朱亞利　何曉寧

[摘要]目的：通過(guò)病例回訪(fǎng)比較玻璃纖維樁結(jié)合CAD/CAM玻璃陶瓷全瓷冠和鑄造金屬樁核結(jié)合烤瓷熔附金屬（非貴金屬）全冠在前牙美學(xué)修復(fù)中的臨床效果。方法：收集前牙進(jìn)行根管治療后樁核加全冠修復(fù)時(shí)間超過(guò)1年的病例并分組，玻璃纖維樁樹(shù)脂核結(jié)合CAD/CAM玻璃陶瓷全瓷冠修復(fù)為實(shí)驗(yàn)組，鑄造金屬樁核結(jié)合烤瓷熔附金屬（非貴金屬）全冠修復(fù)為對(duì)照組，分別于修復(fù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查觀(guān)察兩組的顏色匹配、修復(fù)體完整性、邊緣適合性、牙齦健康狀況或牙齦顏色改變以及是否出現(xiàn)根折，比較兩組成功率。結(jié)果：共收集患者77例，實(shí)驗(yàn)組31例，修復(fù)患牙52顆；對(duì)照組45例，修復(fù)患牙66顆。實(shí)驗(yàn)組1例顏色不匹配，1例修復(fù)后9個(gè)月出現(xiàn)纖維樁樹(shù)脂核與CAD/cAM全瓷冠整體松動(dòng)：對(duì)照組4例顏色不匹配、3例瓷崩、1例邊緣不密合、5例牙齦變色或者明顯炎癥、1例根折。通過(guò)X²檢驗(yàn)1個(gè)月、1～6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組累計(jì)成功率比較（P>0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。12個(gè)月累計(jì)成功率實(shí)驗(yàn)組為96.2%，對(duì)照組為78.8%，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P=0.014），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：玻璃纖維樁結(jié)合CAD/cAM玻璃陶瓷全瓷冠在前牙牙體缺損美學(xué)修復(fù)中效果較好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]CAD/CAM；玻璃纖維樁；玻璃陶瓷全瓷冠；前牙；美學(xué)修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）03-0097-03

前牙牙體缺損是口腔科臨床工作中常見(jiàn)問(wèn)題，引起的原因主要有齲病、外傷、四環(huán)素牙以及早期的修復(fù)體制作不良等，這些問(wèn)題都會(huì)影響患者的美觀(guān)和功能，缺損嚴(yán)重者需要進(jìn)行樁核冠修復(fù)，傳統(tǒng)的修復(fù)方法是鑄造金屬樁核結(jié)合烤瓷熔附金屬全冠，由于價(jià)格問(wèn)題，基層醫(yī)療單位更多患者選擇的是非貴金屬烤瓷冠，這樣的修復(fù)體可以恢復(fù)患者的功能和部分美觀(guān)要求，但是也有報(bào)道顯示這兩種材料的遠(yuǎn)期修復(fù)效果欠佳。針對(duì)這些問(wèn)題，非金屬樁由于其良好的生物相容性、強(qiáng)度、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)逐漸被醫(yī)生和患者接受，其中以纖維樁和二氧化鋯樁核為主要代表，但是由于二氧化鋯樁核成本較高，使用并不廣泛，相對(duì)而言，玻璃纖維樁使用更多。隨著患者對(duì)美觀(guān)的要求越來(lái)越高，僅僅功能良好不能完全滿(mǎn)足患者的需求，外部冠的美觀(guān)效果以及修復(fù)過(guò)程中的時(shí)間成本也均是患者需要考慮的因素，CAD/CAM椅旁系統(tǒng)的問(wèn)世給醫(yī)生和患者帶來(lái)了福音，已經(jīng)有很多學(xué)者報(bào)道了CAD/CAM二氧化鋯全瓷冠在前牙的修復(fù)效果較好，但是椅旁的玻璃陶瓷冠的報(bào)道比較少見(jiàn)，筆者通過(guò)回顧性研究的方法，比較在前牙牙體缺損美學(xué)修復(fù)中，玻璃纖維樁結(jié)合CAD/CAM玻璃陶瓷全瓷冠和傳統(tǒng)的修復(fù)方式的臨床效果，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②無(wú)牙周病或牙周病經(jīng)過(guò)徹底治療處于穩(wěn)定期；③無(wú)嚴(yán)重氟斑牙、四環(huán)素牙；④前牙牙體缺損已經(jīng)過(guò)完善的根管治療，x線(xiàn)片顯示根管充填恰當(dāng)，無(wú)根尖病變；⑤剩余牙體組織至少位于齦上1mm，同意先進(jìn)行樁核修復(fù)恢復(fù)牙體組織；⑥患者知情同意，依從性良好。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①不滿(mǎn)足納入標(biāo)準(zhǔn)者；②咬合過(guò)緊和重度夜磨牙癥者。

