彭飛 李皓桓 謝威 劉遠(yuǎn)翔 萬震宇 張小龍 唐金明 施家奇

·論著·

肱骨近端骨折手術(shù)治療中肩袖及三角肌的保護(hù)策略

彭飛 李皓桓 謝威 劉遠(yuǎn)翔 萬震宇 張小龍 唐金明 施家奇

目的 總結(jié)肱骨近端骨折手術(shù)治療過程中肩袖及三角肌保護(hù)的經(jīng)驗(yàn)。方法 采用肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折患者34例，手術(shù)采用改良的胸大肌-三角肌入路，應(yīng)用肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)，以加強(qiáng)對(duì)肩袖及三角肌的保護(hù)。術(shù)后定期隨訪，采用肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～20個(gè)月(平均11.8個(gè)月)，34例患者術(shù)后及隨訪肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示內(nèi)固定在位，無松動(dòng)斷裂。末次隨訪Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率94.12%。結(jié)論 采用肱骨近端鎖定接骨板治療肱骨近端骨折，對(duì)肩袖及三角肌的完整保護(hù)有助于術(shù)后早期功能鍛煉，有效改善肩關(guān)節(jié)功能。

肱骨近端骨折； 肱骨近端鎖定接骨板； 肩袖； 術(shù)后康復(fù)

肱骨近端骨折較常見，占全身骨折的5%[1]，臨床中常采用Neer分型指導(dǎo)治療。無移位的Ⅰ型骨折推薦行保守治療，Ⅱ型、Ⅲ型可考慮行開放復(fù)位內(nèi)固定。目前，很多研究將注意力集中在肱骨近端骨折內(nèi)固定的力學(xué)穩(wěn)定性上，但如果手術(shù)不能保護(hù)、重建肩袖和三角肌功能，會(huì)伴有術(shù)后肩關(guān)節(jié)半脫位、活動(dòng)范圍受限、疼痛等并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。我們對(duì)34例肱骨近端骨折的手術(shù)患者進(jìn)行回顧分析，對(duì)如何在手術(shù)暴露、骨折復(fù)位、內(nèi)固定置入中保護(hù)肩袖和三角肌進(jìn)行總結(jié)。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2013年6月～2015年6月，我科應(yīng)用肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)(proximal humerus internal locking system，PHILOS)手術(shù)治療肱骨近端骨折患者34例，其中男12例，女22例，年齡24～76歲，平均年齡(50.7±16.7)歲；術(shù)前所有患者基礎(chǔ)疾病控制良好、不影響術(shù)后恢復(fù)，能積極配合治療及功能鍛煉，均攝肩關(guān)節(jié)正位X線片，并行肩關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建，了解骨折類型、移位程度及骨折累及關(guān)節(jié)面的情況。根據(jù)CT三維重建結(jié)果，Neer分型Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型2例。

二、方法

1.手術(shù)方法：入院后積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，評(píng)估麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確定無明顯手術(shù)禁忌證后行一期手術(shù)治療：采用氣管內(nèi)全身復(fù)合麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高；采用胸大肌三角肌間隙入路[2]，自喙突至腋下的連線為手術(shù)切口，暴露頭靜脈，以此為胸大肌-三角肌間隙的解剖標(biāo)志，進(jìn)入三角肌下間隙，將肩關(guān)節(jié)外展70～90°，牽開三角肌，顯露肱骨近端及肩袖；因肩袖附著于大小結(jié)節(jié)，手術(shù)過程中不游離大小結(jié)節(jié)骨片，避免肩袖的剝離，多數(shù)情況下無需暴露關(guān)節(jié)囊，若手術(shù)中需要切開關(guān)節(jié)囊，在肌間溝內(nèi)找到肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，沿長(zhǎng)頭腱打開關(guān)節(jié)囊，暴露肱骨頭及肱盂關(guān)節(jié)，對(duì)切開的關(guān)節(jié)囊予以修補(bǔ)，切斷的長(zhǎng)頭腱固定于結(jié)節(jié)間溝。此間隙不直接顯露腋神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)保護(hù)較好，旋前動(dòng)脈分支可結(jié)扎。

