楊陽，白雪珂，胡爽，李希，李靜，鄭昕，蔣立新代表China PEACE研究協(xié)作組

冠心病研究

2001～2011年東部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院急性心肌梗死心肌標(biāo)志物檢測的變化趨勢
——China PEACE回顧性急性心肌梗死研究結(jié)果

楊陽，白雪珂，胡爽，李希，李靜，鄭昕，蔣立新代表China PEACE研究協(xié)作組

目的： 研究2001～2011年間我國東部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院急性心肌梗死（AMI）住院患者中心肌標(biāo)志物檢測的使用情況，及其十年變化趨勢。

方法： 研究采用兩階段隨機(jī)抽樣我國東部13省32家醫(yī)院的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院在2001年、2006年和2011年因AMI住院的代表性樣本，并集中進(jìn)行病歷信息提取，描述醫(yī)院中具備肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢測能力的比例，以及在AMI患者中的檢測率，比較不同年份間的變化趨勢。

結(jié)果： 將來自東部農(nóng)村的32家醫(yī)院共2 853份AMI病歷納入研究，其中三級醫(yī)院5家，二級醫(yī)院27家。2001年、2006年和2011年開展肌鈣蛋白或CK-MB檢測的醫(yī)院比例分別為64.0%、97.4%、100%。其中開展肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院比例分別為29.3%、70.5%、82.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001）。在能夠開展肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院中，AMI患者的檢測率分布差異顯著，僅2011年，有四分之一的醫(yī)院AMI患者檢測肌鈣蛋白比例超過90%，另外仍有四分之一的醫(yī)院AMI患者這項(xiàng)檢測比例不足50%。

結(jié)論： 2001～2011年的十年間，東部農(nóng)村地區(qū)心肌標(biāo)志物的檢測已逐漸普及，但即使在有檢測能力的醫(yī)院中，尚未廣泛應(yīng)用于AMI的診斷。因此有必要進(jìn)一步推廣規(guī)范化的診療方案，特別是提高肌鈣蛋白檢測的應(yīng)用率，改善AMI患者識別診斷的準(zhǔn)確性和敏感性。

心肌梗死；生物學(xué)標(biāo)記；流行病學(xué)

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:547.)

急性心肌梗死（AMI）是全球最重大的疾病負(fù)擔(dān)之一[1]。而在我國，隨著疾病流行譜的轉(zhuǎn)變，2001年到2011年十年間，全國因急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的住院率翻了兩番[2]。心肌標(biāo)志物檢測是國內(nèi)外臨床指南中一致推薦的用于AMI診斷和風(fēng)險預(yù)測的重要環(huán)節(jié)，而其中肌鈣蛋白更因?yàn)檩^高的靈敏度而被推薦為首選檢測指標(biāo)[3-6]。

然而，在診療技術(shù)落后、衛(wèi)生資源有限的低中收入國家和地區(qū)，臨床指南的普及和廣泛應(yīng)用面臨不可避免的困難[7]。心肌標(biāo)志物的檢測不僅需要硬件支持，還需要有接受過專業(yè)培訓(xùn)的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員，因此與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、人員教育程度和醫(yī)療資源等非常相關(guān)。China PEACE研究通過回顧性的分析發(fā)現(xiàn)我國心肌標(biāo)志物的檢測能力和應(yīng)用情況都有待改善[8]。過去的十多年來，我國東部農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展最為迅速，政府在新醫(yī)改中著重加強(qiáng)了衛(wèi)生領(lǐng)域的資源投入[9]，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保在農(nóng)村地區(qū)的全民覆蓋。在這樣的背景下，“該地的診療水平是否也同樣有提高”，“心肌標(biāo)志物檢測這一關(guān)鍵的臨床檢驗(yàn)是否得到規(guī)范和廣泛的應(yīng)用”，“政府和各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該從哪些環(huán)節(jié)進(jìn)行考慮和扶持”。這些問題不僅關(guān)系到AMI這一常見急危重癥的診療，也為評價醫(yī)療資源投入是否合理、如何促進(jìn)醫(yī)院核心能力建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量改善提供了重要參考。

為此，我們利用“冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究回顧性AMI病例注冊登記研究（China PEACE回顧性AMI研究）”的數(shù)據(jù)，分析2001～2011年我國東部農(nóng)村地區(qū)AMI住院患者中的心肌標(biāo)志物檢測情況和變化趨勢。

