余劍波，左江偉

41例高齡結(jié)直腸癌根治性手術的危險因素

余劍波1，左江偉2

目的：分析高齡結(jié)直腸癌患者手術的危險因素，進行相關干預，提高根治性手術率，改善總體預后。方法：回顧性分析75歲以上行根治性手術的41例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，對術前并基礎疾病、術中情況及術后并發(fā)癥等因素進行分類統(tǒng)計。結(jié)果：術前合并基礎疾病共26例（63.4%），包括糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、貧血、低蛋白血癥等。術中出血量大于250 mL 13例，手術時間超過200 min 12例，聯(lián)合器官切除5例。術后并發(fā)癥21例（51.2%），包括肺部感染、支氣管哮喘、急性呼吸功能衰竭、心功能不全、心肌梗死、吻合口瘺、感染、下肢靜脈血栓形成等。結(jié)論：年齡大于80歲、合并基礎疾病、低血紅蛋白（貧血）、低蛋白血癥、手術時間超過200 min是高齡結(jié)直腸癌患者根治性手術的危險因素。

結(jié)直腸腫瘤；外科手術；高齡；危險因素

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤[1]，發(fā)病率已躍居第3位，死亡率居第5位。高齡結(jié)直腸癌由于病程長，癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，伴發(fā)疾病多,手術切除率低。隨著手術理念的更新，器械的發(fā)明，方式的改良，根治切除的比率在不斷增高，有效地提高了患者術后生活質(zhì)量，延長了生存期。2013年1月—2016年6月，我們對41例高齡結(jié)直腸癌患者進行了根治性手術。我們對根治性手術的危險因素進行分析，以期在圍手術期進行有效的臨床干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共41例，男22例，女19例；年齡70～93歲，平均（82.3±3.4）歲。 結(jié)腸癌23例，直腸癌18例。合并基礎疾病26例，包括糖尿病11例，心血管疾病如高血壓等14例，呼吸系統(tǒng)疾病如慢性支氣管炎等13例，其他7例，其中合并兩種及以上疾病者14例。低血紅蛋白11例，低蛋白血癥13例。

1.2 治療方法 術前及時發(fā)現(xiàn)合并癥，正確評估手術耐受性。合并高血壓者血壓降到160～170/90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。合并心肌缺血者給予改善微循環(huán)藥物。合并肺部功能障礙者，常規(guī)指導深吸氣訓練及有效咳嗽，使肺功能處于較佳水平。合并糖尿病者改用速效胰島素治療，隨機血糖控制在10 mmol/L以下。合并營養(yǎng)不良者及時糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等。合并腸梗阻者，給予腸外營養(yǎng)，進行清潔灌腸。術前用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥,預防感染。

麻醉采用插管全麻。實施腹腔鏡手術，嚴格按照全結(jié)（直）腸系膜切除原則，右半結(jié)腸切除術7例，橫結(jié)腸癌根治術3例，左半結(jié)腸切除術6例，乙狀結(jié)腸癌根治術例7，直腸癌根治術Dixon術式12例，Miles術式6例。術中出血量大于250 mL有5例，手術時間超過200 min有12例。聯(lián)合器官切除(子宮、附件、膀胱、陰道后壁等)5例。

術后密切監(jiān)護，鎮(zhèn)痛、抗生素、營養(yǎng)支持，促進排痰，早期下床活動，保持引流管通暢。

1.3 觀察指標 外科并發(fā)癥：術后感染（肺部、腹腔、尿路感染等）、吻合口漏、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成等。內(nèi)科并發(fā)癥：心、腦血管意外，消化道出血，腎功能衰竭等。

1.4 統(tǒng)計方法 兩組間差異的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 本組有21例出現(xiàn)并發(fā)癥。肺部感染3例，尿路感染3例，予加強抗感染后控制。切口感染3例，予擴創(chuàng)換藥二期縫合。吻合口瘺2例，另行小腸造瘺手術。下肢靜脈血栓形成1例，及時予手術取栓。并發(fā)支氣管哮喘4例，急性呼吸功能衰竭1例，予呼吸機輔助呼吸?？焖傩穆墒С?例，心功能不全2例，予復律、強心、利尿等治療好轉(zhuǎn)。心肌梗死1例，轉(zhuǎn)入CCU溶栓等治療后好轉(zhuǎn)。消化道出血1例，予生長抑素治療好轉(zhuǎn)。合并2個并發(fā)癥及以上者5例。

2.2 預后 單因素回歸分析表明，合并基礎疾病，術前低蛋白血癥，術中出血量大于250 mL，聯(lián)合臟器切除，手術時間超過200 min這5項因素差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

多因素分析表明,年齡大于80歲[2]，合并基礎疾病，術前低血紅蛋白（貧血），術前低蛋白血癥，手術時間超過200 min，聯(lián)合臟器切除是術后發(fā)生并發(fā)癥的聯(lián)合危險因素。見表2。

