汪唐順，滕占慶，陳曉曉，陳曉珩，丁治國

小切口引流聯(lián)合中藥外用治療急性化膿性乳腺炎

汪唐順1，滕占慶1，陳曉曉2，陳曉珩1，丁治國1

目的：探討小切口基底切開引流聯(lián)合中藥外敷及手法通乳治療急性化膿性乳腺炎的效果。方法：隨機(jī)選取82例急性化膿性乳腺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照治療方式分為3組：A組采用傳統(tǒng)乳腺膿腫切開引流術(shù)配合回乳，B組采用小切口乳腺膿腫基底引流聯(lián)合手法排乳，C組采用小切口乳腺膿腫基底引流術(shù)聯(lián)合手法排乳及中藥外敷，以炎癥消退時間、傷口愈合時間、病程長短、并發(fā)癥作為觀察指標(biāo)，觀察3組不同治療方式的療效。用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：3組患者均全部治愈；切口愈合時間A組平均7.5 d，B組平均7.3 d，C組平均7.2 d；A組病程平均15.6 d，B組平均12.7 d，C組平均10.0 d;炎癥消退時間：A組平均12.0 d，B組平均10.1 d，C組平均8.0 d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:3組治療方式都能達(dá)到疾病痊愈，小切口乳腺膿腫基底引流聯(lián)合手法排乳及中藥外敷治療急性化膿性乳腺炎可以縮短切口愈合時間、病程、降低病人術(shù)后換藥痛苦、切口美觀、保留母乳喂養(yǎng)等優(yōu)點，能使患者及嬰幼兒最大程度獲益。

急性化膿性乳腺炎;小切口基底引流;手法排乳;中藥外敷;療效

急性乳腺炎是哺乳期婦女的常見疾病，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳腺紅、腫、熱、痛。哺乳期女性對急性乳腺炎缺乏足夠的了解，導(dǎo)致多數(shù)患者就診時乳腺局部已經(jīng)成膿，發(fā)展至急性化膿性乳腺炎，伴有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，影響哺乳。本研究通過收集2008年4月—2014年10月于東直門醫(yī)院外科門急診和病房就診的急性化膿性乳腺炎患者，通過分析臨床上不同的治療方式的治療效果，為今后急性化膿性乳腺炎的治療尋找一種創(chuàng)傷小且有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)收集2008年4月—2014年10月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院外科門急診和病房的急性化膿性乳腺炎患者（除外糖尿病者）共82例。根據(jù)治療方式分為3組，3組患者均在知情下簽署知情同意書，且在年齡、發(fā)病時間、膿腫大小等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。（見表1）

1.2 分組及各組治療 82例按治療方式不同分為3組，A組26例，采用傳統(tǒng)乳腺膿腫切開引流術(shù)配合回乳（己烯雌酚2 mg，3次/d）；B組28例，采用乳房下皺襞、乳房外側(cè)緣小切口經(jīng)后間隙膿腫引流術(shù)（以下簡稱小切口乳腺膿腫基底引流）聯(lián)合手法排乳；C組28例，采用小切口乳腺膿腫基底引流術(shù)聯(lián)合手法排乳、中藥外敷。3組患者除上述治療外均靜滴注射用頭孢他啶，至患者血象恢復(fù)正常。

表1 3組一般資料比較(±s)

表1 3組一般資料比較(±s)

基本情況指標(biāo)年齡（歲）發(fā)病時間（d）膿腫大?。╟m3）A組（n=26）29.9±2.2 3.9±1.2 38.7±2.6 B組（n=28）30.0±2.5 3.3±1.0 39.4±1.3 C組（n=28）30.8±3.1 4.2±1.7 40.1±1.7 P值0.367 0.095 0.105

