劉元稅，歐陽艷紅，宋 維，胡志高，杜育剛

·誤診研究：自身免疫性疾病·

中老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡54例誤診病例分析

劉元稅，歐陽艷紅，宋 維，胡志高，杜育剛

目的 探討中老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosns， SLE)的臨床特點(diǎn)和誤診原因。方法 通過電子病案管理系統(tǒng)收集我院2006年1月—2016年10月收治并首診誤診的54例中老年SLE臨床資料。結(jié)果 我院同期收治中老年SLE患者的誤診率為29.19%(54/185)。54例誤診患者首診癥狀為水腫、胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、頭暈、乏力、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛、單側(cè)肢體乏力、皮下出血等。分別誤診為肺炎8例，腎病綜合征、冠心病各6例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，腎小球腎炎4例，高血壓性心臟病、白血病各3例，再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、腦梗死各2例，肺結(jié)核、缺鐵性貧血、周期性癱瘓、過敏性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜、濕疹、脊髓炎、胃炎、腸炎、血栓性靜脈炎、頜下腺炎各1例。誤診發(fā)生于腎病風(fēng)濕科14例，余分別發(fā)生于血液內(nèi)科、心血管內(nèi)科、急診內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、皮膚科、保健中心等科室。誤診時(shí)間370.5(24.0,1100.0)d。入院后均經(jīng)ds-DNA抗體、抗核抗體等特異性檢查確診，確診時(shí)間6(5,8)d，住院時(shí)間19.5(13.0,27.25)d。結(jié)論 中老年SLE患者臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，首發(fā)癥狀不典型，易誤診；非風(fēng)濕免疫科醫(yī)師對(duì)中老年SLE認(rèn)識(shí)不足和思維局限等是主要誤診原因，對(duì)可疑者及早行特異性免疫學(xué)檢查有助于診斷。

紅斑狼瘡,系統(tǒng)性；中老年人；誤診；肺炎；腎病綜合征；冠心??；腦梗死

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種較常見的多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病[1-3]，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，好發(fā)于育齡期女性。中老年SLE患者不多見，臨床表現(xiàn)不典型，起病隱匿，常以不同癥狀起病，故臨床誤診率較高[4]?，F(xiàn)對(duì)我院近10年來收治的中老年SLE首診誤診病例資料進(jìn)行回顧性分析，以期了解中老年SLE患者的臨床特點(diǎn)及鑒別診斷方法，以減少臨床誤診誤治現(xiàn)象的發(fā)生。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入對(duì)象 通過電子病案管理系統(tǒng)收集2006年1月—2016年10月我院收治且首診誤診的54例中老年SLE，診斷均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥50歲；②首診誤診；③首次診斷SLE者。

1.2 研究方法 使用Excel軟件建立SLE患者數(shù)據(jù)工作簿，記錄患者性別、年齡、主訴、癥狀、主要病史、誤診診斷、誤診發(fā)生?？?、入院確診時(shí)間、住院時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、轉(zhuǎn)機(jī)性癥狀/檢查結(jié)果及預(yù)后等臨床資料，并且對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)。數(shù)據(jù)范圍用四分位值表示，率用構(gòu)成比或百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 我院2006年1月—2016年10月首次診斷中老年SLE住院患者185例，占同期SLE患者收治總數(shù)的12.48%(185/1482)，其中首診誤診54例，誤診率29.19%。54例中，男9例，女45例，男女性別比例1︰5；年齡50～78(58.7±7.3)歲；病史：高血壓病16例(29.63%)，糖尿病4例(7.41%)，陳舊性腦梗死3例(5.56%)，冠心病2例(3.70%)，心臟瓣膜病、慢性支氣管炎、陳舊性肺結(jié)核、頸椎病、慢性胃炎、慢性乙型肝炎各1例(1.85%)。

2.2 臨床表現(xiàn)與誤診疾病 本組首發(fā)癥狀復(fù)雜多樣，涉及多個(gè)器官與系統(tǒng)，以水腫、胸悶或胸痛、發(fā)熱、咳嗽、頭暈及乏力居多。主要誤診疾病為肺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征和冠心病。本組臨床表現(xiàn)與誤診疾病見表1，受累系統(tǒng)或器官分布見表2。受累器官數(shù)：7個(gè)3例(5.56%)，6個(gè)5例(9.26%)，5個(gè)12例(22.22%)，4個(gè)10例(18.52%)，3個(gè)19例(35.19%)，2個(gè)4例(7.41%)，1個(gè)1例(1.85%)。