1 資料與方法

研究設(shè)計(jì)：本研究數(shù)據(jù)來源冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究回顧性AMI病例注冊登記研究（China PEACE回顧性AMI研究），研究設(shè)計(jì)方案已先期發(fā)表[10]。該研究采用了分層兩階段隨機(jī)抽樣設(shè)計(jì)，抽取2001年、2006年和2011年3個年份中的STEMI住院病歷，確保全國代表性。根據(jù)政府劃分的3個經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶（東部、中部、西部）之間、以及城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源差異，將我國大陸地區(qū)劃分為東部農(nóng)村、中部農(nóng)村、西部農(nóng)村、東部城市和西部城市5層（中部和西部城市地區(qū)的居民收入和醫(yī)療資源水平較為接近）。第一階段，在上述各層中，我們根據(jù)全國非軍隊(duì)直屬醫(yī)院名單，排除非心血管病?？漆t(yī)院、中醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院，確定候選醫(yī)院，再分別對各地區(qū)的最高級別醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)抽樣。本研究中針對東部13省市（遼寧、吉林、黑龍江、廣東，福建、浙江、江蘇、山東、上海、北京、天津，河北和海南）的農(nóng)村地區(qū)，在排除不合格和拒絕參加的醫(yī)院后，最終納入32家合格的參與醫(yī)院。第二階段，我們采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣方法，從每家入選醫(yī)院提供的3個研究年份（2001年、2006年和2011年）的AMI住院患者病歷列表中抽取病例。病歷檢索依據(jù)國際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21. xx），若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關(guān)鍵詞。我們采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義和標(biāo)準(zhǔn)，及集中式病歷信息提取，以確保數(shù)據(jù)的可靠性。在病歷信息提取過程中，隨機(jī)抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查，確保提取信息的準(zhǔn)確率＞98%。研究還通過電子化問卷的形式，對所有入選醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，獲得該機(jī)構(gòu)AMI診療流程等相關(guān)信息。

China PEACE回顧性AMI研究獲得了中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。除5家入選醫(yī)院由其各自倫理委員會批準(zhǔn)該研究，其他入選醫(yī)院均認(rèn)可中心倫理委員會的審批意見。

研究對象：本文的研究隊(duì)列限定為出院診斷為AMI的患者。此外，分析時排除以下兩類患者：（1）從外院轉(zhuǎn)入的患者，因其之前在外院接受的檢查信息不完整；（2）入院后24 h內(nèi)死亡、出院或轉(zhuǎn)出至外院的患者，因?yàn)樽≡簳r間較短，可能沒有機(jī)會接受檢查。

數(shù)據(jù)定義：本研究中選擇肌鈣蛋白和CK-MB作為心肌標(biāo)志物的代表[11,12]，評價各年份醫(yī)院的檢測能力，并在有檢測能力的醫(yī)院中評價其應(yīng)用情況。其中，如果一家醫(yī)院當(dāng)年有至少一例AMI患者的住院病歷中記錄曾在該院接受心肌標(biāo)志物檢測，即認(rèn)為該醫(yī)院當(dāng)年具有檢測能力。心肌標(biāo)志物檢測的應(yīng)用情況評價僅限有檢測能力的醫(yī)院和具備檢測能力之后的時間段（從該醫(yī)院的所有研究病歷中記錄的最早一次檢測開始），即如果該醫(yī)院2006-08出現(xiàn)第一例有檢測記錄的病歷，在此之前住院的患者都將不計(jì)入檢測應(yīng)用率計(jì)算的分母，當(dāng)年只計(jì)算8月以后住院患者中的檢測應(yīng)用率，而2011年則計(jì)算全年住院患者當(dāng)中的檢測應(yīng)用率。

統(tǒng)計(jì)分析方法：所有數(shù)據(jù)分析使用SAS軟件完成（9.2版, SAS, Cary, NC）。研究中對分類變量和連續(xù)變量分別報告其百分比和四分位間距（IQR），并用卡方檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。我們采用箱式圖來描述心肌標(biāo)志物檢測的應(yīng)用率在不同醫(yī)院之間的差異。各類分析的檢驗(yàn)中視P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

醫(yī)院主要特征：研究從32家入選的東部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院中抽樣AMI住院病歷2 853例，入選醫(yī)院與患者情況見圖1。這些醫(yī)院中包括，二級醫(yī)院27家，三級醫(yī)院5家。其中68.8%為附屬或教學(xué)醫(yī)院。設(shè)有導(dǎo)管室和重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（CCU）的醫(yī)院不足20家。81%的醫(yī)院自報2011年對急性冠狀動脈綜合征患者常規(guī)檢測肌鈣蛋白，94%自報2011年常規(guī)檢測CK-MB，結(jié)果平均回報需要約1 h（表1）。

