劉鳳梅，唐 勇，陳經(jīng)緯，湯 發(fā)，謝克森

(桂林市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣西 桂林 541001)

隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備不斷地更新和發(fā)展，數(shù)字化攝影已經(jīng)逐步取代了傳統(tǒng)的X線攝影。臨床骨科醫(yī)生對(duì)X線檢查有了更高的要求，在脊柱和長(zhǎng)骨等骨科診斷，手術(shù)和矯形康復(fù)治療中，為獲取完整解剖結(jié)構(gòu)影像、解剖徑線測(cè)量和角度測(cè)量，常常需要得到一幅完整的全脊柱或全下肢的成像圖。由于以往的普通X線攝影受成像板的尺寸限制，無法得到全脊柱或全下肢的全景圖像。隨著DR成像軟件的開發(fā)全景拼接軟件應(yīng)運(yùn)而生，全脊柱、全下肢全景成像技術(shù)較好解決這一需求，現(xiàn)將我院的應(yīng)用情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例材料

選擇我院自2015-01—2016-07間收治的85例進(jìn)行了全脊柱、全下肢檢查患者，其中全脊柱檢查病例55例，全下肢檢查病例30例。年齡最大73歲，最小1歲，平均年齡為49歲；男性38例，女性47例。

1.2 DR全景成像的方法與技術(shù)

運(yùn)用我院購(gòu)置的GE Deefinium 6000數(shù)字X線攝影系統(tǒng)進(jìn)行攝影及圖像后處理工作，以平板半導(dǎo)體探測(cè)器為媒介。攝影距離采用1.5～2.0 m，曝光條件脊柱正位：70～80 KV，側(cè)位：90 KV；下肢70 KV，毫安采用電離室自動(dòng)控制，這樣可以使不同厚度的部位得到合適的曝光條件，使病人接受最少的劑量。進(jìn)行全景成像攝影前在平板探測(cè)器前方將全景攝影的患者定位器安裝固定，并設(shè)置好側(cè)方固定器的位置。將患者置于患者固定器上，雙上肢放于左右兩側(cè)的側(cè)方固定器對(duì)被檢部位進(jìn)行攝影曝光進(jìn)行設(shè)置攝影計(jì)劃，設(shè)定球管與探測(cè)器曝光時(shí)自動(dòng)同步由上自下運(yùn)動(dòng)直至曝光結(jié)束，進(jìn)行3～5次曝光才能取得全景圖像的原始圖像。

擺位原則：全脊柱負(fù)重立位保持人體直立，正中矢狀面、X線管焦點(diǎn)、探測(cè)板縱軸中線三者重合，全脊柱側(cè)位要求直立式標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位。下肢全長(zhǎng)負(fù)重立位攝影要求人體直立，雙下肢、膝、足向內(nèi)側(cè)并攏。

1.3 全景成像的拼接后處理

目前我科采用圖像拼接軟件，通常在攝取原始圖像后軟件會(huì)自動(dòng)拼接出一幅全脊柱或全下肢的全景圖像，但是拼接圖像通常要通過微調(diào)整才能得到令人滿意的效果，在每個(gè)圖像的拼接點(diǎn)我們通常會(huì)在探測(cè)器上貼上標(biāo)志以作為圖像拼接的參考，以及患者身體上比較固定的骨頭作為參考點(diǎn)進(jìn)行拼接，拼接完成后確認(rèn)拼接處圖像光滑細(xì)膩，無明顯錯(cuò)位及重疊征象，符合臨床要求后進(jìn)行保存?zhèn)鬏斨罰ACS系統(tǒng)上供臨床醫(yī)生查閱。打片要求在一張照片上獲得的全景圖像顯示清晰、完整，并可見進(jìn)行相關(guān)長(zhǎng)度測(cè)量、角度測(cè)量等應(yīng)用。影像顯示：全脊柱從寰枕關(guān)節(jié)到恥骨聯(lián)合，下肢全長(zhǎng)從髖關(guān)節(jié)到踝關(guān)節(jié)。

