍有一定侵襲性，頸淋巴結轉移是乳頭狀癌最主要的轉移方式[2]。頸部中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))是甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的最常見區(qū)域[3]，且淋巴結常較小。通過常規(guī)CT多平面、多角度成像可觀察淋巴結，但難以確定是否是轉移淋巴結。本研究回顧性分析43例甲狀腺乳頭狀癌患者的資料，探討雙能量CT對頸部Ⅵ區(qū)甲狀腺乳頭狀癌小淋巴結轉移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年9月—2015年9月經(jīng)甲狀腺癌頸部淋巴結清掃術后病理檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌的43例患者的資料，其中男11例，女32例，年齡15～79歲，平均(43.4±14.3)歲。所有患者術前均接受雙源CT雙能量增強掃描，Ⅵ區(qū)淋巴結短徑均≤10 mm，排除Ⅵ區(qū)存在短徑>10 mm淋巴結的患者。

1.2儀器與方法 采用Siemens Definition雙源CT掃描儀，先行頸部常規(guī)平掃，掃描范圍自顱底至主動脈弓水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚1 mm，層間距0.7 mm，準直128×0.6 mm，球管旋轉時間0.33 s，螺距0.85，開啟CARE kV 及CARE Dose 4D模式。平掃后行雙能量增強掃描，應用雙筒高壓注射器以3.0 ml/s的速度經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘普羅胺(320 mgI/ml)，劑量1 ml/kg體質量，注射對比劑后注射生理鹽水30 ml，延遲25 s行動脈期雙能量掃描，60 s后行靜脈期雙能量掃描。掃描參數(shù)：A球管管電壓100 kV，管電流230 mA；B球管管電壓 Sn 140 kV，管電流178 mA；螺距0.8，矩陣512 ×512， FOV 330 mm。

1.3圖像后處理與分析 通過Siemens MMWP后處理工作站進行圖像后處理，由2名資深影像醫(yī)師共同閱片，意見不一致時經(jīng)協(xié)商達成共識，數(shù)據(jù)測量結果取2名醫(yī)師測量值的平均值。將100 kV及Sn 140 kV 2組薄層圖像傳輸入工作站“雙能量”軟件中，選擇“Liver VNC”模式，獲得動脈期和靜脈期碘圖，測量甲狀腺乳頭狀癌患者Ⅵ區(qū)的小淋巴結碘濃度值，并以同層頸動脈碘值計算標準化碘值(normalized iodine concentration， NIC)[4]，NIC為感興趣區(qū)碘濃度與同層頸動脈碘濃度的比值。同時，選擇“Mono Energetic”程序進行能譜分析，利用軟件工具設置圓形ROI，避開偽影區(qū)，獲得小淋巴結60～180 keV下CT值變化的能譜曲線，計算能譜曲線斜率，斜率=(60 keV CT值-180 keV CT值)/100，斜率為負值認為曲線為“上升型”，斜率為正值曲線為“下降型”。

1.4病理學分析 小淋巴結認定為短徑≤10 mm的淋巴結。參考2002年美國頭頸外科協(xié)會的淋巴結分組標準[5]及2009年美國甲狀腺協(xié)會發(fā)布的《甲狀腺結節(jié)及分化型甲狀腺癌治療指南》[6]，頸部淋巴結分區(qū)共分為6區(qū)，頸Ⅵ區(qū)上界為舌骨水平，外側為頸總動脈內側，下至胸骨切跡或無名動脈以上水平。本研究將Ⅵ區(qū)淋巴結細分為4個亞區(qū)，左側喉返神經(jīng)前、左側喉返神經(jīng)后、右側喉返神經(jīng)前、右側喉返神經(jīng)后區(qū)，其左右的分界為正中線，前后的分界為氣管食管溝。根據(jù)病理結果分析各區(qū)的淋巴結個數(shù)及轉移淋巴結個數(shù)，并與影像圖像對照。當亞區(qū)內所有淋巴結病理檢查均存在轉移，將該區(qū)影像所見淋巴結納入甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結組；當亞區(qū)內所有淋巴結病理檢查均無轉移時，將該區(qū)影像所見淋巴結納入非甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結組；排除亞區(qū)內淋巴結病理結果不同者。

圖1 動脈期碘濃度、NIC鑒別甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結的ROC曲線 圖2 靜脈期碘濃度、NIC鑒別甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結的ROC曲線