醫(yī)院心肌標(biāo)志物檢測能力及其時間變化趨勢（圖2）：2001年、2006年和2011年開展肌鈣蛋白或CK-MB檢測的醫(yī)院比例分別為64.0%、97.4%、100%。其中開展肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院比例分別為29.3%、70.5%、82.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0001）。

患者心肌標(biāo)志物的檢測情況及其時間變化趨勢（圖3）：在所有AMI患者中，肌鈣蛋白或CK-MB的檢測率從2001年的47.7%增長到2011年的96.7%，而其中肌鈣蛋白的檢測率從2001年的11.9%增長到2011年的68.1%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

AMI患者按照STEMI和非STEMI進(jìn)一步分析顯示，2001年STEMI患者的肌鈣蛋白或CK-MB檢測率明顯低于非STEMI患者（P=0.025）。除此之外，2006年和2011年，肌鈣蛋白或CK-MB檢測率在不同亞型的AMI患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時，于各年份的肌鈣蛋白檢測率在不同亞型AMI患者之間差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

圖1 研究入選醫(yī)院與患者情況示意圖

表1 2011年度32家醫(yī)院主要特征

圖2 醫(yī)院心肌標(biāo)志物檢測能力及其時間變化趨勢

圖3 患者心肌標(biāo)志物檢測情況及其時間變化趨勢

心肌標(biāo)志物檢測應(yīng)用情況（圖4）：在能夠開展肌鈣蛋白或CK-MB檢測的醫(yī)院中，其檢測應(yīng)用差異從2001到2011年間明顯縮小。到2011年，超過80%的醫(yī)院檢測率超過90%。在能夠開展肌鈣蛋白檢測的醫(yī)院中，AMI患者中肌鈣蛋白的檢測率的分布差異顯著，且隨時間的變化不明顯。2011年，有四分之一的醫(yī)院這一比例超過90%，而另外仍有四分之一的醫(yī)院中這一比例不足50%。

圖4 有心肌標(biāo)志物檢測能力醫(yī)院中急性心肌梗死患者的檢測應(yīng)用率及其時間變化趨勢

3 討論

本研究首次在東部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院采用嚴(yán)格隨機(jī)抽樣方式，獲得具有代表性的AMI住院患者病歷樣本，展示了2001～2011年間心肌標(biāo)志物檢測的情況和變化趨勢。對于這種AMI診療中基本診斷檢測[13,14]，盡管檢測范圍有了大幅度增加，但其在臨床的實(shí)際應(yīng)用仍不夠廣泛，而且在不同醫(yī)院之間差異明顯。這應(yīng)該成為醫(yī)療質(zhì)量改善中一個值得關(guān)注的環(huán)節(jié)。

研究調(diào)查的十年中，東部農(nóng)村醫(yī)院的心肌標(biāo)志物檢測能力發(fā)展迅速。到2011年，所有入選醫(yī)院都已具備開展肌鈣蛋白或CK-MB檢測的能力。其中肌鈣蛋白的檢測從2001年的不足30%猛增到82%，反映了該地區(qū)在醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和核心能力建設(shè)方面的提高。這顯著高于同期中西部農(nóng)村地區(qū)的平均水平[8]，同時也說明即使同屬于農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療資源也存在顯著差距。提示在對欠發(fā)達(dá)地區(qū)給予政策和經(jīng)濟(jì)傾斜的同時，在臨床指南的制定過程中也應(yīng)充分考慮在這些地區(qū)的適宜診療技術(shù)推薦。

在本項(xiàng)研究結(jié)果收集到的AMI患者診治信息中，心肌標(biāo)志物的檢測結(jié)果反饋往往約1 h，或者更長時間。為避免再灌注治療的延誤，醫(yī)生往往會根據(jù)心電圖來診斷患者的病情。本研究結(jié)果顯示，STEMI患者中接受心肌標(biāo)志物檢測比例并沒有明顯低于非STEMI患者。因此可以推斷，醫(yī)生并沒有因?yàn)榛颊叩男碾妶D表現(xiàn)可以支持確診就略過心肌標(biāo)志物的檢測，也說明患者本身的特征并不是影響檢測應(yīng)用率的主要因素。要解答為什么部分AMI患者沒有接受檢測，需要更關(guān)注與不同醫(yī)院對指南的執(zhí)行和監(jiān)管力度以及醫(yī)生的診療習(xí)慣等因素。

