Rebecca+H.Bitskom+Joseph+R.Holbrook+Lara+R.Robinson+et+al

社會(huì)人口、健康保健、家庭環(huán)境和社區(qū)屬性問(wèn)題與兒童群體日漸增加的精神、行為和發(fā)育障礙（Mental， behavioral， and development disordors， MBDDs）有很大關(guān)系，例如貧困已對(duì)孩子的認(rèn)知、社會(huì)情感和體格發(fā)育產(chǎn)生不良影響。兒童需要滿(mǎn)足大肌肉發(fā)育的安全運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，便利的醫(yī)療保健來(lái)預(yù)防和治療疾病。積極的養(yǎng)育方式、良好的學(xué)前輔導(dǎo)已經(jīng)證明與孩子日后的社會(huì)融入能力、更好的教育產(chǎn)出和較少的健康危害行為有關(guān)。MBDDs的保護(hù)因素通常相同，并且同時(shí)發(fā)生作用。因此，美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）將所有MBDDs結(jié)合起來(lái)考慮，以利于確定多種因素，為多學(xué)科合作的預(yù)防策略提供信息。為了確定美國(guó)2～8歲兒童與MBDDs相關(guān)的特定因素，CDC對(duì)最近（2011—2012年）的全國(guó)兒童健康調(diào)查（National Survey of Childrens Health，NSCH）中父母報(bào)告的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。結(jié)果表明，與 MBDD相關(guān)的因素包括：缺乏保險(xiǎn)、家庭醫(yī)療不足、父母精神健康一般或較差、家庭收入困難、孩子照看問(wèn)題導(dǎo)致父母就業(yè)困難、鄰里缺乏支持、社區(qū)公共設(shè)施不齊全（如缺乏步行道、公園、娛樂(lè)場(chǎng)所和圖書(shū)館）以及居住社區(qū)條件差。在多變量分析中，父母精神健康一般或者較差和家庭醫(yī)療不足與MBDD明顯相關(guān)。在不同的州，這兩個(gè)因素和其他因素的發(fā)生率有明顯差異，提示項(xiàng)目和政策可以通過(guò)協(xié)作來(lái)專(zhuān)注于某些特殊因素。確定與MBDDs相關(guān)的因素，可以有效預(yù)防MBDDs，同時(shí)提高患兒的治療效果。

NSCH是一個(gè)采用橫斷面抽樣的具有國(guó)家代表性的隨機(jī)電話(huà)調(diào)查，收集美國(guó)18歲以下兒童的信息。調(diào)查內(nèi)容包括兒童健康指標(biāo)、高質(zhì)量健康保健的取得途徑、家庭特征以及學(xué)校和社區(qū)環(huán)境。受試家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人完成家中隨機(jī)抽查的一個(gè)孩子的情況調(diào)查（N=95 677）。固定電話(huà)調(diào)查的完成率為54.1%，手機(jī)調(diào)查的完成率為41.2%；總體響應(yīng)率為23%。對(duì)每個(gè)家庭和孩子不平等的選中概率和無(wú)應(yīng)答事件采用加權(quán)處理。加權(quán)結(jié)果反映了美國(guó)全國(guó)及各個(gè)州內(nèi)非福利機(jī)構(gòu)收容的兒童群體的狀況。

家長(zhǎng)被問(wèn)到：“有醫(yī)生或者其他醫(yī)療服務(wù)人員曾告訴你孩子有某種障礙嗎”。如果家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人報(bào)告孩子有以下任何情況，會(huì)認(rèn)為這個(gè)孩子有MBDD：注意力不集中/多動(dòng)癥（Attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）、抑郁、焦慮、舉止或行為問(wèn)題（如對(duì)立違抗性障礙或行為失常）、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征（妥瑞癥）、自閉癥、學(xué)習(xí)障礙、智力障礙、發(fā)育遲緩、說(shuō)話(huà)或其他語(yǔ)言障礙。

