錢云

【摘要】 目的：探討胸腔鏡下食管癌根治術(shù)的臨床療效及并發(fā)癥的防治。方法：以2014年1月-2016年9月筆者所在醫(yī)院收治的42例食管癌患者進(jìn)行治療，隨機(jī)將入選病例均分為兩組。試驗(yàn)組21例，患者行胸腔鏡食管癌根治術(shù)；對(duì)照組21例，患者經(jīng)胸腹兩切口行食管癌常規(guī)根治術(shù)。對(duì)比分析兩組療效及患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組手術(shù)成功率（95.2%）與對(duì)照組（100%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組術(shù)中失血量（183.7±29.4）ml、引流時(shí)間（3.1±0.6）d、住院時(shí)間（11.3±2.0）d，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組胸導(dǎo)管及分支損傷、喉返神經(jīng)損傷、主動(dòng)脈及分支出血、肺部感染、聲音嘶啞、胸胃綜合征等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以肺部感染和聲音嘶啞比較常見，構(gòu)成比分別為36.4%和27.3%。結(jié)論：胸腔致密粘連是導(dǎo)致胸腔鏡食管癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的原因，患者術(shù)后常見并發(fā)癥為肺部感染和聲音嘶啞，科學(xué)預(yù)防、合理治療對(duì)降低發(fā)生率及損傷程度具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 食管癌根治術(shù)； 胸腔鏡； 并發(fā)癥；

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.020 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）11-0038-02

食管癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，其發(fā)病原因與亞硝胺攝入、真菌感染、微量元素長(zhǎng)期缺乏、飲食生活習(xí)慣不佳等諸多因素有關(guān)[1]。我國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，每年新增病例約10萬，其中以40歲以上男性居多，患者典型臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性咽下困難，嚴(yán)重影響生命健康及生存質(zhì)量[2]。手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療食管癌的首選方法，近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的研發(fā)與推廣，胸腔鏡食管癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用日漸受到關(guān)注，文章現(xiàn)對(duì)胸腔鏡食管癌根治術(shù)臨床療效及常見并發(fā)癥的防治進(jìn)行分析和探討，為胸腔鏡食管癌根治術(shù)的安全使用提供借鑒和參考，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2014年1月-2016年9月筆者所在醫(yī)院收治的42例食管癌患者為研究對(duì)象，全部患者經(jīng)食管鋇餐造影、增強(qiáng)CT、病理活檢等證實(shí)，病癥符合中國(guó)衛(wèi)生部制定的《食管癌標(biāo)準(zhǔn)化診治指南》（2011版）中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]?；颊呔獣员狙芯磕康牟⒑炇鹬橥鈺２±懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）喉返神經(jīng)麻痹；（2）頸部及鎖骨淋巴結(jié)腫大；（3）Bernard-Horner綜合征；（4）膈神經(jīng)麻痹；（5）食管癌根治術(shù)禁忌證；（6）KPS評(píng)分<60分。隨機(jī)將入選病例均分為兩組。試驗(yàn)組21例：其中男19例，女2例；患者年齡47～71歲，平均（63.4±5.2）歲；病變長(zhǎng)度2.2～5.7 cm，平均（4.1±1.7）cm；鱗癌19例，腺癌2例；國(guó)際食管癌TNM分期Ⅰ期12例，Ⅱ期7例，Ⅲ期2例。對(duì)照組21例：其中男13例，女8例；患者年齡53～78歲，平均（64.2±4.7）歲；病變長(zhǎng)度2.0～5.5 cm，平均（4.0±1.5）cm；鱗癌18例，腺癌2例，小細(xì)胞癌1例；TNM分期Ⅰ期13例，Ⅱ期6例，Ⅲ期2例。兩組患者基本臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

試驗(yàn)組患者行胸腔鏡食管癌根治術(shù)。術(shù)前，患者取左側(cè)臥位，全麻下常規(guī)氣管插管；術(shù)中，分別于右腋中線第7肋間、右腋前線第5肋間及后腋前線、后線第6肋間做觀察孔、操作孔和2個(gè)輔助切口。觀察孔置入胸腔鏡充分探查術(shù)區(qū)，電視胸腔鏡下以電極鉤、分離鉗逐次分離胸膜，離斷奇靜脈，游離食管。食管游離下至正常食管，上至胸頂處，同時(shí)清掃各區(qū)域淋巴，切除受累組織器官，確認(rèn)滿意后，放置引流，常規(guī)關(guān)胸；變換患者體位至仰臥位，常規(guī)開腹，切除胃及周圍軟組織，作左頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口，行頸部淋巴清掃；制作管狀胃與食管相連并上提至頸部，行胃食管頸部吻合，術(shù)畢。

對(duì)照組患者行開胸手術(shù)，術(shù)中經(jīng)胸腹兩切口行食管癌常規(guī)治療，切除腫瘤及上下端足夠長(zhǎng)度的食道、受累組織、胃及周圍軟組織等，同時(shí)清掃淋巴結(jié)，重建消化道，術(shù)后引流，常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組療效及基本手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間等基本治療指標(biāo)；疼痛評(píng)估采用VAS評(píng)分法，患者得分越高，疼痛感越強(qiáng)；觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

對(duì)照組全部患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%。試驗(yàn)組1例患者胸腔致密粘連，后中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)完成治療，中轉(zhuǎn)開胸率4.8%，其余患者均胸腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率95.2%（20/21），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

兩組患者平均手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)中失血量更少、術(shù)后疼痛感更小、引流及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 并發(fā)癥