盡管肌鈣蛋白在國人中的臨床價值在2000年之前就已得到驗(yàn)證和廣泛認(rèn)可[15]，但在東部農(nóng)村地區(qū)具備肌鈣蛋白檢測能力的醫(yī)院中，實(shí)際檢測應(yīng)用情況差異很大，而且十年來改善并不顯著。這說明即使硬件設(shè)備不再是制約因素，仍有很多AMI患者的診斷缺乏這一必須檢測的支持，而這與醫(yī)院的流程或醫(yī)生的習(xí)慣直接相關(guān)。在強(qiáng)化醫(yī)院能力建設(shè)的同時，更需要大力推廣規(guī)范化的診療流程，才能使得更廣范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量得到顯著提高，進(jìn)而切實(shí)改善患者的預(yù)后。

本研究存在的局限性：主要源于數(shù)據(jù)基于對既往病歷記錄的提取，病歷記錄保存的不完整可能會導(dǎo)致低估心肌標(biāo)志物檢測的應(yīng)用水平，但因?yàn)槲覀兪窃趻呙柰暾v的基礎(chǔ)上開展的中心性數(shù)據(jù)提取，所以這種可能性較小。其次，本研究入選的均為確診AMI的住院患者，我們無法掌握心肌標(biāo)志物檢測在疑似心肌缺血患者中的應(yīng)用情況。第三，我們無法客觀評估入選醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室心肌標(biāo)志物檢測的質(zhì)量和結(jié)果反饋的速度。第四，我們不能確定部分AMI患者未接受檢測的原因，這將有待未來進(jìn)一步的研究。

本研究顯示，隨著過去十年社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和醫(yī)療投入的顯著加大，盡管東部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院中開展心肌標(biāo)志物檢測逐漸普及，但其實(shí)際應(yīng)用比例仍亟待改善。以上明確揭示了診療中存在的不規(guī)范問題可以幫助我們確定質(zhì)量改善干預(yù)的靶點(diǎn)。要將已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)切實(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，不僅需要基礎(chǔ)的資源保障和能力建設(shè)，更需要政府和業(yè)界共同制定相應(yīng)的保障和監(jiān)督機(jī)制。

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The Changing Trends of Cardiac Biomarker Test in Acute Myocardial Infarction Patients During 2001-2011 in Eastern Rural Hospitals of China——China PEACE Retrospective Study in Acute Myocardial Infarction

YANG Yang, BAI Xue-ke, HU Shuang, LI Xi, LI Jing, ZHENG Xin, JIANG Li-xin. On Behalf of China PEACE Study Group; China Oxford Centre for International Health Research, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

JIANG Li-xin, Email: jianglixin@fuwai.com

Objective: To study the changing trends of cardiac biomarker test for in-hospital patients with acute myocardial infarction (AMI) in eastern rural hospitals of China during 2001-2011.

Methods: A 2-stage random sampling design was performed to select the representative in-hospital AMI patients from 32 eastern rural hospitals in 13 provinces of China at 2001, 2006 and 2011. Central data abstraction was conducted in relevant medical records, troponin and CK-MB testing situation in AMI patients was studied and the changing trends were compared among different years.

Results: A total of 2853 medical records were enrolled including 5 tertiary hospitals and 27 secondary hospitals. Thehospital ratios for conducting troponin or CK-MB test in 2001, 2006 and 2011 were 64.0%, 97.4% and 100% respectively; the hospital ratios for conducting troponin test were 29.3%, 70.5% and 82.0% respectively, P=0.0001. The examination rate of troponin had significant differences among the hospitals with such ability; in 2011, there were 1/4 hospitals with more than 90% AMI patients received troponin test, another 1/4 hospitals with less than 50% AMI patients received troponin test.

Conclusion: Cardiac biomarker test had been commonly available during 2001-2011 in eastern rural hospitals of China, while it wasn’t extensively used for AMI diagnosis even in the hospitals with such ability. It is necessary to further elevate the application rate of troponin test for improving the accuracy and sensitivity in AMI diagnosis.

Myocardial infarction; Biological markers; Empidemiology

2016-10-28）

（編輯：梅平）

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)（201202025，201502009），國家科技部科技支撐計(jì)劃（2015BAI12B01,

2015BAI12B02） 和高等學(xué)校學(xué)科創(chuàng)新引智計(jì)劃（B16005）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 國家心血管病臨床研究中心 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 中國牛津國際醫(yī)學(xué)研究中心

楊陽 實(shí)習(xí)研究員 主要從事心血管疾病臨床、政策研究運(yùn)行及管理 Email: yang.yang@fwoxford.org 通訊作者：蔣立新

Email: jianglixin@fuwai.com

R541.4

A

1000-3614（2017）06-0547-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.06.005