1.2.1 實驗用藥 （1）藥物組成：麝香、牛黃、乳香、沒藥、蒲公英、野菊花、青黛各100 g研粉外用。（2）中藥溶劑：醋。（3）抗生素：注射用頭孢他啶0.5 g/瓶（海南海靈化學(xué)制藥有限公司、生產(chǎn)批號1505261）。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）傳統(tǒng)乳腺膿腫切開引流術(shù)：1%或2%鹽酸利多卡因注射液在膿腫周圍環(huán)狀浸潤，并在切口周圍行局部麻醉。局麻成功后，選取乳房膿腫波動最明顯處，放射狀切口切開，切口不傷及乳暈，避免損傷乳導(dǎo)管，探查膿腔，分開膿腔間的間隔，充分引流，必要時可作對口或多口引流，膿液排空后，用溫生理鹽水沖洗傷口，徹底清理膿腔，凡士林紗布條填塞、壓迫止血、引流，無菌紗布切口包扎。（2）小切口乳腺膿腫基底引流術(shù)：根據(jù)膿腫位置，位于乳房上象限的膿腫，于腋前線與乳腺外側(cè)緣交界處，選切口長約0.5～1.5 cm弧形切口，乳房下象限的膿腫，選擇乳腺下皺襞處弧形切口，向乳房后間隙注射1%鹽酸利多卡因注射液，使乳房后間隙與胸肌筋膜充分膨脹，避免損傷乳導(dǎo)管，血管鉗分離直達(dá)膿腔，探查膿腔，將負(fù)壓引流管由乳房后間隙置入膿腔，溫鹽水反復(fù)沖洗至引流液澄清，以其達(dá)到利于引流，固定引流管，切口無菌紗布包扎。

1.2.3 排乳手法 患者取臥位，左手四指并攏，托患乳下方，右手三指并攏，由乳房四周向乳頭方向沿乳導(dǎo)管按摩，拇指、食指推擠、提拉乳頭，促進(jìn)乳汁排出，手法排乳時間30 min左右。

1.2.4 中藥外敷方法 調(diào)和好的中藥外敷于乳房紅腫處，厚約2 mm，范圍超過紅腫處1 cm，避開切口處。2次/d。

1.2.5 治療方案 A組：入院時即開始應(yīng)用抗生素，采用上述傳統(tǒng)乳腺膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后當(dāng)天口服回乳藥物，術(shù)后常規(guī)傷口換藥；B組：入院即開始應(yīng)用抗生素，小切口膿腫引流術(shù)，術(shù)后第1 d開始傷口換藥前手法排乳，傷口鹽水沖洗，負(fù)壓吸引。C組：入院即開始應(yīng)用抗生素，小切口膿腫引流術(shù)，術(shù)后第1 d開始傷口換藥前手法排乳，傷口鹽水沖洗，負(fù)壓吸引，術(shù)后第1 d開始中藥外敷。

1.3 觀察指標(biāo) （1）炎癥消退時間。（2）傷口愈合時間。（3）病程長短。（4）并發(fā)癥情況。

1.4 療評價標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：紅、腫、熱、痛消失，體溫正常，腫塊消散，排乳正常，血液化驗白細(xì)胞正常，膿腔消失，引流口愈合。(2)好轉(zhuǎn)：紅、腫、熱、痛減輕，體溫正常，腫塊消散60%以上，排乳基本通暢，血液化驗白細(xì)胞正常，引流口久不愈合，需要回乳。(3)無效：治療后癥狀、體征不減輕，膿腔不縮小。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗，計數(shù)資料以率作為統(tǒng)計描述，組間比較采取χ2檢驗。以P＜0.05為統(tǒng)計學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切口愈合時間 3組患者手術(shù)切口愈合時間：A組（7.5±0.5）d，B組(7.3±0.6)d，C組(7.2± 0.6)d，P＜0.05，3組病人切口愈合時間差別有統(tǒng)計學(xué)意義，C組病人的切口愈合時間少于A、B兩組，見表2。

2.2 炎癥消退時間 3組病人的炎癥時間：A組（12.0±0.7）d，B組(10.1±0.9)d，C組(8.0±0.6)d，P＞0.05。差異無統(tǒng)計學(xué)意義，還不能認(rèn)為3組治療對術(shù)后炎癥消退時間不同，見表2。

2.3 病程長短 3組病人病程時間：A組（15.6± 0.9）d，B組(12.7±0.5)d，C組(10.0±0.7)d，P＜0.05。3組病人病程差別有統(tǒng)計學(xué)意義，C組病人病程愈合時間明顯少于A、B兩組，見表2。