圖3 患者女，59歲，甲狀腺雙側乳頭狀癌，非轉移淋巴結組 A.CT增強動脈期甲狀腺圖像； B.碘圖，箭示小淋巴結； C.淋巴結能譜曲線 圖4 患者女，33歲，甲狀腺左葉乳頭狀癌，左側喉返神經(jīng)前、后區(qū)淋巴結轉移 A.CT增強動脈期甲狀腺圖像； B.碘圖，箭示小淋巴結； C.淋巴結能譜曲線

2 結果

43例患者共119枚頸部Ⅵ區(qū)小淋巴結(短徑≤10 mm)納入研究，其中甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結55枚，非甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結64枚。

2.1淋巴結短徑 甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結組短徑為 (0.53±0.18)cm，非甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結組為 (0.45±0.19)cm，2組間差異有統(tǒng)計學意義 (t=-2.20，P=0.03)。

2.2淋巴結碘濃度及NIC 甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結組動脈期碘濃度[(2.93±1.62)mg/ml]高于非轉移淋巴結組[(2.17±1.09)mg/ml]，差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.11，P=0.027)。轉移淋巴結組動脈期平均NIC(0.33±0.21)高于非轉移淋巴結組(0.19±0.12)，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.27，P=0.001)。動脈期碘濃度診斷甲狀腺癌轉移淋巴結的ROC曲線下面積(area under curve， AUC)為0.62[95%CI(0.52，0.73)，P=0.007]，最佳截斷值為 4.35 mgI/ml，動脈期NIC診斷甲狀腺癌轉移淋巴結的AUC為0.73[95%CI(0.64，0.82)，P<0.001]，最佳截斷值0.161，見圖1。

甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結組靜脈期碘濃度[(2.68±1.54)mg/ml]，高于非轉移淋巴結組[(2.17±1.01)mg/ml]，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.19，P=0.031)。轉移淋巴結組NIC(0.51±0.18)高于非轉移淋巴結組(0.43±0.15)，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.53，P=0.012)。靜脈期碘濃度診斷甲狀腺癌轉移淋巴結的AUC為0.61[95%CI(0.51，0.71)，P=0.047]，最佳截斷值為2.05 mgI/ml，靜脈期NIC診斷甲狀腺癌轉移淋巴結的AUC為0.63[95%CI(0.53，0.73)，P=0.017]，最佳截斷值為0.498，見圖2。

2.3能譜曲線斜率 乳頭狀癌轉移淋巴結及非轉移淋巴結CT值在60～180 keV下均隨KeV升高而降低，呈下降型曲線(圖3、4)，keV值越升高，CT值降低幅度越小。動脈期轉移淋巴結組斜率為0.79±0.43，高于非轉移淋巴結組(0.63±0.37)，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.04，P=0.044)。靜脈期轉移淋巴結組(0.54±0.42)與非轉移淋巴結組斜率(0.62±0.39)差異無統(tǒng)計學意義(t=1.05，P=0.297)。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌常存在早期頸部淋巴結轉移，其轉移的第1站多為頸部Ⅵ區(qū)，然后為頸側部，最后為頸內靜脈鏈淋巴結[7]。Ⅵ區(qū)淋巴結發(fā)生轉移時往往直徑不超過 1 cm，單純通過CT檢查所示形態(tài)學表現(xiàn)難以判斷小淋巴結的性質，而早期判斷淋巴結是否存在轉移對臨床具有重要的指導意義。

目前甲狀腺乳頭狀癌主要依靠超聲診斷，但對于Ⅵ區(qū)淋巴結轉移評估有一定局限性，尤其對氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)旁的淋巴結較難顯示及定位。有研究[8-10]報道，超聲檢查對Ⅵ區(qū)淋巴結的敏感度低于頸側淋巴結。常規(guī)CT薄層平掃及增強掃描有利于顯示Ⅵ區(qū)淋巴結及周圍結構，但常無法準確定性[11]。雙能量相關技術已較為廣泛地應用于良惡性甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷中[12-13]，而將其應用于診斷甲狀腺癌轉移淋巴結的報道少見。林啟強等[14]研究發(fā)現(xiàn)多種CT征象在評估甲狀腺癌Ⅵ區(qū)淋巴結轉移中具有重要價值，陽性和陰性的符合率分別為59.2%和91.6%，但該研究納入了不同短徑的Ⅵ區(qū)淋巴結，且僅針對形態(tài)學進行研究。Liu等[15]研究顯示，寶石CT能譜成像定量評估較術前常規(guī)CT檢查對甲狀腺乳頭狀癌患者頸淋巴結轉移的定性評估精度更高，但該研究納入的淋巴結包括各區(qū)的頸部淋巴結且主要研究增大的甲狀腺癌轉移淋巴結。