表1 54例中老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡首診臨床表現(xiàn)與誤診疾病

注：a為皮膚瘙癢、胸部麻木、上腹脹痛、腹瀉、右頜下腫痛、單下肢腫痛各1例

表2 54例中老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡受累系統(tǒng)或器官分布

2.3 誤診時(shí)間及專科 本組誤診時(shí)間370.5(24.0,1100.0)d，最短2 d，最長(zhǎng)達(dá)24年。本組首診誤診共發(fā)生在13個(gè)?？?，腎病風(fēng)濕科最多，14例(25.93%)，該科同期誤診率為15.56%(14/90)。本組誤診?？品植家姳?。

表3 54例中老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡首診誤診?？品植?/p>

2.4 醫(yī)技檢查 本組主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表4。本組均行CT平掃和(或)增強(qiáng)掃描，主要異常征象有：①胸腔積液及心包增厚28例(51.85%)；②肺間質(zhì)改變23例(42.59%)；③急性多發(fā)性腦梗死灶6例(11.11%)；④不完全性腸梗阻(腸道水腫呈靶環(huán)征、梳形征)及完全性腸梗阻各1例(1.85%)。

表4 54例中老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡實(shí)驗(yàn)室檢查

2.5 確診經(jīng)過 入院后，54例因出現(xiàn)如下病情變化而轉(zhuǎn)變?cè)\斷思路，完善相關(guān)檢查后確診。病情變化：關(guān)節(jié)痛19例次(35.19%)，血肌酐升高13例次(24.07%)，多系統(tǒng)受累11例次(20.37%)，發(fā)熱和肺間質(zhì)病變各5例次(9.26%)，多漿膜腔受累4例次(7.41%)，蛋白尿和外周血三系減少各3例次(5.56%)，脫發(fā)和常規(guī)治療無效各2例次(3.70%)，非特異性皮疹、環(huán)形紅斑、光敏感、眼干、多發(fā)急性腦梗死、口腔多發(fā)潰瘍和腸道CT檢查發(fā)現(xiàn)靶環(huán)征各1例次(1.85%)；2例因乏力病因不明，行病因篩查發(fā)現(xiàn)SLE特異性指標(biāo)異常。本組最終經(jīng)查抗核抗體(ANA)、ds-DNA等異常確診SLE，確診時(shí)間6(5,8)d，最長(zhǎng)28 d。

2.6 治療及轉(zhuǎn)歸 確診后14例首診腎病風(fēng)濕科患者始終在本科室治療；1例(1.85%)因誤診轉(zhuǎn)科2次，21例(38.89%)轉(zhuǎn)科1次，最終轉(zhuǎn)至腎病風(fēng)濕科診治；余18例繼續(xù)在首診收住科室接受?？浦笇?dǎo)治療。47例予小劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，6例予潑尼松片口服，1例予地塞米松靜脈滴注。12例聯(lián)合羥氯喹口服，5例聯(lián)合白芍總苷口服，4例聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈滴注，2例聯(lián)合雷公藤總苷口服，1例聯(lián)合大劑量人免疫球蛋白靜脈滴注治療。54例均病情好轉(zhuǎn)出院，住院時(shí)間19.5(13.0,27.25)d。

3 討論

3.1 病情分析 中老年SLE臨床并非罕見，本組占我院同期收治SLE患者的12.48%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的3%～18%相符；男女比例1∶5，也與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。調(diào)查分析顯示，我院近10年中老年SLE誤診率高達(dá)29.19%，且首診腎病風(fēng)濕科的SLE誤診率達(dá)15.56%，提示中老年SLE容易誤診。本組入院時(shí)均誤診，但絕大部分患者隨后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)性癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常，如關(guān)節(jié)痛、血肌酐升高、多系統(tǒng)受累、發(fā)熱、間質(zhì)性肺損害、多漿膜腔受累、蛋白尿、外周血三系減少、脫發(fā)等，個(gè)別患者則表現(xiàn)為非特異性皮疹、環(huán)形紅斑、光敏感、眼干、多發(fā)急性腦梗死、腸道靶環(huán)征和口腔多發(fā)潰瘍，接診醫(yī)師據(jù)此轉(zhuǎn)變?cè)\斷思路從而確診，由此提示中老年患者尤其是女性患者病程中出現(xiàn)以上轉(zhuǎn)機(jī)性癥狀或檢查結(jié)果時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)注意是否存在SLE。本組2例因乏力病因不明，行病因篩查發(fā)現(xiàn)ANA和抗ds-DNA抗體陽性而確診，提示對(duì)乏力且病因不明者應(yīng)將ANA和ds-DNA等風(fēng)濕性疾病特異性檢查納入到病因篩查項(xiàng)目中。此外，患者補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4等明顯低于正常值，白蛋白和血紅蛋白下降，CT檢查提示腸道水腫呈靶環(huán)征、梳形征[8]，對(duì)SLE有輔助診斷價(jià)值。

本組誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)370.5 d，其中1例首次因相關(guān)癥狀就醫(yī)至最后確診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24年。本組此次入我院后確診時(shí)間6(5,8)d，因誤診明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，占用了寶貴的醫(yī)療資源。