上述分析僅限于35 121名2～8歲兒童[“健康美國(guó)2020”（Healthy People 2020）定義為兒童早期]的性別和MBDD數(shù)據(jù)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算復(fù)雜樣本中MBDD的加權(quán)估計(jì)患病率，及其與社會(huì)人口、健康保健、家庭和社區(qū)因素的關(guān)系。鑒于之前記錄的相關(guān)因素包括社會(huì)保健、家庭和社區(qū)因素，可以用探索性回歸模型來(lái)確定究竟哪一個(gè)與MBDD獨(dú)立相關(guān)的因素在其他因素調(diào)整后仍舊對(duì)MBDD起到顯著性的作用。社會(huì)人口因素不在模型內(nèi)。

總體上，據(jù)家長(zhǎng)的報(bào)告，美國(guó)2～8歲兒童中有15.4%至少診斷出一種MBDD（表1）。報(bào)告中與MBDD相關(guān)的社會(huì)人口因素包括男性、較大的年齡（4～5歲或6～8歲與2～3歲比）、非拉丁裔白人、高度貧困家庭（低于200%聯(lián)邦貧困水平）或英語(yǔ)為母語(yǔ)。

與幼兒MBDDs相關(guān)性最強(qiáng)的特定因素包括父母精神健康一般或者較差、家庭低收入、無(wú)法照顧幼兒（2～3歲孩子的父母）以及缺乏家庭醫(yī)療。MBDDs兒童中擁有最高的發(fā)病率的因素包括家庭醫(yī)療不足、生活在缺乏便利設(shè)施的社區(qū)、家庭收入困難、生活在條件差的社區(qū)。當(dāng)調(diào)整健康保健、家庭和社區(qū)因素其中任何一個(gè)因素后，用探索多元模型分析，結(jié)果表明只有家庭醫(yī)療不足和一般或較差的父母精神健康依舊與兒童MBDD顯著相關(guān)（表2）。

1.回歸模型擬合，用以確定醫(yī)療保健、家庭和社區(qū)這些與MBDD相關(guān)的獨(dú)立因素，經(jīng)相互調(diào)整后哪個(gè)因素仍然與MBDD顯著相關(guān)。兒童照顧問(wèn)題不包括在內(nèi)，因?yàn)樗鼈儍H限于2-3歲兒童。父母中至少有一方精神健康處于一般或較差的被納入模型中，而不是單獨(dú)父親或母親的精神健康指標(biāo)

2.基于對(duì)包含在以下五個(gè)問(wèn)題四個(gè)變量中的一個(gè)的否定回答： 1）孩子目前是否有健康保險(xiǎn)；2）健康保險(xiǎn)是否足以滿(mǎn)足兒童的需求；3）家庭是否為花費(fèi)買(mǎi)單，如果是，則 4）這些花費(fèi)是否通?；蚩偸呛侠?；5）保險(xiǎn)是否允許兒童去見(jiàn)健康保健提供者

3.基于對(duì)于“在過(guò)去的12個(gè)月里[兒童名字]去見(jiàn)了多少次醫(yī)生、護(hù)士或其他醫(yī)療保健提供者以獲得預(yù)防性醫(yī)療保健如體檢或兒童常規(guī)檢查”的“一次沒(méi)有”的回答

4.根據(jù)從19項(xiàng)調(diào)查得出的5項(xiàng)成份變量（私人醫(yī)生或護(hù)士、患病和護(hù)理的通常來(lái)源、以家庭為中心的護(hù)理、需要轉(zhuǎn)診的問(wèn)題以及需要時(shí)有效的醫(yī)療協(xié)調(diào)）。為了有一個(gè)醫(yī)療之家，兒童必須有私人的醫(yī)生或護(hù)士、護(hù)理的通常來(lái)源、以家庭為中心的護(hù)理；孩子需要轉(zhuǎn)診或護(hù)理協(xié)調(diào)也必須滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)

5 .基于對(duì)母親和父親的精神健康問(wèn)題的“一般或較差” （與“優(yōu)秀”、“非常好”、或“好”相比）的回答

母親：一般情況下，（兒童的母親的/你的）精神和情緒健康的狀態(tài)是什么？父親：一般情況下，（兒童的父親的/你的）精神和情緒健康的狀態(tài)是什么”

