許菲，李品睿，茍成，鄧明潔，王瑩琦，劉金秋

心力衰竭患者植入心臟再同步化治療除顫器后恰當放電情況以及序貫管理

許菲，李品睿，茍成，鄧明潔，王瑩琦，劉金秋

目的：了解不同病因心力衰竭患者接受心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）治療后室性心律失常的發(fā)生情況以及CRT-D診斷和治療情況，分析CRT-D治療后室性心律失常發(fā)生的獨立預測因素，明確CRT-D放電對死亡率的影響，探討CRT-D恰當放電的管理措施及效果。

方法：對2009-01至2015-04期間我科成功植入CRT-D的42例患者進行隨訪，缺血性心肌病組12例，其中埋藏式心臟復律除顫器（ICD）一級預防8例，ICD二級預防4例；非缺血性心肌病組30例，其中ICD一級預防19例，ICD二級預防11例。對恰當放電的患者采用藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整、血運重建及射頻消融的序貫治療。

結果：缺血性心肌病組平均隨訪（38.1±24.0）個月，7例患者術后發(fā)生室性心律失常，5例患者CRT-D恰當放電。非缺血性心肌病組平均隨訪（27.5±17.8）個月，11例患者術后發(fā)生室性心律失常，10例患者CRT-D恰當放電。兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；缺血性心肌病組患者的數(shù)陣抗心動過速起搏（ATP）治療室性心律失常的成功率高于非缺血性心肌病組（69% vs 55%，P＜0.05）。COX模型多因素回歸分析顯示ICD二級預防是術后室性心律失常發(fā)生的獨立影響因子（P=0.001）。隨訪期間，CRT-D放電患者的死亡率明顯高于CRT-D無放電患者（43% vs 0%，P＜0.05）。經(jīng)藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整、血運重建及射頻消融的四步序貫治療，缺血性心肌病組中80%的恰當放電患者未再放電。經(jīng)藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整及射頻消融的三步序貫治療，非缺血性心肌病組中90%的恰當放電患者未再放電、10%的患者放電減少。

結論：ICD二級預防是術后室性心律失常發(fā)生的獨立影響因子；植入CRT-D的患者，如果出現(xiàn)放電事件，死亡風險會增加；藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整以及血運重建、射頻消融的序貫治療對減少CRT-D恰當放電相當重要。

心力衰竭；心臟再同步化治療；死亡率

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:589.)

心臟再同步化治療除顫器（CRT-D）的植入不僅可以改善心力衰竭的預后，而且對心原性猝死（SCD）的預防和治療都非常有效，目前已成為有適應證的心力衰竭患者行之有效的器械治療方法[1-3]，植入量迅速增加。埋藏式心臟復律除顫器（ICD）及時放電可挽救SCD，但近期的研究發(fā)現(xiàn)，即使是恰當放電也會帶來多種不利的影響，甚至也會增加患者的死亡風險[4-5]。因此CRT-D的植入只是治療的開始，術后的管理至關重要，尤其是術后放電的管理。本研究規(guī)律隨訪了我科心力衰竭患者CRT-D的ICD放電治療情況，分析不同病因的患者發(fā)生心律失常及ICD放電治療情況，明確ICD恰當放電的原因以及放電對死亡的影響，針對不同心力衰竭病因分別采用序貫治療的方法進行管理，探討ICD恰當放電的管理措施和效果，為臨床上管理CRT-D恰當放電的患者提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2009-01至2015-04期間符合美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學會（ACC/AHA/ ESC）制定的CRT-D植入指征并成功植入CRT-D的患者，除外失訪＞6個月、拔出電極的患者。最終42例患者納入研究，男性29例，女性13例，平均植入年齡（60.9±12.7）歲。根據(jù)病因分為缺血性心肌病組（n=12）和非缺血性心肌病組（n=30）。

收集患者相關的臨床資料及手術資料。術后依據(jù)患者心律失常的發(fā)作情況設置ICD分區(qū)，室性心動過速（VT）區(qū)設置為既往室性心律失常的心室率+10次/min，快速室性心動過速（FVT）/VT-2區(qū)設置為188～214次/min，心室顫動（VF）區(qū)設置為＞214次/min；如果以往沒有室性心律失常發(fā)作則一般分為兩個分區(qū)：VT區(qū)設置為180～200次/min， VF區(qū)設置為＞200次/min。酌情開啟室上性心動過速（室上速）的鑒別功能，如房室邏輯關系/房室頻率關系、突發(fā)性、穩(wěn)定性和QRS波形態(tài)性等功能。VT、FVT/VT-2區(qū)先予數(shù)陣抗心動過速起搏（ATP），再予以電擊；VF區(qū)一般直接予以電擊，可酌情在充電前或充電時嘗試ATP治療，但并非所有的CRT-D都有該功能。

