王 麗

(鄭州人民醫(yī)院TCD室 ，河南 鄭州 450000)

神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者有著較高的死亡率，并且致殘率相當(dāng)高，重型顱腦損傷患者極易出現(xiàn)腦死亡，患者一旦出現(xiàn)腦死亡，即使部分器官仍有正常功能，仍可宣布患者死亡[1]。臨床常用的腦電圖、肌電圖、同位素掃描、腦血管造影等輔助性檢查方法應(yīng)用于重型顱腦損傷腦死亡患者的診斷存在一定的缺陷[2]。經(jīng)顱多普勒超聲憑借其操作簡單、無創(chuàng)傷性、經(jīng)濟(jì)效益高等特點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用。本研究應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲診斷重型顱腦損傷腦死亡患者，旨在找出臨床用于診斷重型顱腦損傷腦死亡的較為經(jīng)濟(jì)、安全、準(zhǔn)確的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象選取2015-10—2016-10間鄭州人民醫(yī)院收治的46例重型顱腦損傷深度昏迷患者。其中男28例，女18例；年齡28～60歲，平均年齡(34.6±9.2)歲。腦損傷原因分為：交通意外傷28例，墜落傷12例，打擊傷6例。根據(jù)患者病情及家屬意愿，行開顱手術(shù)者31例，保守治療者15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲；傷后48 h內(nèi)入院，入院時GCS評分均不足8分，無其他嚴(yán)重復(fù)合傷或休克；顳窗未完全閉合；無內(nèi)分泌代謝障礙、`腎上腺皮質(zhì)功能障礙、尿崩癥等病史。

1.2 方法

本次儀器采用德國MDL Multi-Doppler經(jīng)顱多普勒超聲檢測儀，設(shè)置探頭頻率為2 MHz。探頭經(jīng)顳窗檢測大腦中動脈(MCA)等，顳窗已閉合者，可經(jīng)眼窗檢測頸內(nèi)動脈虹吸部(SCA)[3]。患者每日1次經(jīng)顱多普勒超聲動態(tài)檢查，可根據(jù)患者情況適量增加檢查次數(shù)。維持一周或判定患者臨床死亡。在患者達(dá)到臨床腦死亡標(biāo)準(zhǔn)后，仍需每2～6 h檢查一次，直到12 h后無任何變化停止。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

(1)臨床診斷：深昏迷(排除可逆性昏迷)、腦干反射全部消失、無自主呼吸(僅靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)呈陽性)，三者必須全部具備；(2)經(jīng)顱多普勒超聲檢查確認(rèn)；(3)首次判定腦死亡，12 h后重復(fù)判定，無任何變化；具備以上3項(xiàng)即可確認(rèn)腦死亡。

1.3.2 經(jīng)顱多普勒超聲檢測指標(biāo)

經(jīng)顱多普勒超聲檢測腦血流動力學(xué)指標(biāo)有：頻譜形態(tài)、收縮峰值血流速度(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、舒張期血流反向(RDF)。當(dāng)經(jīng)顱多普勒超聲血流頻譜舒張期逆行血流圖、釘子波形以及探及不到血流信號時，確認(rèn)為臨床腦死亡[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者整體檢測結(jié)果

46例重型顱腦損傷深度昏迷患者經(jīng)應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲檢測，根據(jù)檢測結(jié)果分成兩組，即腦死亡組和非腦死亡組。腦死亡組18例患者，在其檢測過程中有16例出現(xiàn)完全RDF，2例出現(xiàn)釘子波形；經(jīng)顱多普勒超聲檢測到的腦死亡特征性血流出現(xiàn)早于臨床腦死亡6～20 h出現(xiàn)。非腦死亡組有28例患者，其中6例患者在檢測期間出現(xiàn)RDF現(xiàn)象，但持續(xù)時間較短，后經(jīng)治療波形已消失。但6例患者的存活質(zhì)量較差，六個月后隨訪發(fā)現(xiàn)已均為植物生存狀態(tài)。

2.2 兩組患者檢測指標(biāo)比較結(jié)果

兩組在MCA-Vm、PI以及出現(xiàn)PDF例數(shù)上比較有明顯差異，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者檢測指標(biāo)