本組53例有2個(gè)及其以上器官或系統(tǒng)受累，最多受累7個(gè)器官或系統(tǒng)，但以3～5個(gè)器官或系統(tǒng)受累者居多，容易受累器官或系統(tǒng)為血液系統(tǒng)、腎臟、漿膜腔、肌肉關(guān)節(jié)、肺、胃腸道，與既往文獻(xiàn)報(bào)道以肌肉關(guān)節(jié)受累最常見而腎臟受累較少見有所不同[9]。本組血液系統(tǒng)受累患者中以貧血居多，但大多數(shù)為輕度貧血，無臨床癥狀；其次，腎臟受累包括血肌酐升高、腎性血尿、蛋白尿，但臨床癥狀不明顯；漿膜腔受累者納入了漿膜腔增厚和漿膜腔積液患者，故呈現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道不同的特點(diǎn)。

3.2 誤診疾病分析 中老年SLE臨床表現(xiàn)多樣化[10]，輕重緩急不一，故易誤診。本調(diào)查顯示，SLE誤診疾病多達(dá)21種且涉及多個(gè)?？?，現(xiàn)根據(jù)誤診疾病分析誤診原因如下。

3.2.1 原發(fā)性腎臟疾?。罕窘M37例(68.52%)腎臟受累，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、血肌酐升高，部分患者合并明顯低蛋白血癥，但患者主要因水腫就診，收住腎病風(fēng)濕科，誤診為腎病綜合征6例、腎小球腎炎4例。Tang等[11]研究表明，中老年SLE患者存在腎損害，加之中老年患者本身多存在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病等基礎(chǔ)疾病，需長(zhǎng)期服藥，在SLE發(fā)病時(shí)容易累及腎臟，且預(yù)后較年輕SLE患者差。

3.2.2 心血管疾?。罕窘M第2位誤診系統(tǒng)疾病為心血管疾病，患者主要以胸悶、胸痛來診，收住于心血管內(nèi)科和其他內(nèi)科，主要誤診為冠心病(11.11%)和高血壓性心臟病(5.56%)。中老年患者心血管疾病發(fā)生率高，本組有高血壓病史者占29.63%，提示中老年SLE患者以胸悶、胸痛等癥狀就診時(shí)極易誤診為心血管疾病。國(guó)外有研究報(bào)告指出，SLE患者比非SLE患者冠狀動(dòng)脈斑塊更不穩(wěn)定，前者多為偏心軟斑塊。動(dòng)脈硬化斑塊的不穩(wěn)定性加之SLE對(duì)末端小血管的損傷，可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄尚未達(dá)到冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)就出現(xiàn)心絞痛，易誤診為冠心病或高血壓性心臟病[12]。

3.2.3 肺部疾?。罕窘M26例(48.15%)出現(xiàn)肺損害，其中8例因咳嗽或伴發(fā)熱就診，首診誤診為肺炎，其中6例誤診為社區(qū)獲得性肺炎，2例誤診為間質(zhì)性肺炎；1例因有陳舊性肺結(jié)核病史而誤診為肺結(jié)核。中老年SLE患者肺血管、胸膜、肺實(shí)質(zhì)、氣道及呼吸肌等部位均可受累[13]，表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、胸痛等非特異性呼吸道癥狀，加之SLE活動(dòng)期發(fā)熱，易誤診為肺部感染性疾病。

3.2.4 血液系統(tǒng)疾?。罕窘M血液系統(tǒng)受累50例(92.59%)，多表現(xiàn)為不同程度貧血[9]，白細(xì)胞減少較血小板減少多見。8例因明顯貧血伴頭暈、心悸等癥狀就診，誤診為白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、缺鐵性貧血。本組血液系統(tǒng)受累患者多，可能與中老年SLE患者基礎(chǔ)疾病多，發(fā)病后食欲下降致營(yíng)養(yǎng)缺失、骨髓增生能力減低等原因有關(guān)。

3.2.5 其他：本組肌肉關(guān)節(jié)受累26例(48.15%)，其中7例誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，且本組誤診時(shí)間較長(zhǎng)者大多誤診為該病。中老年SLE患者關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高，早期其他系統(tǒng)損害表現(xiàn)隱匿時(shí)，很易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[14]。本組誤診腦梗死患者頭顱CT檢查均表現(xiàn)為多發(fā)急性梗死灶，診斷這類腦梗死時(shí)應(yīng)考慮到侵犯血管的系統(tǒng)性疾病，并加以鑒別。既往研究表明，腸梗阻可為SLE患者的首發(fā)癥狀[15]，此時(shí)易因誤診收住外科。本組有2例腸道受累呈腸梗阻表現(xiàn)，其中1例行腸道CT檢查出現(xiàn)特征性靶環(huán)征、梳形征[16]，并以此改變?cè)姓`診思路。