1.4 角度測(cè)量

測(cè)量脊柱側(cè)彎Cobb角角度，用于測(cè)量的X線片為脊柱標(biāo)準(zhǔn)全長(zhǎng)的正位相。步驟：(1)確定側(cè)彎的端椎，上、下端椎是指?jìng)?cè)彎中向脊柱側(cè)彎凹側(cè)傾斜度最大的椎體，脊柱側(cè)彎凸側(cè)的椎間隙較寬，而在凹側(cè)椎間隙開始變寬的第一個(gè)椎體被認(rèn)為不屬于該彎曲的一部分，因此其相鄰的一個(gè)椎體被認(rèn)為是該彎曲的端椎；(2)在上端椎的椎體上緣劃一橫線，同樣在下端椎椎體的下緣劃一橫線，對(duì)此兩橫線各做一垂直線；(3)二垂直線的交角是Cobb角，對(duì)于較大的側(cè)彎，上述兩橫線直接交角亦等同于Cobb角。脊柱側(cè)彎分為左側(cè)凸、右側(cè)凸、S形彎、C形彎四型。

2 結(jié)果

85例患者中，拼接前圖像368張，拼接后圖像112張(有27例患者同時(shí)攝全脊柱正側(cè)位)，拼接良好104張(93%)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，由中級(jí)以上放射科醫(yī)師、技師各2名，在同一臺(tái)PACS系統(tǒng)工作站上，按照《全國(guó)放射科QA、QC學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要》的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)拼接圖像密度、對(duì)比度進(jìn)行評(píng)定。85例患者中，全脊柱檢查55例，其中顯示脊柱側(cè)彎28例(見圖1)，脊柱側(cè)彎矯正術(shù)后8例，骨質(zhì)增生12例，強(qiáng)直性脊柱炎6例，未見異常1例；全下肢檢查30例，其中顯示脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合6例，股骨頸骨折6例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5例，股骨頭發(fā)育不良2例(見圖2)，先天性股骨頭缺如2例，股骨干骨折術(shù)后4例，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎5例。

圖1 脊柱側(cè)彎、拼接前后圖片

圖2 雙下肢拼接前后圖片

3 結(jié)論

3.1 DR全脊柱、全下肢全景成像技術(shù)與同類技術(shù)比較

傳統(tǒng)X線檢查，只能完成肢體的局部攝影，臨床醫(yī)師無法得到一幅完整的全脊柱、全下肢的X線照片。如果應(yīng)用多層螺旋CT檢查，由于全脊柱、全下肢掃描范圍大，必然造成檢者將接受較高的輻射量[1]。完整的圖像還要經(jīng)過后處理之后才能重組出來，既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力。目前有些醫(yī)院運(yùn)用磁共振進(jìn)行全脊柱、全下肢成像，而磁共振全脊柱、全下肢成技術(shù)難度大、費(fèi)用高。目前DR的攝影技術(shù)并結(jié)合無縫拼接的圖像后處理功能已成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的全脊柱、全下肢的影像學(xué)檢查和測(cè)量的常規(guī)方法[2]。檢查費(fèi)較CT及磁共振低，而且能顯示人體脊柱、下肢在自然狀態(tài)下的應(yīng)力情形。

