記者_李丹 編輯_西早 設(shè)計_李陽

觀察家

不想因“裸險”收到天價醫(yī)療賬單？留學生，請?zhí)幚砗媚愕尼t(yī)療保險

記者_李丹 編輯_西早 設(shè)計_李陽

當?shù)貢r間2017年5月4日，美國華盛頓，總統(tǒng)特朗普在白宮就美國會眾議院投票通過美國醫(yī)療法案發(fā)表講話。當天，美國國會眾議院投票通過美國醫(yī)療法案以部分取代“奧巴馬醫(yī)改”方案。

近日，一則“中國留學生在美國遭遇天價醫(yī)療費”的新聞引發(fā)輿論熱議。據(jù)稱，一位“裸險”的中國女留學生在美國斯坦福大學醫(yī)院接受心臟手術(shù)，術(shù)后5天出院回家，旋即收到來自美國醫(yī)院和醫(yī)生的兩份賬單，費用竟然高達170萬美元，折合人民幣1100多萬元。此事一經(jīng)媒體報道，迅速在國內(nèi)受到廣泛關(guān)注。天價醫(yī)藥費的背后，折射出中國留學生在國外醫(yī)療處境的尷尬處境。美國的醫(yī)療費用緣何如此高昂？西方國家實行什么樣的醫(yī)療制度？留學在外，學生應(yīng)該如何將用在醫(yī)療方面的費用降至最低？對此，《留學》記者將會一一進行解讀。

市場化的美國醫(yī)療人均醫(yī)療支出比重大

在美國，醫(yī)療問題一直是個很嚴重又敏感的社會問題。美國的醫(yī)療費用昂貴，已成為一個不爭的事實。每任總統(tǒng)上任之后，都試圖攻克這一難題，但長久以來，這個問題始終沒有得到有效的解決，反而有愈演愈烈的態(tài)勢。據(jù)美國勞工統(tǒng)計局最新發(fā)布的《2015年消費者支出》報告顯示，2015年美國人平均醫(yī)療支出占總支出的比重為7.8%。而根據(jù)美國政府2013年的醫(yī)療費用報告，美國年人均醫(yī)療支出達到8600美元(約合近6萬元人民幣)，美國醫(yī)療支出占美國GDP總量的17.1%。而且這個支出比例還在逐年上漲。

美國的醫(yī)療政策是建立在市場基礎(chǔ)上的，因此，導致就醫(yī)需要支付頗為高昂的醫(yī)療費用。而美國醫(yī)療費用高昂，歸結(jié)起來，大致有兩方面原因：一是醫(yī)療成本高，二是醫(yī)療設(shè)施和藥物昂貴。醫(yī)療成本高主要是因為醫(yī)護人員的人工費用高。以培訓美國醫(yī)生為例，一名醫(yī)生要經(jīng)過4年的本科學習、4年醫(yī)學院、4年在醫(yī)院博士(MD)的培訓和兩年的實習時間。算下來，培養(yǎng)一名合格的醫(yī)生在美國基本上需要26年左右的時間。專攻某一領(lǐng)域的醫(yī)生則需要博士后以上的學歷，至少需要32年以上的時間。

與學期漫長并存的，還有美國醫(yī)學專業(yè)的天價學費。據(jù)悉，在美國，選擇醫(yī)學專業(yè)，平均需要花費150萬美元(約合1000萬人民幣)左右的學費方可成為醫(yī)生。這種狀態(tài)之下，美國醫(yī)務(wù)人員的工資頗高，平均年薪為30萬美元，遠高于歐洲和日本（日本醫(yī)生的年薪平均為1000萬日元），而這些費用，最終都會轉(zhuǎn)嫁到患者身上。

另外，在實行醫(yī)療市場化的美國，醫(yī)院和醫(yī)生有自由定價權(quán)，也就是說，醫(yī)療費用自己定價。由于聯(lián)邦政府是美國醫(yī)療的最大購買方，其市場份額大約占35%左右，因此，聯(lián)邦醫(yī)保的費率成為美國醫(yī)療服務(wù)的定價標準，事實上變成了聯(lián)邦政府以市場手段管理醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的一個重要機制。這意味著，在醫(yī)生開價之后，聯(lián)邦醫(yī)保憑借著與醫(yī)方談判的能力，可以把價格拉低，而商業(yè)保險公司議價的結(jié)果可能比政府價稍高一點。但是沒有購買任何醫(yī)療保險的病人，按照法律規(guī)定，就有義務(wù)支付醫(yī)生開出的價格。這也正是美國看病貴的一個原因。