復(fù)位時(shí)使用多根縫線縫合于骨折塊周圍軟組織，以關(guān)節(jié)囊為網(wǎng)套(圖1)，通過牽拉縫線移動(dòng)、牽引肱骨頭，有時(shí)需在肱骨近端橫穿克氏針來旋轉(zhuǎn)肱骨近端骨塊；當(dāng)骨折復(fù)位滿意時(shí)，縫線相互交叉打結(jié)，結(jié)合克氏針臨時(shí)固定骨折塊；若患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，術(shù)中需植骨填充。經(jīng)透視復(fù)位滿意后，選用合適長(zhǎng)度的PHILOS予以固定，旋轉(zhuǎn)較短的鋼板可減少對(duì)三角止點(diǎn)的剝離。

骨折固定穩(wěn)定后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，清理肩峰下間隙，修補(bǔ)撕裂的肩袖，鋼板上的縫合孔可作為“錨”，將撕裂的肩袖縫合固定其上。經(jīng)透視證實(shí)患者骨折復(fù)位好、內(nèi)固定可靠，沖洗傷口，留置引流，逐層閉合傷口。

7號(hào)線縫合于大小結(jié)節(jié)上的肩袖組織，縫線與肩袖像“網(wǎng)套”

2.術(shù)后處理：預(yù)防性靜脈滴注抗生素2～3天，術(shù)后2天即拔除引流管，上臂懸吊帶固定患肢3周。術(shù)后第2天即開始患肢等長(zhǎng)肌肉收縮鍛煉和患肢正常關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，使患肢自然下垂，行鐘擺式被動(dòng)功能鍛煉；1周內(nèi)開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，如肩關(guān)節(jié)前屈上舉，其次為內(nèi)收外展及鐘擺活動(dòng)；2周內(nèi)避免外旋活動(dòng)，2周后開始前屈、外展、上舉內(nèi)外旋的主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后1個(gè)月增加等長(zhǎng)肌力鍛煉，向心和離心鍛煉，被動(dòng)活動(dòng)至少達(dá)正常活動(dòng)度的2/3；術(shù)后6～8周行患側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片檢查，可見骨痂形成后適當(dāng)加強(qiáng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)完成日常生活所需動(dòng)作[2]。青壯年患者可較上述流程適當(dāng)提前主被功能鍛煉可獲得更好的康復(fù)效果。定期復(fù)查X線片，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的患者同時(shí)予以抗骨質(zhì)疏松治療[3]。

A：肱骨近端骨折，術(shù)前影像；B：肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后；

3.隨訪及觀察指標(biāo)：術(shù)后3周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，直至術(shù)后1年皆進(jìn)行專科隨訪。X線評(píng)價(jià)骨折骨性愈合時(shí)間及有無術(shù)后并發(fā)癥如螺釘鋼板斷裂松動(dòng)、螺釘穿出關(guān)節(jié)面、骨折延遲愈合或不愈合、肱骨頭壞死及感染等的發(fā)生。功能評(píng)分采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分，優(yōu)：≥90分；良：80～90分；可：70～80分；差：<70分[4]。

結(jié) 果

34例患者手術(shù)時(shí)間58～125分鐘，平均82.3分鐘，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，平均11.8個(gè)月，無失訪患者；骨折愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均3.4個(gè)月。Neer術(shù)后功能評(píng)分優(yōu)18例，良14例，可1例，差1例，優(yōu)良率94.12%(表1)。青壯年患者的功能恢復(fù)較老年患者更佳。

表1 末次隨訪Neer 評(píng)分(例)