3.2 DR全脊柱成像的臨床應(yīng)用

全脊柱的影像可以顯示人體脊柱在自然狀態(tài)下的應(yīng)力情形，脊柱側(cè)凸的部位和程度，椎體的形態(tài)、密度、椎間隙及其生理曲度的變化。負(fù)重直立位真實(shí)再現(xiàn)了人體生理功能、形態(tài)的位置，Cobb角的測(cè)量對(duì)脊柱側(cè)彎的診斷、治療、手術(shù)方案的制訂有著極其重要的參考價(jià)值，尤其對(duì)脊柱側(cè)彎的負(fù)重骨骼矯形、椎體旋轉(zhuǎn)和發(fā)育程度作正確的評(píng)價(jià)。本組55例全脊柱成像中，有28例顯示脊柱有不同程度的側(cè)彎，均進(jìn)行了Cobb角測(cè)量，有13例Cobb角大于40度，進(jìn)行了手術(shù)治療。尤其青少年，脊柱側(cè)彎還常伴有椎體的旋轉(zhuǎn)、半椎及蝶形改變，這給患者的學(xué)習(xí)和生活帶來非常大的影響，如果不及時(shí)接受治療，還會(huì)影響到他們的未來婚姻及就業(yè)[3]。本組資料有5例是青少年脊柱側(cè)彎，均進(jìn)行了手術(shù)治療，全脊柱成像是手術(shù)治療療效評(píng)價(jià)有效的檢查方法，它不僅能在一幅圖上完整顯示全脊柱，而且還可能進(jìn)行長(zhǎng)度及角度的測(cè)量，是骨科醫(yī)師診治的客觀依據(jù)。

3.3 DR全下肢成像的臨床應(yīng)用

負(fù)重軸線的改變會(huì)使關(guān)節(jié)負(fù)荷分配線發(fā)生變化，影響關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)，從而易發(fā)生關(guān)節(jié)病變。如發(fā)生在膝關(guān)節(jié)會(huì)造成一側(cè)關(guān)節(jié)軟骨承受過大應(yīng)力，導(dǎo)致軟骨的逐漸磨損，引起膝關(guān)節(jié)炎，本組有5例DR全下肢成像能較好的顯示負(fù)重軸線的改變，從而能檢查出形成關(guān)節(jié)炎的原因。此外全下肢成像還可為下肢畸形矯正、植骨術(shù)，尤其是關(guān)節(jié)矯形術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后提供有力的測(cè)量依據(jù)[4]。本組中有5例為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。本組股骨頭發(fā)育不良2例，股骨頭缺如2例，術(shù)前術(shù)后行全下肢成像的目的是，對(duì)手術(shù)前后生理角度、應(yīng)力線等各種角度、徑線進(jìn)行測(cè)量[5]。雙下肢進(jìn)行對(duì)比，作出術(shù)前術(shù)后的評(píng)價(jià)，是人工置換術(shù)首選的檢查方法[6]。我院是中醫(yī)醫(yī)院，骨科病人較多，還有脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合6例，股骨頸骨折6例，股骨干骨折術(shù)后4例。

3.4 DR全景拼接成像的臨床意義

全脊柱、全下肢的全景拼接成像，是測(cè)量人體負(fù)重生物力線，生理角度等重要的方法，它能為脊柱畸形矯正、脊柱人工腰椎間盤置換、人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換、下肢矯形及義肢安裝患者術(shù)前術(shù)后檢查、評(píng)估提供可靠的依據(jù)。

4 總結(jié)

目前在發(fā)達(dá)國(guó)家，此技術(shù)已開展得較成熟，在我國(guó)只要擁有DR照片機(jī)及圖像全景拼接軟件的大醫(yī)院都開始開展此項(xiàng)技術(shù)，特別是在各市的中醫(yī)院開展此技術(shù)較多，此技術(shù)在骨科評(píng)估方面有著重大的意義，能更好地滿足臨床需要，為骨科診斷、治療和術(shù)后評(píng)估提供了科學(xué)的診斷依據(jù)。

[1] 談偉，張德洲，黃林，等.數(shù)字X線攝影的全景拼接技術(shù)在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中的應(yīng)用研究[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28(9)：1398-1401.

[2] 曾通明，黃偉，羅天友，等.DR圖像拼接全景成像技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，33(9)：1133-1135.

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[4] 楊錦元，黃穗，劉帆，等.DR拼接技術(shù)在兒童雙下肢全景攝影中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2011，9(5)：470-471.

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[6] 章方紅，沈本濤.脊柱及下肢全景無縫成像技術(shù)的應(yīng)用研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，6(5)：57-59.