1.2 術后隨訪

所有患者術后1個月、3個月及以后每隔6個月于我院常規(guī)進行臨床評估和器械隨訪一次。臨床評估：每次均重點詢問患者是否有暈厥及暈厥前兆，心力衰竭及合并疾病的診治情況，復查心電圖和超聲心動圖，同時調(diào)整藥物治療，逐漸增加滴定心力衰竭藥物的用量，調(diào)整基礎病的藥物治療，并教育患者自行管理。器械隨訪：器械檢查記錄每次的心電事件、參數(shù)調(diào)整情況。在隨訪過程中若發(fā)生電擊事件隨時就醫(yī)。

至少有1次事件引起ICD放電即為CRT-D放電。ICD放電又分為恰當放電和不恰當放電。恰當放電是指針對VT/VF的ICD放電。不恰當放電是指針對非VT/VF事件的ICD放電。電風暴指24 h內(nèi)出現(xiàn)≥3次需除顫終止的持續(xù)性VT/VF（間隔≥5 min）。

當ICD診斷心律失常并進行治療，針對不同心力衰竭病因采用序貫治療進行管理：（1）藥物調(diào)整：不僅包括心律失常的治療還包括心力衰竭、基礎病的強化治療。（2）器械程控：根據(jù)已發(fā)生室性心律失常的具體情況制定和調(diào)整參數(shù)，包括提高檢測頻率、延長檢測間期計數(shù)、加強室上速的鑒別功能及加強ATP 治療等

參數(shù)的調(diào)整。（3）血運重建：缺血性心肌病需要評價缺血情況，必要時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。（4）射頻消融：VT 持續(xù)不緩解可進行射頻消融。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。所有資料均進行正態(tài)性和方差齊性檢驗。計量資料以均數(shù)± 標準差（ ±s ）表達，計量資料間比較采用兩樣本的t 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表達，計數(shù)資料間比較采用χ2 檢驗。Cox 比例風險模型進行多因素生存分析。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料（表1）

非缺血性心肌病組患者的年齡低于缺血性心肌病組患者，其余指標兩組無差異。

表1 兩組患者的基線資料比較[例（%）]

2.2 兩組患者術后室性心律失常的發(fā)生情況以及CRT-D診斷和治療情況

缺血性心肌病組患者平均隨訪（38.1±24.0）個月，7例（58%）患者術后發(fā)生室性心律失常，其中ICD二級預防4例，ICD一級預防3例；室性心律失常共累計90次，ICD識別88次，治療成功87次，其中ATP終止61次，放電終止26次。5例（42%）患者CRT-D放電，相關的室性心律失常事件在ICD中的分區(qū)見圖1A。

非缺血性心肌病組患者平均隨訪（27.5±17.8）個月，11例（37%）患者術后發(fā)生室性心律失常，其中ICD二級預防8例，一級預防3例；室性心律失常事件共累計99次，ICD識別95次，均治療成功，其中ATP終止52次，放電終止43次。10例（33%）患者CRT-D放電，相關的室性心律失常事件在ICD中的分區(qū)見圖1B。

圖1 兩組患者CRT-D放電相關室性心律失常在ICD中的分區(qū)

兩組術后室性心律失常的發(fā)生率（58% vs 37%）及CRT-D恰當放電的發(fā)生率（42% vs 33%）無差異（P均＞0.05）；而兩組患者ATP治療的室性心律失常的成功率有差異（69% vs 55%，P=0.033），缺血性心肌病組患者發(fā)生的大部分室性心律失常可由ATP成功終止，而非缺血性心肌病組患者發(fā)生的大部分室性心律失常事件最終需要放電終止。

COX模型多因素回歸分析顯示，ICD二級預防是術后室性心律失常發(fā)生的獨立影響因子（表2）。

表2 術后室性心律失常發(fā)生的COX模型多因素回歸分析

2.3 CRT-D放電與死亡

隨訪期間，21例患者CRT-D無放電，另21例患者CRT-D放電，其中恰當放電15例，不恰當放電6例；9例患者死亡，其中恰當放電8例，不恰當放電1例。CRT-D放電患者的死亡率明顯高于CRT-D無放電患者（43% vs 0%， P=0.001）。CRT-D恰當放電患者與CRT-D不恰當放電患者的死亡率（53% vs 17%，P=0.178）無差異，考慮與樣本量小有關。

