許瑤　哈麗哈·賽力克別克　古力巴哈·買買提力

[摘要]目的：研究Demirjian、Willems牙齡推斷法評估新疆烏魯木齊7～15歲青少年人群牙齡的適用性。方法：本次回顧性研究納入2014年6月-2016年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院口腔放射科拍攝的全口曲面斷層片410張（男195張，女215張）。分別將Demirjian法、willems法所得牙齡與實(shí)際年齡進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。結(jié)果：對于青少年男性，其實(shí)際平均年齡為（11.20±2.49）歲，Demirjian法推斷的年齡為（12.11±2.47）歲，Willems法推斷的年齡為（11.35±2.23）歲。青少年女性的平均年齡為（11.25±2.49）歲，Demirjian、willems法推斷平均年齡分別為（12.16±2.62）歲、（11.26±2.38）歲。結(jié)論：willems法評估新疆烏魯木齊青少年人群年齡時最為準(zhǔn)確，但Willems法也存在一定局限性，日后將Willems法與相關(guān)變量相結(jié)合，為提高該方法預(yù)測的準(zhǔn)確性，可借助多元回歸模型。

[關(guān)鍵詞]Demirjian法；willems法；曲面斷層片；年齡推斷；青少年

[中圖分類號]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0090-04

年齡的推斷在考古學(xué)中，它可以提供關(guān)于過去人口的重要信息，在法醫(yī)牙科學(xué)和法醫(yī)學(xué)里也很有用，這可以幫助識別一個已故人的死亡年齡。牙齡的推斷在口腔正畸的臨床工作中，對于錯（牙+合）畸形的診斷、設(shè)計、制定矯治方案、確定正畸矯治時機(jī)是一個重要的參考指標(biāo)。實(shí)際年齡（CA，Chronological age）是指一個人從嬰兒出生起到計算時現(xiàn)有年齡經(jīng)歷的時間長度。在臨床上經(jīng)常可以遇見年齡相同的兩個個體存在一定個體差異。說明實(shí)際年齡有時并不能準(zhǔn)確反映個體生長發(fā)育的情況。因而，準(zhǔn)確評估牙齡（DA，Dental age）是非常重要的。理想的牙齡推斷方法的目標(biāo)是盡可能接近實(shí)際年齡。

文獻(xiàn)證實(shí)，牙齒的生長發(fā)育是一個連續(xù)不斷的過程，它要經(jīng)歷生長、鈣化然后破齦而出，牙齒從牙冠穿破牙齦到上下牙齒建立咬合的過程中，牙根的鈣化形成貫穿始終。牙齒的鈣化生長發(fā)育受基因影響，用來更準(zhǔn)確地推斷年齡。最精確、可靠和快速的年齡推斷方法特別是在生長期兒童是通過推斷牙齒的年齡來推測實(shí)際年齡的。許多研究人員通過曲面斷層片等影像學(xué)觀察研究牙齒在不同礦化時期中的形態(tài)學(xué)改變來推斷牙齡。Demirjian法分期明確，根據(jù)牙體鈣化階段將牙體分成八個分期，其評估牙齡在國際上廣泛應(yīng)用。2001年，Willems等研究發(fā)現(xiàn)Demirjian法推斷高加索兒童牙齡比實(shí)際年齡出現(xiàn)明顯高估現(xiàn)象。同時，Willems、Demirjian法推斷355名高加索兒童牙齡結(jié)果中，Willems法比Demirjian法更為準(zhǔn)確，Willems法推斷的牙齡與實(shí)際年齡間的差異幾乎為零。本研究采用Demirjian、Willems牙齡推斷法評估新疆地區(qū)青少年實(shí)際年齡與牙齡間的差異，為臨床研究、對于錯（牙+臺）畸形的診斷、制定矯治方案、確定正畸矯治時機(jī)等提供參考依據(jù)。

1資料和方法

1.1研究對象：本次回顧性研究選取2014年6月-2016年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院口腔放射科拍攝的全口曲面斷層片。本次研究共有受試者410例，其中男性195例，女性215例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡7～15歲生長發(fā)育期患者曲面斷層片；②牙列完整，無恒牙胚先天缺失，第三磨牙除外；③個體發(fā)育良好，無系統(tǒng)性疾病或遺傳性疾病、顱頜面先天畸形等；④無正畸治療史；⑤無夜磨牙習(xí)慣；⑥曲面斷層片清晰可辨。