3.3 防范誤診對(duì)策 ①加強(qiáng)對(duì)中老年SLE的認(rèn)識(shí)：臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)中老年SLE的認(rèn)識(shí)，當(dāng)中老年患者出現(xiàn)慢性非序貫性多器官受累表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意排除SLE。需注意的是，中老年SLE患者蝶形紅斑、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、光敏感等特征性表現(xiàn)發(fā)生比例明顯低于非老年患者[17]，故對(duì)懷疑SLE者不應(yīng)拘泥于特征性表現(xiàn)。②提高鑒別診斷水平：對(duì)出現(xiàn)急性多發(fā)性腦梗死、腎病綜合征、腎小球腎炎、肺間質(zhì)病變、多漿膜腔積液、不明原因貧血、關(guān)節(jié)炎、不明原因發(fā)熱、反復(fù)皮膚系統(tǒng)損害等中老年患者，需常規(guī)行風(fēng)濕性疾病相關(guān)檢查[18]，尤其當(dāng)常規(guī)治療效果欠佳時(shí)更應(yīng)考慮此類疾病。盡早行ANA、ds-DNA抗體等特異性檢查有助于確診，補(bǔ)體下降、抗SSA抗體陽性、抗SM抗體陽性等也提示SLE診斷。③熟知特征性腸道CT表現(xiàn)：靶環(huán)征、梳形征為SLE患者腸道CT特異性診斷征象[19-20]，臨床及影像科醫(yī)師均應(yīng)加深對(duì)此特征性表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，中老年SLE患者臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，首發(fā)癥狀不典型，易誤診；非風(fēng)濕免疫科醫(yī)師對(duì)中老年SLE認(rèn)識(shí)不足和診斷思維局限等是主要誤診原因，及早行特異性免疫學(xué)檢查有助于診斷。

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Misdiagnosed Analysis of 54 Middle-aged Patients with Systemic Lupus Erythematosus

LIU Yuan-shui, OUYANG Yan-hong, SONG Wei, HU Zhi-gao, DU Yu-gang

( Emergency Department， People Hospital of Hainan Province, Haikou 570311, China)

Objective To discuss clinical characteristics and misdiagnosed causes of middle-aged patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Methods Clinical data of 54 SLE patients who were misdiagnosed at the first diagnosis during January 2006 and October 2016 was collected by management system of electronic medical record. Results The misdiagnosis rate of middle-aged SLE patients admitted by our hospital in the corresponding period was 29.19% (54/185). Symptoms of the misdiagnosed patients in primary diagnosis included edema, dyspnea, chest pain, cough, fever, dizziness, acratia, pain in joints and muscles, weakness in unilateral limb, subcutaneous hemorrhage, etc. Among the 54 patients, 8 patients were misdiagnosed as having pneumonia, 6 as having primary nephritic syndrome, 6 as having coronary heart disease, 7 as having rheumatoid arthritis, 4 as having glomerulonephritis, 3 as having hypertensive heart disease, 3 as having leukemia, 2 as having aplastic anemia, 2 as having myelodysplastic syndrome, 2 as having cerebral infarction, 1 as having pulmonary tuberculosis, 1 as having iron deficiency anemia, 1 as having periodic paralysis, 1 as having anaphylactoid purpura, 1 as having idiopathic thrombocytopenic purpura, 1 as having eczema, 1 as having myelitis, 1 as having gastritis, 1 as having enteritis, 1 as having thrombophlebitis and 1 as having submaxillitis. A total of 14 patients were misdiagnosed in nephropathy and rheumatology department, and others were misdiagnosed in hemopathology department, vasculocardiology department, emergency department, neurology department, gerontology department, respiratory medicine department, digestive system diseases department, dermatology department and health center respectively. The misdiagnosis period was 370.5(24.0,1100.0)d. The patients were finally confirmed after specific inspections such as ds-DNA and antinuclear antibody. The time of final diagnosis was 6(5,8)d, and the length of hospital stay was 19.5(13.0,27.25)d. Conclusion Clinical manifestations of middle-aged patients with SLE are complicated with atypical initial symptom, and therefore it is easily misdiagnosed. Mainly misdiagnosed causes are shortage of SLE understanding and thinking limitation of clinicians in non-rheumatism and immune departments, and specificity immunologic test should be performed as early as possible for doubtful patients to help early diagnosis of SLE.

Lupus erythematosus, systemic; Middle-aged and elderly; Misdiagnosis; Pneumonia; Nephrotic syndrome; Coronary disease; Brain infarction

2012年度海南省自然科學(xué)基金(812150)

570311 海口，海南省人民醫(yī)院急診科

宋維，E-mail：18689996372@126.com

R593.241

A

1002-3429(2017)04-0024-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.009

2016-10-25 修回時(shí)間：2017-01-25)