6. 基于對(duì)于問(wèn)題“自從（孩子）出生后，多久一次覺(jué)得家庭收入困難，例如難以滿(mǎn)足基本的食物和住房需求？”的“常?！被颉坝行┙?jīng)?！?（與“很少”或“從不”相比）的回答

7.基于對(duì)問(wèn)題“你是否可以從某人在[為人父母/養(yǎng)育孩子]的問(wèn)題上獲得日常的情感上的幫助？”的“否”的回答

8.家里有2-3歲兒童，基于對(duì)問(wèn)題“在過(guò)去的12個(gè)月中，由于照顧孩子的問(wèn)題，你或你家庭的任何成員離職、不工作或工作發(fā)生重大變化”的“是”的回答

9.基于對(duì)下列至少一個(gè)問(wèn)題的“否”的回答：“請(qǐng)告訴我，在你家附近是否有如下地方或設(shè)施，即使（兒童）實(shí)際上并不使用它們： 1）人行道或步行道；2）公園或運(yùn)動(dòng)場(chǎng)；3）一個(gè)娛樂(lè)中心、社區(qū)中心，或男、女兒童俱樂(lè)部；4）圖書(shū)館或流動(dòng)圖書(shū)館”

10.基于對(duì)以下三個(gè)問(wèn)題中任意一個(gè)“是”的回答：“在你家附近，街上或人行道上有沒(méi)有垃圾或廢棄物？有管理不善或破敗的房屋嗎？有故意破壞例如破損窗戶(hù)或涂鴉情況嗎”

11.基于對(duì)關(guān)于鄰里或社區(qū)的以下四種情況的回答“絕對(duì)同意、部分同意、部分反對(duì)、或絕對(duì)不同意”打分：“鄰里間人們互助；我們鄰里間互相照顧孩子；在鄰里間有可以依靠的人；如果我的孩子在外面玩而受傷或受驚嚇，附近有我可以信賴(lài)的成人幫助我的孩子”。以1-4評(píng)分，并計(jì)算平均分；平均分小于2.25表示“缺乏支持”

12.基于對(duì)問(wèn)題“你經(jīng)常感覺(jué)（兒童）在你的社區(qū)或鄰里間安全嗎？” 的“從不”或“有時(shí)”（與“通常”或“總是”相比）的回答美國(guó)2～8歲兒童的MBDDs發(fā)病率和健康保健條件、家庭和社區(qū)因素因州而異（補(bǔ)充表可以查閱http：//stacks.cdc.gov/view/cdc/38108）。加利福尼亞MBDD的患病率最低，為10.6%，阿肯色州和肯塔基州最高，為21.5%。每個(gè)州都有超過(guò)90%的兒童接受過(guò)預(yù)防保?。◤母改负捅O(jiān)護(hù)人報(bào)告得知在過(guò)去的12個(gè)月中，孩子至少接受過(guò)1次醫(yī)療預(yù)防保健如體檢）。

在健康保健這個(gè)因素中，南加州的兒童醫(yī)療保險(xiǎn)不足率最高（26.5%），亞利桑那州的醫(yī)療之家的缺乏率最高（52.2%）；佛蒙特州的兒童醫(yī)療保險(xiǎn)不足率（14.7%）和醫(yī)療之家缺乏率（27%）最低。

亞利桑那州低收入家庭和照料兒童困難的家庭所占的比例最高，分別為34.9%和21.8%；北達(dá)科他州低收入家庭比例最低（18.5%），內(nèi)華達(dá)州照料兒童困難的家庭最少（2.6%）。哥倫比亞地區(qū)精神健康一般或較差的父母所占比例最高（19.1%），堪薩斯州最低（6.9%）。