1.3病例收集及分組：收集2014年1月-2016年6月來(lái)肇慶市口腔醫(yī)院修復(fù)科就診要求對(duì)前牙進(jìn)行美學(xué)修復(fù)者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共98例，其中男49例，女49例，年齡18～75歲，平均年齡38.2歲，共修復(fù)患牙152顆，診治過(guò)程中根據(jù)患牙條件及患者意愿選擇修復(fù)方式并分組。實(shí)驗(yàn)組：玻璃纖維樁樹(shù)脂核結(jié)合CAD/CAM玻璃陶瓷全瓷冠修復(fù)，共53例患者，患牙86顆；對(duì)照組：鑄造金屬樁核結(jié)合烤瓷熔附金屬（非貴金屬）全冠修復(fù)，共45例患者，患牙66顆。兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行修復(fù)操作，患者臨床資料完整，性別、年齡、病情等一般資料比較無(wú)明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.4復(fù)查：分別于戴牙后1、6、12個(gè)月對(duì)所有病例復(fù)查，參考美國(guó)公共健康協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及部分文獻(xiàn)對(duì)以下臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：①修復(fù)體顏色匹配；②修復(fù)體完整性；③邊緣適合性；④牙齦健康狀況或牙齦顏色改變；⑤是否根折。見(jiàn)表1。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：以基牙為統(tǒng)計(jì)學(xué)觀(guān)察單位，從各組病例中選擇修復(fù)時(shí)間已經(jīng)超過(guò)1年的患者進(jìn)行比較，采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較用卡方分析并比較兩組成功率是否有差異，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組31例（男13例、女18例），修復(fù)患牙52顆；對(duì)照組45例（男25例，女20例），修復(fù)患牙66顆。兩組修復(fù)體復(fù)診期間臨床效果見(jiàn)表2，1個(gè)月、1～6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組累計(jì)成功率比較（P>0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。12個(gè)月復(fù)查結(jié)果實(shí)驗(yàn)組共有1例顏色不匹配，1例纖維樁樹(shù)脂核與CAD/CAM全瓷冠整體脫落；對(duì)照組4例顏色不匹配、3例瓷崩、1例邊緣不密合、5例牙齦變色或者明顯炎癥、1例根折。12個(gè)月累計(jì)成功率實(shí)驗(yàn)組為96.2%，對(duì)照組為78.8%，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組（P=0.014<0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例修復(fù)前后效果對(duì)比圖（見(jiàn)圖1～3）。

3討論

對(duì)于患者而言，修復(fù)體的美觀(guān)是他們首要的要求，在戴牙早期，患者最關(guān)注的也是這個(gè)問(wèn)題。通過(guò)對(duì)77例患者（共118顆前牙）1年的臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，初次戴牙時(shí)，對(duì)照組中有4例，實(shí)驗(yàn)組中有1例存在顏色偏差，分析原因?qū)φ战M中2例為下頜中切牙，由于牙體組織較小，備牙量略有不足；另外2例技工制作的顏色和比色結(jié)果有差距，均通過(guò)重新備牙、比色、制作修復(fù)體后達(dá)到匹配要求。實(shí)驗(yàn)組1例主要由于患者自體牙有輕度氟斑牙問(wèn)題，前牙上有小面積白斑，而瓷塊并沒(méi)有這些特殊的顏色特點(diǎn)，后期經(jīng)過(guò)上色處理后患者對(duì)美觀(guān)滿(mǎn)意。由此可見(jiàn)，只要醫(yī)生在術(shù)前選擇合適的適應(yīng)證，按照備牙原則進(jìn)行牙體預(yù)備，為修復(fù)體預(yù)留足夠的修復(fù)空間及上瓷空間；技工有良好的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)修復(fù)體的形態(tài)、瓷粉的性能、顏色等有充分的了解，不管哪種材料的修復(fù)體在早期都能滿(mǎn)足對(duì)美觀(guān)的需要。