公費醫(yī)療or公私并行？迥異醫(yī)療體制下的留學生處境不同

相比美國的“看病貴”，在英國，中國留學生看病費用并不昂貴，但是預(yù)約醫(yī)生的時間頗長。據(jù)悉，在英國參加全日制學習并且學習課程超過6個月以上的外國留學生，便可以得到國家醫(yī)療服務(wù)體系（NationalHealthService，NHS）公費醫(yī)療保健的資格。在學生剛?cè)雽W時，都會去全科醫(yī)師診所（GP）注冊，如果生病，打電話到GP預(yù)約醫(yī)生即可。不過，如果不是急癥，預(yù)約到幾天之后往往是家常便飯。

這樣的現(xiàn)狀，和英國現(xiàn)行的醫(yī)療體制直接相關(guān)。英國和加拿大，實行的都是公費醫(yī)療保險，政府直接從稅收中撥款給公立醫(yī)院，居民通過預(yù)約，可以獲得免費醫(yī)療服務(wù)。當然，其代價是，就診時間往往需要等待很長時間，不是幾個小時，而是幾個月。

在英國，N H S系統(tǒng)為英國居民提供全面的醫(yī)療保障。留學生每年度需繳納1 5 0英鎊的N H S醫(yī)療附加費（ImmigrationHealthSurcharge），才可以獲得與英國本地居民同等的NHS公費醫(yī)療服務(wù)。而加拿大政府的醫(yī)療保險是由各省政府負責提供的。國際留學生是否可以享受加拿大政府的醫(yī)療保險計劃，隨所在省份的不同而變化。

無獨有偶，在澳洲，政府也有著明文規(guī)定，每一個國際學生在澳期間（除個別特殊案例外）必需都要擁有一份OSHC（海外學生醫(yī)療保險）保險單直至學生簽證過期為止，投保OSHC是簽發(fā)學生簽證的必要條 件。

而美國的醫(yī)療保障制度，則有著公私兩套系統(tǒng)，一是65歲的老年人和低收入人群通過參加聯(lián)邦政府和州政府的醫(yī)療福利計劃而獲得基本免費的醫(yī)療保險，針對老年人的是聯(lián)邦“老年醫(yī)療保險（Medicare）”，針對低收入者的是各州“醫(yī)療輔助保險（Medicaid）”。二是大部分美國人參加的商業(yè)醫(yī)療保險，從以友邦（AIA）、大都會（Metro）為代表的多達數(shù)百家保險公司里選擇其中一家購買醫(yī)保，公司會替你交80%左右。這類私營的保險公司往往價格高昂，所以，目前有4750萬美國人沒有任何醫(yī)療保險，占15%的美國人口。因此，美國也就成為了發(fā)達國家中唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國 家。

與美國相似，德國的醫(yī)療模式也是社會健康保險模式和商業(yè)健康保險體系并存。但不同的是，其主要是社會型的義務(wù)醫(yī)療保險，雇主和雇員繳納社會醫(yī)療保險后，政府對這筆基金（政府預(yù)算里也會做相應(yīng)補貼）有統(tǒng)籌再分配權(quán)，保險金的再分配與參保人所繳納的保險費多少無關(guān)。

美國醫(yī)療體制被詬病良久，政府對此所做的改革努力并不算少，最著名的，便是前任總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)療改革。奧巴馬上臺后，誓言要讓美國實現(xiàn)全民醫(yī)保。2010年3月，奧巴馬主導通過《患者保護和平價醫(yī)療法案》（簡稱“平價醫(yī)療法案”, Affordable Care Act, ACA,），其主要內(nèi)容是要求各州擴大低收入者醫(yī)保項目的覆蓋面，政府給予相應(yīng)補貼，將更多低收入者納入醫(yī)療救助體系，并鼓勵非營利性醫(yī)療保險的發(fā)展。而最具爭議的是“個人強制”條款，這一條款要求所有美國居民在2014年必須購買醫(yī)療保險，否則將面臨罰款。2014年1月，《患者保護和平價醫(yī)療法案》實施生效。

然而，“奧巴馬醫(yī)改”在美國社會引起巨大分歧。他所在的民主黨認為醫(yī)療服務(wù)屬于市場失靈的范疇，因此需要政府的有形之手通過社會財富的再分配進行改善，但保守的共和黨人更希望通過市場競爭來提高醫(yī)療服務(wù)效率和降低醫(yī)療費用。這種對政府干預(yù)的分歧因為選舉而政治化和意識形態(tài)化，連最早在馬薩諸塞州強力推動全民醫(yī)保的2012年共和黨總統(tǒng)候選人羅姆尼都強烈反對“社會主義”的奧巴馬醫(yī)改計劃，院外活動力量超強的保險公司和醫(yī)療及醫(yī)藥企業(yè)更不愿意政府介入醫(yī)保市場。在奧巴馬離任后不久，其醫(yī)療改革遭遇巨大危機。