2.4 CRT-D恰當放電的管理及效果

缺血性心肌病組中有5例患者CRT-D恰當放電，誘因分別為心力衰竭惡化（2例）、電解質(zhì)紊亂（2例）、急性心肌缺血（1例）。所有患者經(jīng)藥物調(diào)整后3例未再放電，2例效果不佳，仍反復放電。此2例患者均無需調(diào)整器械參數(shù)，再對其中1例患者行PCI后未再放電；而另1例患者并無血運重建及射頻消融的手術條件，最終半個月內(nèi)死于SCD。

非缺血性心肌病組中有10例患者CRT-D恰當放電，誘因分別為心力衰竭惡化（6例）、電解質(zhì)紊亂（3例）、無確切誘因（1例）。所有患者經(jīng)藥物調(diào)整后7例（70%）未再放電，3例效果不佳、仍反復放電。再對其中2例患者行器械參數(shù)調(diào)整，1例未放電，1例放電減少，而該例患者心肌狀態(tài)極差，無射頻消融的手術條件，最終2周內(nèi)死于心力衰竭惡化。其中1例患者室速發(fā)作無確切誘因，行射頻消融后未再放電。

2.5 CRT-D不識別的管理及效果

缺血性心肌病組中有1例患者發(fā)生的2次室性心律失常未被CRT-D識別，程控發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)生室性心律失常的心室率不穩(wěn)定，予加大穩(wěn)定性間期后得以解決。

非缺血性心肌病組中有1例患者發(fā)生的4次室性心律失常事件未被CRT-D識別，程控發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)生室性心律失常的心室率偏慢，低于ICD VT區(qū)的檢測頻率，予下調(diào)VT區(qū)檢測頻率后得以解決。

3 討論

植入CRT-D是有適應證的心力衰竭治療的有效手段。植入后就必須面對電擊的問題，但正確放電也會增加患者的死亡率[4,5]。因此植入后的隨訪和序貫治療最大限度減少放電，并且有效防止猝死是非常必要的。

本研究發(fā)現(xiàn)無論是缺血性心肌病還是非缺血性心肌病，術后都有可能發(fā)生室性心律失常，尤其是ICD二級預防的患者；而發(fā)生的大部分室性心律失常可被ATP終止，但仍有一部分室性心律失常最終需要ICD放電治療。此結論已在許多大型臨床研究得到證實。因此對有CRT治療適應證的心力衰竭患者，若同時符合ICD二級預防的指征，無論是何種病因，建議首選CRT-D，除非患者合并多種其他疾病，預期預后不佳或者患者自己的選擇；而符合ICD一級預防指征的患者，選擇CRT-D前應慎重地進行整體病情評估，尤其對年齡＞80歲的患者[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過CRT-D放電治療的患者死亡率明顯高于無放電的患者，無論是恰當放電還是不恰當放電。MADIT Ⅱ、SCD-HeFT等大型臨床試驗也證實了此點[4]。但這些死亡的患者或許本身也是心血管事件的高發(fā)人群，可能因為心功能較差導致室性等心律失常的發(fā)生，從而引起放電治療。那么CRT-D放電后心力衰竭患者死亡風險的增加到底與潛在心律失常、心臟基礎情況有關，還是與放電本身有關？多項研究顯示心臟基礎情況可能是放電的“罪魁禍首”[7，8]。 雖然單次ICD放電是否影響患者的生存尚缺乏實質(zhì)性的證據(jù)，但電風暴是不良預后的強烈獨立預測指標[9]，因此必須加強對ICD放電的管理。