試驗(yàn)組胸導(dǎo)管及分支損傷、喉返神經(jīng)損傷、主動(dòng)脈及分支出血、肺部感染、聲音嘶啞、胸胃綜合征等術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），經(jīng)計(jì)算，試驗(yàn)組各并發(fā)癥以肺部感染和聲音嘶啞構(gòu)成比最高，分別占并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)的36.4%和27.3%，為胸腔鏡食管癌根治術(shù)后最常見并發(fā)癥，見表2、表3。

3 討論

與開胸食管癌根治術(shù)比較，胸腔鏡下食管癌根治術(shù)創(chuàng)口小、出血少、疼痛輕、住院短、恢復(fù)快的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)已經(jīng)普遍得到認(rèn)可[4]。但是，作為一項(xiàng)大型手術(shù)，影響胸腔鏡下食管癌根治術(shù)順利進(jìn)行的因素有很多，故手術(shù)仍存在一定的中轉(zhuǎn)開胸率，患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)雖比傳統(tǒng)開胸手術(shù)有所下降，也仍然不容忽視。

有報(bào)道指出，胸膜粘連、氧合異常、心律失常是導(dǎo)致胸腔鏡下食管癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的主要原因，綜合發(fā)生率為3%～7%[5]。其中，胸膜粘連主要由病理因素所引起；氧合異常多因腫瘤侵犯隔胸膜、手術(shù)操作造成對(duì)側(cè)肺損傷或人工氣胸使肺通氣不足所導(dǎo)致；心律失常主要因麻醉后人工氣胸的建立影響心血管系統(tǒng)和血?dú)饨粨Q比例[6]。由此可見，保持合適的人工氣胸壓力對(duì)降低中轉(zhuǎn)開胸率具有積極意義。目前，臨床實(shí)施胸腔鏡下食管癌根治術(shù)所用人工氣胸的壓力為8～10 mm Hg，非病理性因素所致中轉(zhuǎn)開胸風(fēng)險(xiǎn)可通過將人工氣胸壓力控制在8 mm Hg以下來進(jìn)行緩解，但如果患者癥狀改善不佳，需果斷開胸，防止病癥加重。此外，保證手術(shù)操作精確，降低肺和縱膈胸膜損傷，對(duì)降低中轉(zhuǎn)開胸率也是至關(guān)重要的。本次臨床研究中，試驗(yàn)組僅1例患者因胸腔致密粘連中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中未見嚴(yán)重氧合異常和心律失常病例，中轉(zhuǎn)開胸率4.8%，與上述報(bào)道結(jié)論相符。

本次臨床研究中，試驗(yàn)組4例肺部感染，3例聲音嘶啞，分別占并發(fā)癥總構(gòu)成的36.4%和27.3%，合計(jì)63.7%，是胸腔鏡下食管癌根治術(shù)最主要并發(fā)癥。略高于馬明全等[7]報(bào)道的肺部感染、聲音嘶啞占術(shù)后并發(fā)癥的構(gòu)成比（51.1%），考慮與入選病例個(gè)體差異有關(guān)。肺部感染的致病原因考慮為以下幾點(diǎn)：（1）患者合并呼吸道感染，手術(shù)前炎癥未得到有效控制，準(zhǔn)備工作不到位；（2）麻醉通氣下消化液誤吸；（3）院內(nèi)交叉感染；（4）胃食管上提吻合，體位影響下消化液反流；（5）疼痛等因素影響排痰或?qū)е路窝追尾粡埖萚8]。聲音嘶啞的致病原因考慮為氣管插管損傷聲帶或術(shù)中損傷致喉返神經(jīng)脫髓鞘改變，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)功能障礙，神經(jīng)功能受損。此外，本研究中，試驗(yàn)組胸導(dǎo)管及分支損傷、喉返神經(jīng)損傷、頸部吻合口出血和胸圍綜合征各1例，雖并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，但由于食管癌根治術(shù)操作復(fù)雜，仍難以有效避免。

綜上所述，為最大限度地降低腔鏡下食管癌根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床手術(shù)時(shí)應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，同時(shí)術(shù)中密切配合，嚴(yán)格遵照流程認(rèn)真完成各手術(shù)環(huán)節(jié)，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征，積極從容地面對(duì)并發(fā)癥，以降低患者手術(shù)損傷，提高預(yù)后及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]吳志誠(chéng)，陳凱，張自翔，等.胸腔鏡、開放食管下段癌根治術(shù)手術(shù)效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，18（6）：78-79.

[2]太祥，鮑亞男，洪志鵬，等.胸腔鏡下食管癌切除術(shù)25例臨床病例分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37（3）：57-59.

[3]李海鵬，蘇凱.腔鏡下食管癌根治術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19（3）：50-52.

[4]馬明全，姜宏景，唐鵬，等.胸腔鏡微創(chuàng)與開放食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥和淋巴結(jié)清掃情況的回顧性比較[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31（5）：260-263.

[5]吳迪.胸腔鏡輔助下與開放式食管癌根治術(shù)的綜合臨床療效對(duì)比觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（19）：49-50.

[6]肖文光，馬可，彭林，等.胸腔鏡與開放食管癌根治術(shù)中縱隔淋巴結(jié)清掃情況的比較[J].中華胃腸外科雜志，2014，13（9）：911-914.

[7]馬明全，姜宏景，弓磊，等.胸腔鏡與開放食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)的比較研究[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（4）：401-405.

[8]楊光煜，何苡，胡為才，等.53例食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺及相關(guān)并發(fā)癥的處理[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（1）：11-13.

（收稿日期：2016-12-30）