2017年3月24日，美國總統(tǒng)特朗普宣布廢除奧巴馬醫(yī)改措施。據(jù)媒體報道，新任總統(tǒng)1月20日上任后簽署的首個行政命令，就是凍結(jié)卸任總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)療改革計劃，并高調(diào)向公眾展示簽字令。他要求各聯(lián)邦機構(gòu)不得再為擴大這部法律的普及面而發(fā)布新規(guī)、要求衛(wèi)生與公眾服務(wù)部推遲實施醫(yī)改法中任何可能給各州政府、醫(yī)保提供方以及家庭和個人帶來“財政負擔”的條款等。近日又有媒體報道稱，5月5日，美國眾議院以217∶213的微弱優(yōu)勢，表決廢除和替換大部分奧巴馬醫(yī)保法的議案，代之以特朗普醫(yī)改方案，不過尚需提交參議院最終表決。短時間內(nèi)，美國醫(yī)療改革尚難有定論，民眾想享受平價醫(yī)療，還須時日。

美國的醫(yī)療保險

根據(jù)美國自己的調(diào)查報告，其醫(yī)療保險普及率是非常高的，十個人中大概至少六七人就有醫(yī)療保險。

美國的醫(yī)療保險分為四類：

A. Health Maintenance Organization (HMO)，指健康維護組織

B. Preferred Provider Organization (PPO)，指雇主或工會提供的醫(yī)療保險

C. Point of Service (服務(wù)點)

D. Indemnity Plan(定額理賠制度)

美國主流的兩種醫(yī)療保險是A和B，C和D很少。HMO可以滿足基本的醫(yī)療保障，但是只能在指定醫(yī)院就診，留學生購買的保險一般都屬于這一類，但也不是所有州都強制留學生必須購買保險，比如阿拉斯加州就不強制。PPO則是高端醫(yī)療，對醫(yī)療項目和醫(yī)院不做任何限制。一般個人和中小企業(yè)流行HMO，PPO則是大企業(yè)的最佳選擇。

用HMO，只能看指定的醫(yī)生；用PPO雖然可以多看一些醫(yī)生，但是保險公司又把醫(yī)生分為兩類：內(nèi)網(wǎng)和外網(wǎng)。內(nèi)網(wǎng)的醫(yī)生，可以多報銷，好一些的保險公司可以報銷80%；外網(wǎng)的醫(yī)生，則少報銷或者拒絕報銷。

HMO和PPO都是不包含急診費用的。包含急診費用的保險，保額基本上是數(shù)千美元起，價格也根據(jù)加州政府醫(yī)療衛(wèi)生部門發(fā)布的調(diào)查報告，在2014年，加州居民平均每年花費在醫(yī)療保險上的費用是95美元(占收入的1%)，到了2015年則上漲到325美元(占收入的2%)，然而到了2016年則瘋漲到695美元(占收入的2.5%)。

留學生無法享受醫(yī)療福利購買醫(yī)療保險不能少

在美國，支付不起高昂的醫(yī)療費用，便可以申請免費的美國聯(lián)邦醫(yī)療援助福利項目。如果沒有醫(yī)保也不符合聯(lián)邦援助資格，遇到重癥大病，一些人選擇公立醫(yī)院看急診，按照法律，醫(yī)院不能拒收?？赐瓴『竽抑行邼豢蔁o息分期付款，二可申請減免。若真的沒錢，欠費最后由政府埋單。所以，美國政府財政赤字中很大一部分源自醫(yī)療支出。

作為留學生，不能享受美國公民的醫(yī)療福利，美國醫(yī)療費用又相對昂貴，購買適當?shù)尼t(yī)療保險才能在突發(fā)的醫(yī)療事件中避免支付巨額的醫(yī)療費用。如果沒有醫(yī)療保險，在美國看一次看病就能讓留學生在財務(wù)上吃 緊。

在美國，保險分為校內(nèi)保險和校外保險兩類。一般來說，美國的高校都有留學生保險制度，留學生可以在入學的時候購買醫(yī)療保險，保費一般在每年300—600美元不等，和交學費的方式一樣直接交給學校保險費即可。但是，由于在校內(nèi)買的保險局限比較大，往往只包括一些常規(guī)醫(yī)療的賠償，而且賠償?shù)慕痤~也不會太大，萬一在美國患上大病，學校的基本醫(yī)療保險無法補償所有的費用，所以對于有特殊需求的留學生來說，最好是到校外購買額外的附加險。保險條款復雜，根據(jù)每個學生的個人身體情況，需求也會不同，不能僅根據(jù)價格便宜來選擇。所以無論購買校內(nèi)還是校外保險，都要先仔細了解，再來選擇。