3 討論

隨著醫(yī)療科技的發(fā)展和人們思想上的進(jìn)步，對于死亡的定義出現(xiàn)了不一樣的劃分標(biāo)準(zhǔn)。腦死亡現(xiàn)在已經(jīng)作為個體死亡的新概念應(yīng)用于醫(yī)療事業(yè)中。但是目前尚未制定出一個令人信服的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且臨床用于診斷腦死亡的手段在準(zhǔn)確性和經(jīng)濟(jì)性等方面存在一定的缺陷。重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓升高就具有腦死亡的可能性，若使用具有一定創(chuàng)傷性，并且費(fèi)用昂貴的檢測方法去診斷患者腦死亡，一般患者家屬難以接受[6]。因此本研究的目的就在于找到一種操作簡單，無創(chuàng)傷性且費(fèi)用經(jīng)濟(jì)的檢測手段對腦血流情況進(jìn)行評價(jià)，以此作為診斷腦死亡的重要臨床輔助資料。經(jīng)顱多普勒超聲檢查應(yīng)用于重型顱腦損傷腦死亡患者的診斷中，能夠在不影響患者正常大腦運(yùn)作的情況下，直接監(jiān)測到顱內(nèi)大血管血流情況，具有較高的敏感度和準(zhǔn)確度，并且操作方便，無創(chuàng)傷，價(jià)格經(jīng)濟(jì)，較高的重復(fù)性。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)顱多普勒超聲檢查診斷腦死亡的敏感度和特異性均接近100%，但有一定的假陰性或假陽性，所以經(jīng)顱多普勒超聲檢查均需要長期監(jiān)測，并且記錄時間應(yīng)保持在30 min以上[7]。

本研究腦死亡組18例患者經(jīng)顱多普勒超聲檢查均出現(xiàn)完全舒張期反流或釘子波形檢測結(jié)果。說明當(dāng)患者經(jīng)顱多普勒超聲檢查圖譜出現(xiàn)上述情況時，患者大腦功能已經(jīng)發(fā)生改變，超過12 h無法恢復(fù)正常，則將演變成完全不可逆現(xiàn)象，亦就是腦死亡。而非腦死亡組患者中有6例出現(xiàn)PDF現(xiàn)象后，經(jīng)過積極治療在6 h內(nèi)再行檢測波形已經(jīng)消失。因此，臨床積極治療應(yīng)該趕在出現(xiàn)腦血流改變之前，對于情況不穩(wěn)定的患者應(yīng)該適當(dāng)縮短監(jiān)測間隔[8]。經(jīng)顱多普勒超聲檢查結(jié)果可以反映出治療效果，能夠?yàn)榛颊哂盟幏桨柑峁┠X血流動力學(xué)依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)顱多普勒超聲檢查應(yīng)用于重型顱腦損傷腦死亡患者的診斷中，具有操作方便、無創(chuàng)傷、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)、靈敏度和特異性高等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的診斷價(jià)值。

[1] 赫翠微.經(jīng)顱多普勒對腦死亡診斷的臨床價(jià)值[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2016,33(1):39-40.

[2] 錢嵐,王暉,王武,等.聯(lián)合應(yīng)用彩超和經(jīng)顱多普勒診斷椎基底動脈供血不足[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(24):6160-6161.

[3] 田秀娟,劉婷,宗文斌,等.腦動脈硬化的腦電圖、腦電地形圖和經(jīng)顱多普勒超聲檢查的評價(jià)研究[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2013,20(2):77-82.

[4] 鄭幸麗.經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查對腦血管疾病的診斷價(jià)值[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2016,20(11):1508-1509.

[5] 李林娟.經(jīng)顱多普勒超聲和腦電圖診斷腦梗死的臨床價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2016,1(6):79.

[6] 李躍群,宋國紅,劉尚偉,等.經(jīng)顱多普勒超聲診斷重型顱腦損傷患者腦死亡的應(yīng)用分析[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2016,25(5):442-445.

[7] 馮學(xué)泉,李牧,王勇強(qiáng),等.腦死亡判定輔助技術(shù)進(jìn)展[J].實(shí)用器官移植電子雜志,2014,(3):181-185.

[8] 姚靜遠(yuǎn),李占甫,張濤,等.經(jīng)顱多普勒在腦死亡診斷中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,(40):365-366.