本研究發(fā)現(xiàn)藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整、血運重建及射頻消融的序貫治療對減少CRT-D恰當放電相當重要。本研究發(fā)現(xiàn)大部分患者經(jīng)藥物調(diào)整后放電得到控制，藥物治療是減少ICD放電的基石，β受體阻滯劑不僅能改善心力衰竭，而且可減少室性心律失常的發(fā)生[10]；而胺碘酮對器質(zhì)性心臟病合并的室性心律失常具有獨特的優(yōu)勢[11]；OPTIC試驗發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合使用對減少ICD放電效果最佳[12]。但心功能惡化及藥物相關的副作用限制了藥物調(diào)整的余地，需聯(lián)合其他策略減少放電。本研究發(fā)現(xiàn)加強ATP治療及提高起搏頻率的參數(shù)調(diào)整可減少恰當放電，而ATP治療的優(yōu)勢對缺血性心肌病更明顯，可能與折返性室速有關。許多大型隨機臨床研究證實了ATP的有效性及安全性，平均有效率可達85%[13-15]，而且ATP是ICD獲益的關鍵；提高起搏頻率減少放電，與它抑制異位興奮灶、消除長間歇有關，Nakstad等[16]的報道中也發(fā)現(xiàn)右心室超速起搏可減少室速的發(fā)生，近期國內(nèi)劉英明等人也報道了類似的案例[17]。本研究發(fā)現(xiàn)血運重建可減少缺血性心肌病恰當放電，急性心肌缺血或梗死是觸發(fā)室性心律失常的重要因素，治療心肌缺血有利于減少放電。本研究發(fā)現(xiàn)射頻消融可減少持續(xù)不緩解室速患者的恰當放電，Stevenson等[18]的研究中也證實了射頻消融對減少ICD放電的作用，無論是植入前后，甚至有研究發(fā)現(xiàn)它對管理CRT-D誘導的電風暴也有效[19]。但本研究中仍有少數(shù)患者經(jīng)上述序貫治療后放電未能控制或未完全控制，其中1例患者死于SCD，因此植入CRT-D的患者并非不會發(fā)生猝死。

我們也需要重視室性心律失常CRT-D不識別及治療不及時的特殊情況，本研究中有2例患者出現(xiàn)室性心律失常CRT-D不識別的情況，其中1例的原因為心室率不穩(wěn)定，1例的原因為慢室速；有1例患者出現(xiàn)CRT-D治療不及時的情況，該例患者在室性心律失常發(fā)作9 s時就出現(xiàn)嚴重的血流動力學障礙，而CRT-D在11 s才治療。心力衰竭患者的病情變化復雜，用藥情況也經(jīng)常變動，藥物治療后可導致心律失常事件頻率減慢和竇律時形態(tài)模板出錯而導致心律失常事件未被檢測到的現(xiàn)象。改變和調(diào)整ICD參數(shù)可以解決這個問題，強調(diào)密切隨訪和程控的重要性。

總之，對有CRT治療適應證的心力衰竭患者，若符合ICD二級預防植入指征，無論是何種病因，CRT-D的植入是必要的。而對CRT-D術后放電的管理，首先需明確患者心力衰竭的病因，針對缺血性心肌病，可進行藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整、血運重建及射頻消融的序貫治療；針對非缺血性心肌病，可進行藥物調(diào)整、器械參數(shù)調(diào)整及射頻消融的序貫治療。

[1] Tang ASL, Wells G, Talajic M, et al. Cardiac resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med, 2010, 363: 2385-2395.

[2] 薛聰, 華偉, 蔡遲, 等. 心臟再同步化治療對復極離散度和室性心律失常的影響. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31: 250-253.

[3] 華偉, 樊曉寒. 慢性心力衰竭治療的新選擇-器械治療. 中國循環(huán)雜志, 2016, 31: 529-531.

[4] Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med, 2005, 352: 225-237.

[5] Goldenberg I, Moss AJ, Hall WJ, et al. Causes and consequences of heart failure after prophylactic implantation of a defibrillator in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. Circulation, 2006, 113: 2813-2817.

[6] Adelstein EC, Liu J, Jain S, et al. Clinical outcomes in cardiac resynchronization therapy-defibrillator recipients 80 years of age and older. EP Europace, 2016, 18: 420-427.

[7] Powell BD, Saxon LA, Boehmer JP, et al. Survival after shock therapy in implantable cardioverter-defibrillator and cardiac resynchronization therapy-defibrillator recipients according to rhythm shocked. The ALTITUDE survival by rhythm study. J Am Coll Cardiol, 2013, 62: 1674-1679.

[8] Bhavnani SP, Kluger J, Coleman CI, et al. The prognostic impact of shocks for clinical and induced arrythmias on morbidity and mortality among patients with implantable cardioverter-defibrillators. Heart Rhythm, 2010, 7: 755-760.

[9] Gatzoulis KA, Andrikopoulos GK, Apostolopoulos T, et al．Electrical Storm is an independent predictor of adverse long-term outcome in the era of implantable defibrillator therapy. Europace, 2005, 7: 184.

[10] Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Europace. 2014, 16: 1257-1283.

[11] Yilmag M, Aydin L, Arslan G, et al. The effect of lidocaine and amiodarone on prevention of ventricular fibrillation in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Heart Surgery Forum, 2014, 17: 245-249.

[12] Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: The OPTIC Study: A randomized trial. JAMA, 2006, 295: 165-171.

[13] Gasparini M, Anselme F, Clementy J, et al. ADVANCE CRT-D Investigators: BIVentricular versus right ventricular antitachycardia pacing to terminate ventricular tachyarrhythmias in patients receiving cardiac resynchronization therapy: The ADVANCE CRT-D Trial. Am Heart J, 2010, 159: 1116-1123.