哥倫比亞居住社區(qū)條件最差（46.2%），但是社區(qū)無(wú)便利設(shè)施的比例最低（26.7%）；馬里蘭州社區(qū)條件差的比例最低（20%），密西西比州社區(qū)無(wú)便利設(shè)施的比率最高（67.5%）。最后，鄰里缺乏支持方面，亞利桑那州的比例最高（32.9%），北達(dá)科他州最低（7.9%）。

討論

在童年時(shí)期確診的心理、行為和發(fā)育障礙通常持續(xù)到成年，并且與較差的學(xué)校教育成果和就業(yè)機(jī)會(huì)、其他不良的身體狀況、過(guò)早死亡等風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，患者個(gè)人、家庭和社會(huì)也為此付出相當(dāng)大的代價(jià)。不像其他MBDDs，語(yǔ)言障礙和發(fā)育遲緩的兒童很可能長(zhǎng)大后不再有這些問(wèn)題，尤其是接受了早期介入的兒童。其他的障礙疾病如

妥瑞癥，有些患病的孩子到青春期后期該癥狀消失，但多動(dòng)癥和強(qiáng)迫癥繼續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)較高。MBDDs在很大程度上對(duì)醫(yī)療保健、家庭和社區(qū)產(chǎn)生影響。與沒(méi)有MBDDs的兒童相比，MBDDs兒童通常需要更多的健康和醫(yī)療服務(wù)。他們的家庭可能面臨疾病本身或與疾病治療相關(guān)的經(jīng)濟(jì)壓力。社區(qū)可能需要提供額外的服務(wù)來(lái)支持患病兒童及其家庭，并且，如果父母或監(jiān)護(hù)人不能工作，社區(qū)可能面臨更低的生產(chǎn)力。因此，預(yù)防MBDDs和提高兒童早期診治水平的努力，可能提高整個(gè)生命期限的健康水平，并有轉(zhuǎn)化為節(jié)約成本和改善人口整體健康水平的潛力。

本文報(bào)道的數(shù)據(jù)包含了許多與MBDDs相關(guān)的社會(huì)人口因素，包括貧困和生活在以英語(yǔ)為主要語(yǔ)言的家庭。家庭語(yǔ)言可能反映獲得醫(yī)療保?。◤亩黾荧@得診斷的可能性）或文化適應(yīng)水平的能力，而文化適應(yīng)水平在某些領(lǐng)域與危險(xiǎn)行為和較差的健康狀況相關(guān)。在本篇報(bào)告中確認(rèn)的與兒童MBDDs相關(guān)的醫(yī)療保健、家庭和社會(huì)因素已被證明與貧困相關(guān)。每個(gè)顯著因素可能反映出父母和社區(qū)資源不足對(duì)支持兒童良好發(fā)育成長(zhǎng)的影響，這些因素并可能促成慢性壓力。兒童早期的慢性壓力可能會(huì)影響終生健康。長(zhǎng)期的生理應(yīng)激壓力影響交感神經(jīng)系統(tǒng)、代謝和大腦，從而導(dǎo)致患高血壓、肥胖、炎癥性疾病以及精神和行為障礙的危險(xiǎn)性增加。貧困和MBDDs共存的現(xiàn)象在美國(guó)兒童中一直在增加，強(qiáng)調(diào)亟需公眾健康策略以預(yù)防和治療MBDDs。

與兒童早期MBDDs最為密切相關(guān)的因素是家庭醫(yī)療不足、父母的精神健康一般或較差以及家庭收入困難。上述及其他相關(guān)因素在各州之間差別很大，并可能在國(guó)家層面決策上通過(guò)對(duì)資源的分配在整個(gè)人口水平上提高嬰幼兒的健康水平。闡明影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)（例如貧困）和社區(qū)（例如鄰里條件）因素的策略是構(gòu)成影響健康金字塔架構(gòu)的基礎(chǔ)。在這個(gè)框架里，干預(yù)對(duì)公共健康影響最大，這種影響被證明可以持續(xù)到成年，并很可能是低成本高效益的。上述這些因素還需要進(jìn)一步的分析，以確定哪些可能是提高兒童的健康水平的最為有效的目標(biāo)因素。

