朱文剛+趙宇+劉悅

重慶正呈現(xiàn)出快速的人口老齡化趨勢，具體表現(xiàn)為老齡人口比例高、增速快、高齡多、社會養(yǎng)老負擔(dān)重等情況。據(jù)統(tǒng)計，到2015年底，重慶市60歲以上老年人口已達到677萬人，占全市總?cè)丝诘?0%[1]，預(yù)計到2020，重慶市人口老齡化將超過20%[2]。與此相伴，隨著經(jīng)濟困難老人、失能老人、殘疾老人和高齡孤寡老人數(shù)量增多，長期養(yǎng)護需求迅速增長。分割、獨立的養(yǎng)老與醫(yī)療體系無法有效契合老年群體的養(yǎng)護需求，成為養(yǎng)老問題的難點之所在。在我國醫(yī)改進程中，養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)保障都是醫(yī)改方案中的重點內(nèi)容，作為現(xiàn)代公共治理核心，政府在走出養(yǎng)老服務(wù)困局上責(zé)無旁貸。而解決問題的關(guān)鍵在于建構(gòu)以政府為核心的多元治理合作機制，以醫(yī)養(yǎng)一體化新型養(yǎng)老模式為平臺，因地制宜地探索重慶特色養(yǎng)老服務(wù)模式。

一、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系分割引發(fā)養(yǎng)老服務(wù)困局

為調(diào)研當(dāng)前養(yǎng)老體系和醫(yī)療體系的分割問題，我們課題組以重慶市某市轄區(qū)中10個街道和社區(qū)為例進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)模式存在一些問題：

（一）傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式脆弱性凸顯

從調(diào)研來看，不合理的家庭結(jié)構(gòu)、現(xiàn)代生活方式[3]以及養(yǎng)老技能的缺失是造成居家養(yǎng)老模式失靈的主要原因。隨著單獨兩孩政策的出臺與實施，“4-2-1”和“4-2-2”家庭代際人員結(jié)構(gòu)將成為主流，加以家庭養(yǎng)老技能的缺乏，沉重的家庭負擔(dān)將會降低家庭抵御風(fēng)險的能力。同時，人口遷徙和現(xiàn)代化的生活方式，都在不同程度上弱化著年輕人對照料老年人方面的時間和精力，大城市大農(nóng)村的格局中涌現(xiàn)出數(shù)量龐大的空巢老人群體[4]，使得傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式不斷受到?jīng)_擊。

（二）單中心的養(yǎng)老治理模式亟待轉(zhuǎn)型

在經(jīng)濟社會雙轉(zhuǎn)型期，以政府單獨之力難以有效應(yīng)對日益復(fù)雜的養(yǎng)老問題，政府社保部門和街道社區(qū)工作人員都表示，老年人群數(shù)量大且居住分散、投入資金不足、養(yǎng)老服務(wù)需求多樣化讓政府組織在解決養(yǎng)老問題上有些力不從心；由于企業(yè)的逐利本質(zhì)，由市場主導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)市場將會加劇養(yǎng)老服務(wù)供需間的不平衡問題；社會組織和社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)方面存在資金、人員、技術(shù)和動機的缺陷，社會呼喚新的養(yǎng)老治理模式。

（三）醫(yī)養(yǎng)服務(wù)分割的養(yǎng)老困局

調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保限額、平均住院日、多樣診療樣本等限制讓醫(yī)院無法為老年患者提供長期的住院服務(wù)，而養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)護費用無法納入醫(yī)保、無資質(zhì)提供醫(yī)護服務(wù)。這導(dǎo)致老年人輾轉(zhuǎn)于醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)之間，既耽誤治療，又增加家庭負擔(dān)。

此外，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)布局不盡合理加劇了養(yǎng)老服務(wù)供需間的不平衡。重慶市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療呈現(xiàn)出總量不足、分布不均、資源不足與浪費等問題[5]；重慶市優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老資源呈現(xiàn)出點狀分布，且大多集中在城市商業(yè)發(fā)達地區(qū)，優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)輻射范圍有限，在部分地區(qū)還存在覆蓋盲點；同時，養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)水平和價格的差異，導(dǎo)致了公辦優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老機構(gòu)一床難求、民辦養(yǎng)老機構(gòu)入住率不高的現(xiàn)象

二、醫(yī)養(yǎng)一體化：走出養(yǎng)老服務(wù)困局的新興養(yǎng)老服務(wù)模式

根據(jù)行動者理論和網(wǎng)絡(luò)治理理論，當(dāng)公共問題呈現(xiàn)、單一主體無法有效治理、利益相關(guān)者訴求強烈、問題已經(jīng)沖擊基本社會秩序，就需要核心行動者形成多元合作網(wǎng)絡(luò)[6]，清楚界定多元參與者間的權(quán)、責(zé)、利，共同治理公共問題。探索以提升老年人生活質(zhì)量為目的，以信息平臺和醫(yī)養(yǎng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為載體，集生活照料、診療護理、健康管理及臨終關(guān)懷于一體的新型養(yǎng)老服務(wù)模式是破解養(yǎng)老服務(wù)困局的可行之路。作為公共權(quán)力的行使者，政府理應(yīng)成為養(yǎng)老問題的核心行動者，在協(xié)調(diào)各方協(xié)同破解養(yǎng)老服務(wù)困局過程中應(yīng)從以下三個方面著力。