1.2研究方法：所有研究對象均在正畸治療前，于新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院口腔放射科采用同一臺德國西諾德數(shù)字化全口曲面斷層-頭顱定位X線機(jī)，拍攝由同一位攝片經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科專業(yè)技師完成。Demirjian法通過對牙齒生長發(fā)育階段的研究，將左側(cè)下頜中切牙至第二磨牙的各類牙齒的生長發(fā)育過程劃分為A～H八期，分級方法簡單明了，易于研究者判斷各類牙齒處于各個生長發(fā)育的階段，每顆牙齒發(fā)育都要經(jīng)歷A～H八個時期，因此這類方法能較好地反映出生長發(fā)育中的牙齒與個體年齡之間的關(guān)系。Demirjian牙齡推斷法詳細(xì)分期為：A期：單個牙尖出現(xiàn)礦化點(diǎn)但并未相互融合；B期：礦化點(diǎn)間相互融合，牙冠輪廓逐漸形成，外形可識別；C期：牙冠基本鈣化完成，牙本質(zhì)形成并開始出現(xiàn)沉積；D期：釉牙本質(zhì)界形成，牙冠完全形成；E期：牙根分叉開始形成呈新月形，牙冠長度長于牙根長度；F期：根分叉處繼續(xù)形成，根管末端呈倒置漏斗形，牙根長度與牙冠長度基本等長；G期：牙根形成根管壁平齊，部分根管口尚未閉合；H期：根管口完全閉合，牙周膜寬度均勻一致。由一名正畸專業(yè)研究生根據(jù)Demirjian法提供的牙齡轉(zhuǎn)換表，把左下中切牙至第二磨牙七顆牙齒的分值相加，將其總和轉(zhuǎn)化為牙齡。本研究按照以下順序閱讀和評價牙齒：第二磨牙、第一磨牙、第二前磨牙、第一前磨牙、尖牙、側(cè)切牙、中切牙，評價標(biāo)準(zhǔn)遵循每顆牙齒對應(yīng)的發(fā)育階段。在對全口曲面斷層片判讀過程中，若牙齒的影像學(xué)的生長發(fā)育階段介于兩者之間時，統(tǒng)一歸為上一級，例如：牙齒影像學(xué)形態(tài)位于B期和C期之間時，統(tǒng)一定為B期，以此類推。Willems法將Demirjian法繁瑣的牙齒成熟指數(shù)轉(zhuǎn)換為牙齡的步驟省略，從而使它更簡單，并且保留了Demirjian法的優(yōu)點(diǎn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

青少年年齡與性別分布見表1，Demiejian法、Willems法評估青少年男性牙齡與實(shí)際年齡間的差值，Demiejian法、Willems法評估青少年男、女性牙齡與實(shí)際年齡間的差值見表2～3，兩種方法評估各年齡段牙齡與實(shí)際年齡間的差異見表4～5。

在評估新疆烏魯木齊青少年牙齡時，表3顯示運(yùn)用Demirjian牙齡推斷法，各年齡組均存在高估現(xiàn)象。Demirjian法青少年男性中高估范圍為0.31～1.45歲，女性高估范圍為0.23～1.68歲。Demirjian法評估青少年男性、女性牙齡與實(shí)際年齡進(jìn)行配對t檢驗(yàn)顯示，在年齡段7、8、9、10、11、12、13、14歲男女差異均有顯著性意義（P<0.05）；Willems的方法評估青少年男性牙齡和實(shí)際年齡的配對t檢驗(yàn)顯示年齡段7、8、9以及11歲差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），青少年女性則顯示年齡段12歲和15歲差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他年齡段差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

由于Demirjian法的提出是根據(jù)加籍法裔患者資料所得，它測量牙齡的準(zhǔn)確度是否存在局限性？是否適用于我們中國地區(qū)人群？許多學(xué)者通過大量研究探索，得出結(jié)論各不相同。國內(nèi)陶疆等學(xué)者利用Demirjian法測定上海地區(qū)828名11～19歲青少年的牙齡，研究結(jié)果顯示，在11～14歲年齡段高估于實(shí)際年齡，15～16歲出現(xiàn)低估現(xiàn)象，17歲及17歲以上有一定的局限性，提示不同年齡段Demirjian法有不同的準(zhǔn)確度，上海青少年牙齒生長發(fā)育和加籍法裔青少年牙齒生長發(fā)育與整體差異性有關(guān)。Hagg等認(rèn)為，Demirjian法在推斷較小兒童（3.5～6.5歲）牙齡時準(zhǔn)確性較高，但在6.5～12.5歲兒童中準(zhǔn)確性不高。不少國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用Demirjian法分別對北京、哈爾濱、成都等地兒童及青少年進(jìn)行牙齡推斷時，指出測得的牙齡比實(shí)際年齡均出現(xiàn)高估現(xiàn)象，應(yīng)用時需對其進(jìn)行修正。相比Nolla，Haavikko，Demirjian和willems牙齡推斷法在孟加拉國的孩子樣本中，他們發(fā)現(xiàn)Willems方法是最準(zhǔn)確的，其次是Demirjian方法。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示相比Demirjian法存在高估現(xiàn)象，Willems法評估烏魯木齊青少年牙齡時更為準(zhǔn)確，與以往大多數(shù)研究學(xué)者的研究結(jié)果相一致。