表2 41例高齡結(jié)直腸癌患者手術危險因素與并發(fā)癥多因素分析

3 討論

高齡結(jié)直腸癌患者圍手術期死亡的主要原因是癌腫已至晚期，合并基礎疾病及術后并發(fā)癥等[3]。本組資料顯示，高齡結(jié)直腸癌患者術前合并癥以心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等多見，常常兩種以上合并癥同時存在。

本組診治過程中，重視圍手術期對心血管疾病的處理，以降低麻醉風險,保證手術安全。文獻報道，伴有心血管疾病的高齡患者，術后發(fā)生心肌梗塞、心臟驟停、心肌缺血的概率明顯增高[4]，手術死亡率明顯高于無心血管疾病者。本組在術前完善動態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查，請心血管?？茣\及麻醉師術前評估。術中、術后密切監(jiān)護，及時處理心律失常，心功能衰竭。術前有房顫和心臟瓣膜病史、冠狀動脈疾病、血脂異常、吸煙等，行腦卒中篩查及相關?？茣\[5-6]。

本組研究中，合并糖尿病者11例。文獻報道，合并糖尿病術后更易發(fā)生感染，高血糖水平與切口感染及延遲愈合、吻合口瘺等密切相關[7]。本組在圍手術期間常規(guī)監(jiān)測指尖血糖，使用胰島素控制血糖水平在8～10 mmol/L,避免出現(xiàn)低血糖。

本組研究中，合并呼吸系統(tǒng)疾病者嚴禁吸煙、避免受涼，抗生素控制感染，指導進行呼吸訓練，必要時給予祛痰平喘、霧化吸入等促進排痰。對慢性阻塞性肺疾病患者，密切監(jiān)測呼吸及血氧飽和度狀況，定期復查動脈血氣分析。合并貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)等，術前予以營養(yǎng)支持、輸血、輸白蛋白，改善機體免疫力和凝血功能等，增強對麻醉和手術的耐受能力。

本研究結(jié)果顯示，術后并發(fā)癥以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（支氣管哮喘、肺部感染），心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，切口感染等發(fā)生率較高。合并基礎疾病，術前低蛋白血癥，術中出血量超過250 mL，聯(lián)合臟器切除，手術時間超過200 min，是發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。高齡不是獨立危險因素，并非手術的禁忌征。年齡大于80歲，合并基礎疾病，術前貧血，術前低蛋白血癥，手術時間超過200 min，聯(lián)合臟器切除，是發(fā)生并發(fā)癥的聯(lián)合危險因素。與國外學者的報道基本一致[8]。聯(lián)合臟器切除并不增加手術死亡率，5年生存率亦無顯著下降，應積極施行聯(lián)合臟器切除手術。另有資料顯示[9]，老年結(jié)直腸癌根治性切除的預后較青年人明顯為優(yōu)。主要原因是，老年患者以分化程度較高的腺癌為主，惡性程度較低，發(fā)展較緩慢。如果情況允許，應盡可能行根治性切除。

本組研究中，肺部感染率為7.3%,并引發(fā)呼吸功能衰竭。肺部感染是高齡患者外科術后的常見并發(fā)癥，嚴重的肺部感染可導致死亡[10-11]。高齡加上長期吸煙，可導致肺泡彈性下降，支氣管纖毛運動減弱，引起呼吸代償及儲備能力不足。術中麻醉插管、術后長期臥床，可導致呼吸道分泌物增加，引起墜積性肺炎。因此，本組在術前勸誡患者嚴格禁煙，指導進行有效呼吸鍛煉，術后常規(guī)霧化吸入，鼓勵患者早期下床活動，輔助拍背以促進咳嗽排痰。

本組研究發(fā)現(xiàn)，手術時間與術后感染率及并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關。胃腸道手術時間較長，可引起腸道菌群異位生長[12]。麻醉狀態(tài)下，機體對細菌入侵的應激反應減低，手術區(qū)域和各種醫(yī)療器械造成污染的幾率加大，導致感染幾率增加。本組手術團隊由高年資專業(yè)技術人員組成，并已有長期合作經(jīng)驗，操作熟練程度較高。遵循以手術為主的多學科協(xié)作的個體化綜合治療模式，提高手術根治率，減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，延長生存時間，改善總體預后。

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（收稿：2017-02-26 修回：2017-05-20）

（責任編輯 周振理）

R735.3+5

A

1007-6948(2017)03-0294-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.03.019

1.廣東省江門市五邑中醫(yī)院肛腸科（江門 529000）

2.廣西省南寧市第二人民醫(yī)院胸心血管外科（南寧530031）

余劍波，E-mail：253649097@qq.com