討 論

狹義上的肩關(guān)節(jié)即為盂肱關(guān)節(jié)，是全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，肩盂的面積約為肱骨頭關(guān)節(jié)面的1/4，這樣的骨性結(jié)構(gòu)可以適應(yīng)肩關(guān)節(jié)廣泛的活動(dòng)范圍，但無法提供足夠的穩(wěn)定性。有研究表明，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要靠包繞肱骨頭的肩袖維持。肩袖是岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的統(tǒng)稱，前三個(gè)肌腱由上而下止于肱骨大結(jié)節(jié)，肩胛下肌腱止于肱骨小結(jié)節(jié)，這組肌腱在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)，圍繞肩關(guān)節(jié)的上、后和前方，并與肩關(guān)節(jié)囊附著包繞肩關(guān)節(jié)因此被稱為肩袖。肩袖不僅參與運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)的功能，為肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)提供動(dòng)力，更是維持肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)[5-7]。當(dāng)肩袖完整時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)成為上肢活動(dòng)的圓心，起到支點(diǎn)的作用。當(dāng)肩袖被破壞，支點(diǎn)作用喪失，杠桿結(jié)構(gòu)破壞，即使三角肌等肌肉能輸出相同的動(dòng)力，肩關(guān)節(jié)也無法完成外展、上舉等動(dòng)作。在NeerⅢ型或Ⅳ型骨折中肩袖牽拉作用會(huì)導(dǎo)致骨折塊的移位，也伴有肩袖的損傷。三角肌分為前、中、后三束，是肩關(guān)節(jié)的主要?jiǎng)恿ρb置，提供肩關(guān)節(jié)活動(dòng)60%的動(dòng)力[8]。因此，肩袖、三角肌的保護(hù)和重建是手術(shù)后肩關(guān)節(jié)保留穩(wěn)定和動(dòng)力的關(guān)鍵，這種理念已經(jīng)在肩關(guān)節(jié)置換的手術(shù)中得到了重視和貫徹。為了獲得更好的手術(shù)效果，我們?cè)陔殴峭饪祁i骨折內(nèi)固定的手術(shù)中借鑒了肩關(guān)節(jié)置換中保護(hù)肩袖和三角肌的理念，從內(nèi)固定的選擇、手術(shù)暴露、骨折復(fù)位三個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。

目前，治療肱骨近端骨折常用解剖型加壓鋼板、髓內(nèi)釘和鎖定鋼板系統(tǒng)。普通加壓鋼板具有塑性后可緊貼骨面，良好地包容近端，三葉草外形亦可控制肱骨頭旋轉(zhuǎn)和移位，但需廣泛剝離肩袖諸肌，肩關(guān)節(jié)動(dòng)力系統(tǒng)遭到較大破壞，影響術(shù)后功能，并增加骨不連及肱骨頭無菌性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。肱骨近端髓內(nèi)釘雖然有更好的力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)，但在置入的進(jìn)針點(diǎn)會(huì)對(duì)岡上肌造成直徑約1 cm的全層破壞，術(shù)后肩關(guān)節(jié)上舉功能受到影響。為了手術(shù)中保護(hù)肩袖組織，我們選擇PHILOS治療肱骨近端骨折。PHILOS在保護(hù)肩袖方面具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)鎖定板系統(tǒng)在固定骨折塊時(shí)無需剝離肩袖組織，對(duì)肩袖的保護(hù)好，并且鋼板上的縫合孔有助于接骨板的臨時(shí)固定，亦便于肩袖修補(bǔ)；(2)鋼板寬度較加壓鋼板窄，對(duì)肩袖的干擾??；(3)力學(xué)性能好，近端螺釘多角度固定肱骨頭，鎖定螺釘具有較好的抗拉力和錨合力，防止內(nèi)固定松動(dòng)、脫出，并且可在肱骨距置釘，預(yù)防肱骨頭內(nèi)翻。