Celik等通過研究932名4～18歲的土耳其南部兒童和青少年的口腔曲面斷層片，他們認(rèn)為牙齡人口因種族而異，牙齒成熟度在同一個國家的不同地區(qū)的不同而不同。因此，Demirjian法不適用于在土耳其南部所有年齡組的研究對象。將來更多的牙齡研究需要使用多民族人口數(shù)據(jù)建立國際通用的Demirjian法。所以，學(xué)者們在探索研究中認(rèn)同Demirjian法的應(yīng)用價值，但也清楚其局限性，學(xué)者們更傾向于將Demirjian法的分期標(biāo)準(zhǔn)，通過找出適合某地區(qū)的多元回歸方程形成新的函數(shù)關(guān)系對Demirjian法進(jìn)行修正，以便更精確地推算某地人群牙齡。Nolla等通過研究發(fā)現(xiàn)，牙齒從牙胚發(fā)育形成后破齦萌出到牙根鈣化完成，男、女性所需的總時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其中女性牙齒發(fā)育較男性提前，發(fā)育完成的時間也提前，本研究結(jié)果與之相符。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)實(shí)際年齡相同的男性與女性相比較，大約在10歲左右牙齒鈣化差異較大。表4～5比較Demirjian法與實(shí)際年齡間的差值，青少年男性為0.91±0.31，女性為0.92±0.49。研究中發(fā)現(xiàn)年齡11歲左右的青少年，男性比女性出現(xiàn)明顯的高估現(xiàn)象，這與之前國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致。前牙萌出后需3～4年牙根根尖孔才能閉合，然而后牙多根牙從萌出建立咬合到牙根根尖孔閉合則需要4～5年的時間。下頜牙齒的萌出順序?yàn)榈谝荒パ?、中切牙、?cè)切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙，有研究者認(rèn)為，下頜第一前磨牙先于第二前磨牙的生長發(fā)育及牙根鈣化完成是可能導(dǎo)致Demirjian法出現(xiàn)牙齡高估現(xiàn)象的原因之一。

Demirjian方法建立了40多年，已成為最被廣泛接受的估計牙齒年齡的方法。然而，有限的研究討論了在內(nèi)地漢族兒童中的應(yīng)用。本研究中Demirjian法僅在15歲年齡段牙齡與實(shí)際年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示Demirjian法在評估此年齡段時較為準(zhǔn)確，其余年齡段實(shí)際年齡與牙齡均存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示DemirLjian法對不同國家、不同地區(qū)、不同種族間存在差異有關(guān)。運(yùn)用Willems法與Demirjian法相比，Willems法在評估新疆烏魯木齊地區(qū)青少年牙齡時更為準(zhǔn)確，青少年男性為11.35±2.23，女性為11.26±2.38。在青少年男性7～9、11歲年齡段及青少年女性12、15歲年齡段實(shí)際年齡與牙齡間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示我們應(yīng)注意在此年齡段運(yùn)用Willems法時考慮誤差。但Willems法降低了每一年齡段的牙齡與實(shí)際年齡間高估的差值，青少年男性0.15±0.32，女性0.01±0.35。本文研究結(jié)果與以前相關(guān)研究結(jié)果一致。因此，Willems法相比Demirjian法更能準(zhǔn)確地評估新疆烏魯木齊漢族青少年人群。

Willems法評估牙齡是基于牙齒發(fā)育的形態(tài)學(xué)改變這一相關(guān)變量的，有研究表明，與牙齡相關(guān)的形態(tài)學(xué)改變是可以測算出來的，筆者將Willems法與相關(guān)變量相結(jié)合，提高該方法預(yù)測的準(zhǔn)確性，可借助多元回歸模型，此項(xiàng)研究有待日后繼續(xù)研究。新疆是一個多民族居住的地區(qū)，包括回族、維吾爾族、哈薩克族等，由于少數(shù)民族樣本量收集較少，本研究只評估了漢族人群的牙齡，無法完成同一地區(qū)漢族與少數(shù)民族間的對比研究，此項(xiàng)內(nèi)容有待完善。