雙能量碘分布圖可直觀反映病變碘含量的差異，并可間接反映病變內的血供情況，經(jīng)圖像后處理可對病變的碘濃度定量測量，在一定程度上提高了診斷的準確率及敏感度[16-17]。能譜曲線的差異可用曲線斜率定量評估，能譜曲線斜率的大小主要反映不同病變質量吸收系數(shù)隨能量變化的幅度[18]。本研究將雙能量CT成像應用于甲狀腺癌Ⅵ區(qū)小淋巴結，獲取其碘濃度情況及能譜曲線衰減情況，從而分析小淋巴結是否存在轉移。本研究結果發(fā)現(xiàn)轉移淋巴結的動靜脈期碘濃度、NIC均高于非轉移淋巴結，分析原因可能為癌細胞的浸潤使受累的小淋巴結攝碘能力提高。NIC相對碘濃度可在一定程度上減少對比劑及相關因素的干擾。本研究中，動脈期及靜脈期NIC診斷甲狀腺癌轉移淋巴結的ROC曲線AUC均較碘濃度更高，尤其是動脈期NIC的AUC達0.73。動脈期甲狀腺乳頭狀癌轉移淋巴結的斜率也高于非轉移淋巴結，而靜脈期2組斜率的差異無統(tǒng)計學意義，提示甲狀腺癌轉移淋巴結的在動脈期的CT值衰減幅度更大。此外，本研究甲狀腺乳頭狀癌IV區(qū)轉移淋巴結的短徑大于非轉移淋巴結，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.20，P=0.03)，與齊效君等[19]研究結果相似。

總之，雙能量CT對鑒別甲狀腺癌Ⅵ區(qū)轉移小淋巴結存在一定價值。但本研究存在局限性，作為回顧性研究，未做到每個淋巴結的影像與病理一一對應，而是以亞區(qū)為單位納入不同組別，還需今后進一步深入進行逐一對照的前瞻性研究。

[1] 李偉雄.中央?yún)^(qū)淋巴結清掃對頸淋巴結陰性分化型甲狀腺癌患者的臨床安全性評價.中華普外科手術學雜志(電子版),2015,9(6):38-40.

[2] Carling T, Carty SE, Ciarleglio MM, et al. American Thyroid Association design and feasibility of a prospective randomized controlled trial of prophylactic central lymph node dissection for papillary thyroid carcinoma. Thyroid, 2012,22(3):237-244.

[3] 袁嘯,許偉江,楊瑾婕.單側結節(jié)甲狀腺乳頭狀癌cN0患者中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的影響因素分析.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2015,14(20):1684-1687.

[4] Stiller W, Skornitzke S, Fritz F, et al. Correlation of quantitative dual-energy computed tomography iodine maps and abdominal computed tomography perfusion measurements: Are single-acquisition dual-energy computed tomography iodine maps more than a reduced-dose surrogate of conventional computed tomography perfusion ? Invest Radiol, 2015,50(10):703-708.

[5] Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al. Neck dissection classification update: Revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002,128(7):751-758.

[6] Cooper DS, Doherty GM, Hugen BR, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2009,19(11):1167-1214.

[7] 張紅梅,尹樂平.雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術在分化型甲狀腺癌手術治療中的應用.實用醫(yī)院臨床雜志, 2015,12(3):157-160.

[8] Lee DW, Ji YB, Sung ES, et al. Roles of ultrasonography and computed tomography in the surgical management of cervical lymph node metastases in papillary thyroid carcinoma. Eur J Surg Oncol, 2013,39(2):191-196.

[9] Lee YJ, Kim DW, Park HK, et al. Pre-operative ultrasound diagnosis of nodal metastasis in papillary thyroid carcinoma patients according to nodal compartment. Ultrasound Med Biol, 2015,41(5):1294-1300.

[10] Choi JS, Chung WY, Kwak JY, et al. Staging of papillary thyroid carcinoma with ultrasonography: Performance in a large series. Ann Surg Oncol, 2011,18(13):3572-3578.

[11] 韓志江,雷志鍇,陳文輝,等.超聲和CT在甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移術前評估中的價值.中國臨床醫(yī)學影像雜志,2014,25(11):804-806.

[12] Li M, Zheng X, Li J, et al. Dual-energy computed tomography imaging of thyroid nodule specimens: Comparison with pathologic findings. Invest Radiol, 2012,47(1):58-64.