表2 3組觀察指標(biāo)對比(±s)

表2 3組觀察指標(biāo)對比(±s)

療效指標(biāo)炎癥消退時間（d）切口愈合時間（d）病程長短（d）A組（n=26）7.5±0.5 12.0±0.7 15.6±0.9 B組（n=28）7.3±0.6 10.1±0.9 12.7±0.5 C組（n=28）7.2±0.6 8.0±0.6 10.0±0.7 P值0.153 0.000 0.000

2.4 并發(fā)癥 (1)硬性包塊：卡方檢驗結(jié)果：χ2= 12.33，P=0.006＜0.05，“小切口乳腺膿腫基底引流+手法排乳”組與“傳統(tǒng)乳腺膿腫切開引流術(shù)配合回乳”組及“小切口乳腺膿腫基底引流術(shù)聯(lián)合手法排乳及中藥外敷”組在術(shù)后是否形成硬性包塊上無明顯差異，“小切口乳腺膿腫基底引流術(shù)聯(lián)合手法排乳及中藥外敷”組較“傳統(tǒng)乳腺膿腫切開引流術(shù)配合回乳”組相比，可以減少患者術(shù)后硬性包塊的形成(見表3)。（2）乳瘺：BC組沒有發(fā)生，A組3例，比率3/26，均經(jīng)換藥保守治療獲得愈合。（3）哺乳情況：A組患者停止哺乳，B、C兩組患者術(shù)后均可以正常哺乳。

2.5 治愈率 3組患者經(jīng)過3種不同治療方式全部治愈。

表3 3組并發(fā)癥情況比較(n，%)

3 討論

急性乳腺炎，是發(fā)生于乳房的急性感染性疾病，是哺乳期婦常見的疾病，其中80%發(fā)生在產(chǎn)后3～4周，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，臨床癥狀為患側(cè)乳房紅腫、疼痛、或伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。隨著二胎政策的開放，可能會使急性乳腺炎的發(fā)病率翻倍上升。由于現(xiàn)代女性對哺乳知識的缺乏或者不重視，使轉(zhuǎn)歸為急性化膿性乳腺炎的例數(shù)越來越多。急性乳腺炎占乳腺感染性疾病的75%，產(chǎn)后婦女急性乳腺炎發(fā)病率達(dá)9.5%～16%[1],而在哺乳期急性乳腺炎的患者中5%～11%發(fā)展為急性化膿性乳腺炎[2-3]。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性乳腺炎的主要病因為乳汁淤積及細(xì)菌感染。患者乳頭結(jié)構(gòu)先天發(fā)育缺陷、哺乳期嬰幼兒吸吮不當(dāng)致乳頭破潰、哺乳期護(hù)理不當(dāng)、或者產(chǎn)婦外感，均可導(dǎo)致急性乳腺炎的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)將急性化膿性乳腺炎稱為“乳癰”，中醫(yī)認(rèn)為病機(jī)系“不通”所致，飲食不節(jié)、肝氣郁滯或感受外邪，致乳汁淤阻，郁而化熱發(fā)病，治療以通為順[4]。

急性化膿性乳腺炎治療原則是盡早切開引流并抗感染，膿腫切開引流強(qiáng)調(diào)充分切開、充分引流，而且由于乳汁是細(xì)菌優(yōu)良的培養(yǎng)基，必須要早期口服回乳藥物，排空乳汁，停止哺乳[5]，術(shù)后乳房局部易形成結(jié)塊、變硬，遷延難消[6]。雖然治療效果比較可靠，但手術(shù)切口大、愈合慢、術(shù)后換藥時間長、痛感明顯、遺留瘢痕，影響美觀，而且術(shù)后無法繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，隨著女性對于美觀及母乳喂養(yǎng)的要求，許多患者早期不愿接受手術(shù)治療，導(dǎo)致病情加重。所以，就需要一種新的治療方式，既能有效治愈疾病又能滿足患者對于美觀及母乳喂養(yǎng)的要求。