[14] Anguera I, Dallaglio P, Sabat EX, et al. The benefit of a second burst antitachycardia sequence for fast ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter defibrillators. Pacing Clin Electrophysiol, 2014, 37: 486-494.

[15] Anguera I, Dallaglio P, Martinez-Ferrer J, et al. Shock reduction with multiple bursts of antitachycardia pacing therapies to treat fast ventricular tachyarrhythmias in patients with implantable cardioverter defibrillators:a multicenter study. J Cardiovasc Electrophysiol, 2015, 26: 774-782.

[16] Nakstad AR, Eek C, Aarhus D, et al. Survival after prolonged resuscitation with 99 defibrillations due to Torsade De Pointes cardiac electrical storm: a case report. Scand J Trauma, Resuscitation Med, 2010, 18: 7-10.

[17] 劉英明, 李田昌, 何疆春, 等. 提高基礎起搏頻率消除電風暴1例.臨床心血管病雜志, 2015, 31: 1244-1245.

[18] Stevenson WG, Wilber DJ, Natale A, et al. Irrigated radiofrequency catheter ablation guided by electroanatomic mapping for recurrent ventricular tachycardia after myocardial infarction: the multicenter thermocool ventricular tachycardia ablation trial. Circulation, 2008, 118: 2773-2782.

[19] Roque C, Trevisi N, Silberbauer J, et al. Electrical storm induced by cardiac resynchronization therapy is determined by pacing on epicardial scar and Can be successfully managed by catheter ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2014, 7: 1064-1069.

Incidence and Step-wise Therapy Management for Appropriate Shocks of Implantable Cardioverter Defibrillator in Heart Failure Patients

XU Fei, LI Pin-rui, GOU Cheng, DENG Ming-jie, WANG Ying-qi, LIU Jin-qiu.
Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian (116021), Liaoning, China.

LIU Jin-qiu, Email: jinqiuliu@hotmail.com

Objective: To study the incidence of ventricular arrhythmia (VT) in heart failure (HF) patients after cardiac resynchronization therapy (CRT-D) and identify the influencing factors for VT occurrence, to explore the impact of CRT-D shocks on mortality and the management of appropriate shocks.

Methods: A total of 42 patients with successfully implanted CRT-D in our hospital from 2009-01 to 2015-04 were studied. There were 2 groups of patients: Ischemic cardiomyopathy group, n=12 including 8 patients for primary prevention and 4 for secondary prevention; Non-ischemic cardiomyopathy group, n=30 including 19 patients for primary prevention and 11 for secondary prevention. The patients with appropriate shocks received four step-wise therapy as drug, equipment parameter adjustments, revascularization and radiofrequency ablation (RA).

Results: The patients in Ischemic cardiomyopathy group were followed-up for (38.1±24.0) months, 7 patients suffered from post-operative VT, 5 patients had CRT-D appropriate shocks. The patients in Non-ischemic cardiomyopathy group werefollowed-up for (27.5±17.8) months, 11 patients suffered from post-operative VT, 10 patients had CRT-D appropriate shocks. The occurrence rates of post-operative VT and CRT-D appropriate shocks were similar between 2 groups, P＞0.05; the success rate for ATP treating VT was higher in Ischemic cardiomyopathy group (69% vs 55%), P＜0.05. Cox regression analysis indicated that CRT-D as secondary prevention was the independent influencing factor for VT occurrence, P=0.001. During follow-up period, 9 patients with shocks died; the mortality in patients with shocks was higher than those without shocks (43% vs 0%), P＜0.05. With four step-wise therapy, 80% patients in Ischemic cardiomyopathy group had no more shocks; with three step-wise therapy as drug, equipment parameter adjustments and RA, 90% patients in Non-ischemic cardiomyopathy group had no more shocks, 10% patients had reduced shocks.

Conclusion: CRT-D as secondary prevention was the independent impact factor for post-operative VT occurrence, no matter appropriate or inappropriate shocks would elevate the risk of death in HF patients. Step-wise therapy was important to reduce appropriate shocks.

Heart failure; Cardiac resynchronization therapy; Mortality

2016-11-02）

（編輯：許菁）

116021 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管病醫(yī)院 心力衰竭與結構性心臟病科

許菲 住院醫(yī)生 碩士 主要從事心臟電生理學研究 Email：351404639@qq.com 通訊作者：劉金秋 Email：jinqiuliu@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2017）06-0589-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.014