美國醫(yī)院林立，對于剛到美國的留學生來說，有時不知如何就醫(yī)。一般情況下，保險公司會指定一些醫(yī)院，留學生可以在這些醫(yī)院就診。同時，美國紐約、洛杉磯、舊金山等大城市的中國城里有不少中國人開設(shè)的診所，從跌打損傷、耳鼻喉科到針灸、開刀等，一應(yīng)俱全，而且收費較低。

在美國看病必須要進行預(yù)約。首先，你要選擇一個主要醫(yī)生，在預(yù)約之前，醫(yī)療辦公室可能寄給你一份新病人需要登記和填寫的資料，填完資料后要及時交回。如被接受為新病人，你還需要把所選的主醫(yī)生的名字告訴醫(yī)療保險公司，這樣保險公司才會付費。其次，一旦你確定了預(yù)約時間，你就必須準時，不能遲到，如果因為某種原因不能前往，必須在24小時前打電話取消或重新預(yù)約，否則將被罰款。最后，就醫(yī)時必須攜帶身份證件和醫(yī)療保險卡。

在美就醫(yī)“小竅門”：賬單可以“砍價” 盡量購買非處方藥

眾所周知，在美國，只要和“看病”兩個字沾上邊，開出來的賬單上都會是天文數(shù)字。如果沒有保險的話，簡直讓人恨不得連看個感冒等小病都要回中國。就算有了保險，也要分保險種類，遇到低端的保險，由病人支付的部分還是相當可觀。然而很多人不知道的是，其實很多醫(yī)療賬單，都有討價還價的余地。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士說，保險公司通常能拿到60%的折扣價，而如果病人到醫(yī)院的財政處親自還價，通常來說也能拿到個七折。當然，最重要的是，你要開口問。如果你不問，就什么都沒有。如果問了，折扣多少的決定權(quán)就在醫(yī)院方面。

據(jù)統(tǒng)計，雖然有80%的醫(yī)生在開藥的時候會考慮到價格而選擇價位更低廉的generic，而不是brand-name藥，但只有51%的醫(yī)生在選擇診斷測試時，會考慮價格。在選擇住院治療還是院外治療時，能夠考慮到價格因素的醫(yī)生就更少了，僅有40%。如果錢對你來說是個問題的話，你應(yīng)該跟你的醫(yī)生提到這一點，讓他在為你進行治療時，選擇低廉可行的方式。對于一些小毛病，比如耳朵感染、紅眼病等，你可以考慮購買非處方藥，這樣價格就更低，連講價都不需要了。

大部分醫(yī)生只負責醫(yī)治病人，不直接負責收費。如果你要找人調(diào)整賬單數(shù)目，你要找對人，通常來說，你可以找到醫(yī)療辦公室負責人。他們會進一步指點你找到直接負責賬目問題的工作人員。此時，便需要留學生像偵探一樣，對保險單和醫(yī)療賬單上面的每一條都弄得清清楚楚。如果有疑問，要主動給醫(yī)院和保險公司打電話，問清楚每一個問題，并做記錄。不要賬單上叫你付多少，你就付多少。

美國醫(yī)藥分開。醫(yī)生只負責開處方，而取藥要去藥店。美國的藥店也很多，去哪家藥店由自己決定。但是處方藥，包括很多普通的消炎藥都是要憑借醫(yī)生開的處方才能購買的。所以私人醫(yī)生最好選擇華裔醫(yī)生，便于溝通。

得了重病需要住院時，叫救護車的好處是到了醫(yī)院不用排隊，但是要付救護車費。美國的大部分救護車服務(wù)是商業(yè)運作，很多醫(yī)保不涵蓋此項服務(wù)費用。因此也可以選擇自己去醫(yī)院，這時通常要先排隊等候。如果需要手術(shù)，最好向醫(yī)院咨詢?yōu)樽约菏中g(shù)的醫(yī)生是否在自己的保險公司規(guī)定的范圍內(nèi)，如果在醫(yī)保計劃中，則所有的費用全免。包括三餐和陪護。如果不是，就應(yīng)該和醫(yī)院溝通爭取換一個在自己醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)生。不然要繳納很昂貴的醫(yī)療費，并且后續(xù)的跟進醫(yī)治也由為你手術(shù)的醫(yī)生負責，這又會產(chǎn)生很大一筆費用。

如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，建議請美國的白人律師，他們往往具有更多的話語權(quán)。