有研究[7-9]報道小切口、乳暈切口或者乳房下皺襞切口切開引流治療急性化膿性乳腺炎，在一定程度上能減小手術(shù)瘢痕，降低乳房變形的發(fā)生率，但切開引流效果不佳，復(fù)發(fā)率較高。Banapurmath等[10]認(rèn)為保留泌乳功能可以加速乳房膿腫的康復(fù)，并有研究報道，手法推乳可增加白細(xì)胞的吞噬能力、促進(jìn)乳房血液和淋巴循壞，散結(jié)消腫，消除乳腺內(nèi)炎癥。基于上述報道，我院采取的“小切口膿腫基底引流聯(lián)合手法排乳及中藥外敷”的治療方法，通過手法排乳及中藥外敷的優(yōu)勢彌補(bǔ)了上述小切口引流出現(xiàn)的缺點。我們采用改良后的手術(shù)方式，選擇隱蔽切口通過乳房后間隙打開乳房膿腫區(qū)域，準(zhǔn)確置入引流管，接入負(fù)壓引流裝置。利用負(fù)壓原理使病灶膿液輕松排出，彌補(bǔ)了小切口引流欠通暢的缺點，并且聯(lián)合手法排乳，促進(jìn)乳汁排出及產(chǎn)生，維持泌乳功能正常[11]，保證停藥后可以恢復(fù)哺乳；術(shù)后應(yīng)用清活血止痛、解毒散瘀類中藥外敷，使中藥有效成分可以經(jīng)皮膚快速吸收，直接作用于病變部位，有效控制感染，促進(jìn)炎癥消退。

中藥是治療乳癰的一線治療方案[12]。乳癰外敷藥以活血止痛，解毒散瘀之品為好[13-14]，我院輔助應(yīng)用的院內(nèi)自制外敷藥物具體組成如下：牛黃，性苦涼，歸心肝經(jīng)，取其清熱解毒活血散瘀之效，可行血中之瘀滯；麝香，味辛，性溫，效能活血通經(jīng)，消腫止痛，外用消腫、止痛效果尤佳；乳香、沒藥外用效能解毒，消腫、生肌、止疼；青黛，性寒，效清熱解毒，涼血消斑；蒲公英，性清涼，為治乳癰要藥，清熱解毒，行氣通絡(luò)，消癰腫。麝香辛竄，可促進(jìn)皮膚對藥效的吸收；《五十二病方》認(rèn)為血逆熱壅則生癰腫，酸能斂壅熱，溫能行逆血，故主消癰腫[15]，中醫(yī)認(rèn)為醋性味酸苦、微溫，具有收斂、解毒、散瘀止痛，消積聚之功效，外用中藥溶劑選用醋，以醋制藥材，一方面可緩和中藥毒副作用及直接作用于皮膚產(chǎn)生的刺激，另一方面，能協(xié)同中藥增強(qiáng)藥效，并引藥入肝經(jīng)，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

3種不同治療方式均可以治愈急性化膿性乳腺炎，“小切口膿腫基底引流聯(lián)合手法排乳及中藥外敷”小切口膿腫基底引流利用乳房后間隙路徑，有效減少了對乳腺及乳導(dǎo)管的破壞，能夠較大程度的保留泌乳功能及避免乳瘺的發(fā)生，通過負(fù)壓原理回吸，利于膿液的排出，彌補(bǔ)了小切口可能引流不充分的缺點，結(jié)合中藥外用及手法排乳，能夠積極控制感染、促進(jìn)傷口愈合、縮短病程，可以滿足廣大女性對美觀及母乳喂養(yǎng)的要求，易于患者早期接受手術(shù)治療。此治療方式可以廣泛推廣應(yīng)用于臨床上治療急性化膿性乳腺炎，此治療方式可明顯使患者及嬰兒獲益。

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（收稿：2016-03-28 修回：2017-02-26）

（責(zé)任編輯 張 瑾）

R655.8

A

1007-6948(2017)03-0297-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.020

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院普外科（北京 100700）

2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心內(nèi)科（北京 100700）

滕占慶,E-mail：wangtangshun2009@126.com