由于報(bào)告顯示有很大比例的兒童獲得預(yù)防保健服務(wù)，兒科臨床機(jī)構(gòu)可能是一個(gè)可以確定需要幫助的兒童和家庭并可能為之提供服務(wù)的場(chǎng)所。例如，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)已經(jīng)公布了一系列政策聲明，這些聲明包括篩查產(chǎn)后抑郁癥（一種處理產(chǎn)婦較差精神健康的途徑）、家庭衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境、確認(rèn)健康的社會(huì)決定因素和作為公共衛(wèi)生的合作伙伴從人口角度解決兒童健康。兒童服務(wù)機(jī)構(gòu)（例如衛(wèi)生部門(mén)、學(xué)校和社區(qū)組織）對(duì)這些因素與MBDDs相關(guān)性認(rèn)識(shí)的提高可能會(huì)改善轉(zhuǎn)診與促進(jìn)合作，以期在社區(qū)機(jī)構(gòu)內(nèi)處理幼兒期的健康問(wèn)題。

本報(bào)告中的調(diào)查結(jié)果具有以下五個(gè)方面的局限性。首先，MBDDs基于父母的報(bào)告，可能存在回憶的錯(cuò)誤或偏差。第二，未確診的兒童不包括在內(nèi)，因此，這些疾病狀態(tài)的評(píng)估可能因疾病的存在和識(shí)別的可能性而異。同樣，醫(yī)療保健、家庭和社區(qū)因素的官方數(shù)據(jù)可能受MBDDs患病率的影響。第三，橫斷面數(shù)據(jù)的特點(diǎn)和依賴(lài)于父母的報(bào)告有礙于得出直接相關(guān)或因果關(guān)系的結(jié)論。第四，雖然數(shù)據(jù)對(duì)無(wú)應(yīng)答進(jìn)行加權(quán)處理，但是，由于無(wú)應(yīng)答率低，與無(wú)應(yīng)答相關(guān)的偏差仍然存在。最后，報(bào)告中涵蓋了多種不同的障礙癥，它們可能不同程度地與健康保健、家庭和社區(qū)因素有關(guān)，它們?cè)诙啻蟪潭壬峡杀活A(yù)防也可能存在差異。

這些數(shù)據(jù)支持美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院的建議，該建議認(rèn)為需要有專(zhuān)門(mén)用來(lái)提高保健水平和支持家庭和社區(qū)的資源，用以預(yù)防精神、情感和行為障礙，并促進(jìn)所有兒童早期的健康發(fā)育成長(zhǎng)。這類(lèi)投資需要公共衛(wèi)生、兒科和其他負(fù)責(zé)向兒童提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)大力協(xié)作，并可能對(duì)兒童早期和終身健康產(chǎn)生廣泛的效益。

小結(jié)

在嬰幼兒期的社會(huì)人口因素和環(huán)境因素已被證明在整個(gè)生命期限中對(duì)發(fā)育、精神健康和整體健具有顯著影響。

本報(bào)道提供了兒童早期精神、行為和MBDDs與社會(huì)人口、健康保健、家庭和社區(qū)因素顯著相關(guān)的近期全國(guó)數(shù)據(jù)。這些因素和兒童MBDDs之間狀態(tài)估計(jì)差異很大。與MBDDs最密切的因素是一般或較差的父母精神健康、家庭收入困難、孩子的照顧問(wèn)題（對(duì)于2～3歲兒童家長(zhǎng)）以及缺乏醫(yī)療之家。

這些數(shù)據(jù)支持醫(yī)學(xué)研究所的建議：用于提高健康保健、支持家庭和社區(qū)的資源，對(duì)促進(jìn)所有兒童早期的健康發(fā)育是需要的。既然許多因素與MBDDs相關(guān)，并且許多部門(mén)支持最佳的兒童成長(zhǎng)發(fā)育，因此，包括公共衛(wèi)生和兒科臨床合作伙伴在內(nèi)的多學(xué)科合作戰(zhàn)略可能具有重要影響。