（一）扮演好制度供給者和監(jiān)管者的角色，將醫(yī)養(yǎng)一體化機構(gòu)納入到區(qū)域規(guī)劃

以政策調(diào)控的方式構(gòu)建平等、競爭、有序的養(yǎng)老服務(wù)市場，鼓勵多元主體共同參與，形成“政府協(xié)調(diào)兜底、企業(yè)調(diào)解供需、公益組織增效”的養(yǎng)老服務(wù)合作模式。明確醫(yī)養(yǎng)一體化養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)范圍、籌資方式、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、收費標(biāo)準(zhǔn)等具體要求，允許其擁有養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)雙資質(zhì)，并放寬醫(yī)保限制；采取“非禁即入”的行政審批方式，鼓勵采取公投公辦、公投民營、社會資本介入等多種模式發(fā)展[7]，以嚴格門檻和市場競爭促進優(yōu)勝劣汰。加強養(yǎng)老行業(yè)監(jiān)管和評估，可參照酒店式星級認證模式，構(gòu)建權(quán)威性認證和評估機構(gòu)，評估和監(jiān)管更加突出社會責(zé)任、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人身安全、人文關(guān)懷等指標(biāo)。在都市功能核心區(qū)和都市功能拓展區(qū)，以未來50個城市核心商圈為載體，建立大型醫(yī)養(yǎng)一體化養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，與周邊醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)有效銜接，形成以商圈為軸心、以社區(qū)為依托的養(yǎng)老覆蓋網(wǎng)絡(luò)；在城市發(fā)展新區(qū)、渝東北生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)、渝東南生態(tài)保護發(fā)展區(qū)，依托三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)機構(gòu)，讓老年人享受家門周邊的系統(tǒng)、連續(xù)、綜合的養(yǎng)老服務(wù)。

（二）整合醫(yī)療養(yǎng)老資源，以醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體共推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的形成與完善

以三甲醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合周邊有合作意愿的醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、公益組織，形成覆蓋一定區(qū)域的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體。一是構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體治理體系。在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)按照固定資產(chǎn)和技術(shù)實力等方式界定多方治理權(quán)限，建立包括理事會、監(jiān)事會、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體管理委員會等形式的多元治理結(jié)構(gòu)；醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)重大合作和協(xié)調(diào)事項按照集體決策方式進行，由各醫(yī)療機構(gòu)派等額代表參加，共同協(xié)商解決和執(zhí)行。二是醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)探索雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作機制。在醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)放寬醫(yī)保定點限制，對于醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體內(nèi)實現(xiàn)優(yōu)先轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診；以居民健康卡為載體，實現(xiàn)門診掛號、診療檢查、健康信息等的互聯(lián)互通，避免重復(fù)操作造成的資源浪費；為避免利益沖突，醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體的機構(gòu)間根據(jù)服務(wù)流程和服務(wù)技術(shù)含量，實現(xiàn)收益比例分成；逐步推行多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)護人員實行“4+1”工作模式，每周至少有1天到社區(qū)醫(yī)院、民營醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)進行工作，讓老年人在社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)就能享受到醫(yī)院的專業(yè)診療服務(wù)。

（三）向民生要動力，以醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)為突破口，共同締造養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)春天

一是依托產(chǎn)學(xué)研組織，形成成熟的產(chǎn)業(yè)形態(tài)。借助高校平臺，開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)人才，助力產(chǎn)業(yè)發(fā)展；科研機構(gòu)以問題為導(dǎo)向，為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供成果輸出、戰(zhàn)略咨詢和技術(shù)指導(dǎo)；企業(yè)要探索符合養(yǎng)老趨勢的產(chǎn)業(yè)形態(tài)和現(xiàn)代管理方式，以高效、穩(wěn)定的服務(wù)輸出滿足多層次養(yǎng)老服務(wù)需求。二是積極打造一批示范性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)。在公立養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)?；镜那疤嵯拢膭钌鐣Y本采用PPP和BOT模式參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，鼓勵通過股份制合作模式建立連鎖型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，在細分產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域建立成熟企業(yè)品牌，豐富養(yǎng)老服務(wù)選擇。三是建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)電子平臺。結(jié)合云計算產(chǎn)業(yè)基地，開發(fā)集合大數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)采集、電子審批、養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療就診、一鍵呼叫、遠程醫(yī)療、項目發(fā)布、電子商務(wù)于一體的醫(yī)養(yǎng)云服務(wù)平臺，提高對養(yǎng)老服務(wù)需求的預(yù)見性。四是依托有實力的三甲醫(yī)院建立養(yǎng)老健康體驗中心，為老年人提供集生活照料、診療護理、康復(fù)管理和臨終關(guān)懷于一體的全面服務(wù)，并在老年家政、社會保險、健康教育、醫(yī)療旅游、保健健身等方面延伸養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈。

對于老年人來說，生活照料服務(wù)和醫(yī)療護理服務(wù)缺一不可。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是以提升養(yǎng)老服務(wù)水平為目的，以IT信息平臺為紐帶，以醫(yī)養(yǎng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為載體，為老年人提供生活照料、診療護理、健康管理及臨終關(guān)懷等服務(wù)的新興養(yǎng)老服務(wù)模式。推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，利用政府和市場雙重手段來提高養(yǎng)老資源運營效率，為走出養(yǎng)老服務(wù)困局提出新思路。

本文系重慶市社會科學(xué)規(guī)劃項目“重慶市大健康醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)決策機制創(chuàng)新研究”（2016YBGL129）的階段性研究成果。

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作者單位：朱文剛，中共重慶市黔江區(qū)委黨校

趙 宇，重慶市人民醫(yī)院黨委辦公室

劉 悅，重慶市人民醫(yī)院辦公室

責(zé)任編輯：張 波