[13] 高順禹,張曉燕,魏巍,等.單源雙能CT鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性.中國醫(yī)學影像技術,2015,31(12)：1811-1814.

[14] 林啟強,韓志江,舒艷艷，等.CT在評估甲狀腺乳頭狀癌中央組淋巴結轉移中的價值.中國臨床醫(yī)學影像雜志,2015,26(3):162-165.

[15] Liu X, Ouyang D, Li H, et al. Papillary thyroid cancer: Dual-energy spectral CT quantitative parameters for preoperative diagnosis of metastasis to the cervical lymph nodes. Radiology, 2015,275(1):167-176.

[16] Tawfik AM, Razek AA, Kerl JM, et al. Comparison of dual-energy CT-derived iodine content and iodine overlay of normal,inflammatory and metastatic squamous cell carcinoma cervical lymph nodes. Eur Radiol, 2014,24(3):574-580.

[17] 嚴福華,林曉珠.雙能量CT的多參數(shù)分析和臨床應用.中國醫(yī)學計算機成像雜志,2013,19(1):1-3.

[18] 趙雯,韓丹,黃益龍,等.雙能量CT非線性融合優(yōu)化對比技術對甲狀腺結節(jié)圖像質量的影響.中國醫(yī)學影像技術,2016,32(5):785-789.

[19] 齊效君,鄒賢,孫志強,等.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的CT特征及臨床意義.實用醫(yī)學影像雜志,2014,15(6):433-435.

Dual energy CT in diagnosis of central cervical metastatic lymph nodes in patients with papillary thyroid cancer

ZHENGLinglin，TIANYang，ZHAOWei，YANGYaying*

(DepartmentofMedicalImaging，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650032，China)

Objective To investigate the diagnostic value of dual energy CT for small central cervical metastatic lymph nodes in patients with papillary thyroid cancer. Methods The data of 43 patients with thyroid papillary carcinoma confirmed by pathology were retrospectively analyzed. All of the patients underwent dual energy CT scan before operation. The short diameter, iodine concentration and normalized iodine concentration (NIC) of enhanced arterial and venous phases and the slope of the energy spectrum curve were analyzed between metastatic central cervical lymph nodes and non-metastatic lymph nodes. ROC curve was used to analyze the diagnosis efficacy of iodine concentration and NIC for metastatic lymph nodes of thyroid carcinoma. Results Totally there were 119 lymph nodes in 43 patients included 55 thyroid papillary carcinoma metastasis lymph nodes (metastasis group) and 64 non-metastatic lymph nodes (non-metastasis group). There was significant differences of the mean short diameter of the lymph nodes between the two groupos (t=-2.20,P=0.03). In arterial phase， the average iodine concentration of metastasis group and non-metastasis group were (2.93±1.62)mg/ml and (2.17±1.09)mg/ml； the NIC were 0.33±0.21 and 0.19±0.12； and the slope of the energy spectrum curve were 0.79±0.43 and 0.63±0.37 respectively. In venous phase, the average iodine concentration of metastasis group and non-metastasis group were (2.68±1.54)mg/ml and (2.17±1.01)mg/ml； the NIC were 0.51±0.18 and 0.43±0.15； the slope of the energy spectrum curve were 0.54±0.42 and 0.62±0.39 respectively. The iodine concentration and NIC in both phases and the slope of spectrum curve in arterial phase had statistical differences between the metastasis and non-metastasis groups (allP<0.05). ROC curve showed that the area under the curve (AUC) of iodine concentration and NIC in the diagnosis of metastatic lymph nodes were 0.62 and 0.73 in arterial phase, respectively. And the AUC of iodine concentration and NIC were 0.61 and 0.63 in venous phase, respectively. Conclusion There are differences of iodine concentration, NIC in arterial and venous phases and curve slope in arterial phase of dual-energy between malignant and benign central cervical lymph nodes in thyroid papillary carcinoma. Dual energy CT technology is helpful in identifying of metastatic from non-metastatic small central cervical lymph nodes.

Tomography, X-ray computed; Iodine concentration; Thyroid neoplasms; Lymph nodes

云南省衛(wèi)生科技計劃項目(2014NS158)。

鄭凌琳(1989—)，女，浙江寧波人，碩士，醫(yī)師。研究方向：頭頸部影像診斷。E-mail: sylvia828@163.com

楊亞英，昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學影像科，650032。E-mail: yayingyang@163.com

2016-07-05

2017-03-22

R736.1; R814.42

A

1003-3289(2017)06-0863-05

10.13929/j.1003-3289.201607025