觀(guān)察期內(nèi)，纖維樁和CAD/CAM玻璃陶瓷全瓷冠修復(fù)組所有患者對(duì)于修復(fù)體的形態(tài)、顏色（有1例早期不滿(mǎn)意，通過(guò)上色后達(dá)到滿(mǎn)意效果）、美觀(guān)均滿(mǎn)意，也未出現(xiàn)牙齦顏色改變及牙齦炎、瓷崩、根折等問(wèn)題，這些都體現(xiàn)出纖維樁結(jié)合CAD/CAM玻璃陶瓷全瓷冠修復(fù)前牙牙體缺損特有的優(yōu)勢(shì)：①纖維樁和牙體組織相似的彈性模量，模仿牙本質(zhì)的機(jī)械性能，應(yīng)力傳導(dǎo)進(jìn)入整個(gè)牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)中，減少了根折的危險(xiǎn)，實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)根折現(xiàn)象，而對(duì)照組有1例出現(xiàn)根折現(xiàn)象，主要因?yàn)榻饘贅逗藙傂赃^(guò)大，彈性模量比天然牙體組織的彈性模量高，受到較大的咬合力時(shí)，在牙根尖1/3處出現(xiàn)集中的應(yīng)力峰值，從而引起牙根的破壞性折斷，多需將患牙拔出；②玻璃纖維樁和樹(shù)脂核透光性好，能夠反射牙體組織的自然色澤，具有出色的美學(xué)效果，可最大限度地減少修復(fù)體陰影；結(jié)合CAD/CAM玻璃陶瓷，這種瓷材是最接近天然牙質(zhì)的，所以制作出來(lái)的修復(fù)體美觀(guān)性更好，同時(shí)其抗壓強(qiáng)度也可以完全滿(mǎn)足患者的需要；金屬樁核和烤瓷牙都存在顏色不通透，同時(shí)會(huì)釋放游離金屬離子，使組織過(guò)敏，出現(xiàn)牙齦變色、頸緣灰線(xiàn)等現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)組有5例出現(xiàn)牙齦炎，出現(xiàn)牙齦顏色改變可能由于這個(gè)原因引起；③烤瓷牙是在金屬表面上一層瓷粉，所以瓷層容易崩脫，特別出現(xiàn)在金屬和瓷的銜接界面上，對(duì)照組中有1例瓷崩，而一體切割的CAD/CAM全瓷冠在受力方面顯示出了極好的優(yōu)勢(shì)；④玻璃纖維樁折斷后易取出，有利于再修復(fù)；⑤耐腐蝕、不影響核磁共振成像；⑥操作簡(jiǎn)便，減少患者的就診次數(shù)。

復(fù)查中，實(shí)驗(yàn)組有1例在修復(fù)后9個(gè)月左右發(fā)生纖維樁核和CAD/CAM全瓷牙整體脫落，檢查發(fā)現(xiàn)該病例為老年患者，檢查根管內(nèi)部發(fā)現(xiàn)有部分樹(shù)脂殘留，分析原因可能是由于根面齲，去盡齲質(zhì)后形成漏斗狀殘根，而筆者使用的纖維樁為圓柱形，放置后與根管壁之間存在空間，即使用成核樹(shù)脂充填了這部分空間，但是在口腔環(huán)境下的抗疲勞性仍低于牙根，樹(shù)脂成分發(fā)生脆性斷裂，導(dǎo)致纖維樁和根管分離，針對(duì)這一問(wèn)題，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)采用纖維樁主輔樁修復(fù)前牙漏斗狀殘根，使樁更適合根管壁的形態(tài)，減少樹(shù)脂水門(mén)汀核的厚度，符合樁核最佳固位力的需要，提高臨床使用的效果，在以后的臨床工作中可以借鑒。

通過(guò)本研究短期的臨床觀(guān)察，玻璃纖維樁結(jié)合CAD/CAM玻璃陶瓷全瓷冠在前牙美學(xué)修復(fù)中顯示出極佳的效果，這與大部分學(xué)者報(bào)道的結(jié)果一致，值得在前牙缺損的美學(xué)修復(fù)中推廣。但是也要求口腔醫(yī)生和技工注意操作規(guī)范，同時(shí)選擇合適的適應(yīng)證，特殊病例采用特殊的修復(fù)方法，這樣才能降低失敗率，提高臨床使用效果。