三角肌是肩關(guān)節(jié)最重要的動(dòng)力裝置，并且腋神經(jīng)在三角肌深層繞肱骨外科頸走行，手術(shù)中應(yīng)該選擇合適的手術(shù)入路以注重三角肌的保護(hù)。目前常用的肩關(guān)節(jié)手術(shù)方式有三角肌劈開入路和三角肌-胸大肌入路。三角肌劈開入路存在兩個(gè)缺點(diǎn)：(1)破壞了三角肌的完整性，肩關(guān)節(jié)動(dòng)力下降；(2)可能損傷腋神經(jīng)導(dǎo)致三角肌部分麻痹，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且術(shù)中游離保護(hù)的腋神經(jīng)對(duì)手術(shù)野有干擾，影響手術(shù)操作。傳統(tǒng)的三角肌-胸大肌入路采用倒“7”字形切口，在鎖骨處離斷部分三角肌前束，三角肌前束的損傷可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前屈動(dòng)力喪失，影響肩關(guān)節(jié)功能。我們采用改良的三角肌-胸大肌入路，切口由喙突向腋窩走行，近端可延伸至鎖骨，在筋膜層下找到頭靜脈，此為三角肌-胸大肌分界的標(biāo)記。由此間隙進(jìn)入，可在完整保留三角肌的解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上暴露肩袖，在此層次完成骨折復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)。若手術(shù)中需要切開關(guān)節(jié)囊，可在肌間溝內(nèi)找到肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，此肌腱為肩袖間隙(cuff interval)的解剖標(biāo)志，是岡上肌和肩胛下肌的分界處，沿長(zhǎng)頭腱打開關(guān)節(jié)囊不會(huì)損傷肩袖功能的完整性，必要時(shí)可切斷長(zhǎng)頭腱，在手術(shù)完成后長(zhǎng)頭腱重建與否并不影響肩肘關(guān)節(jié)功能，但不重建的患者可能出現(xiàn)肱二頭肌松弛下墜。因此，我們均將離斷的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定于肌間溝處。

肱骨近端骨折手術(shù)復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為[9]：(1)肱骨頭不內(nèi)翻也不外翻；(2)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折移位完全糾正；(3)頭旋轉(zhuǎn)<20°，大、小結(jié)節(jié)移位<3 mm。手術(shù)中不應(yīng)強(qiáng)求解剖復(fù)位，過分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位可能在手術(shù)中加重肩袖的損傷，導(dǎo)致術(shù)后肩袖功能不佳。因移位的骨折塊上一般附著有肩袖組織，骨折復(fù)位的過程中盡量不做軟組織的剝離，多數(shù)情況下采用間接復(fù)位的方式。對(duì)于分離的大、小結(jié)節(jié)骨塊，可采用帶線牽引的方式進(jìn)行復(fù)位。手術(shù)中使用多根7號(hào)線縫合固定于骨塊上的肩袖組織，形成“網(wǎng)套”式結(jié)構(gòu)，通過牽拉的方式復(fù)位。這種復(fù)位方式可避免因過度追求解剖復(fù)位導(dǎo)致軟組織剝離過多，加重肩袖損傷。

當(dāng)肩袖或三角肌在術(shù)中損傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定被破壞，動(dòng)力輸出不足，即使患者可進(jìn)行早期功能鍛煉預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，也無法進(jìn)行早期的主動(dòng)功能鍛煉。因?yàn)槲覀冊(cè)谛g(shù)中保留或重建了肩袖和三角肌，當(dāng)患者疼痛減輕時(shí)即可進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。因此，我們可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，青壯年男性患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，可提前進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，老年女性患者功能鍛煉可能持續(xù)6個(gè)月以上。因?yàn)?，早期合理的功能鍛煉，促使患肢血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合。循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，有望獲得肩關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)。

采用PHILOS治療肱骨近端骨折，通過改良的三角肌-胸大肌入路，術(shù)中采用帶線牽引復(fù)位，對(duì)肩袖和三角肌的全面保護(hù)，可以重新建立肩關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定和動(dòng)力輸出，為術(shù)后肩關(guān)節(jié)的功能康復(fù)提供了良好的解剖基礎(chǔ)，輔以積極、恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒梢垣@得令人滿意的治療效果。

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(本文編輯：徐文聃)

Protection strategies of rotator cuff and deltoid muscle in the surgical fixation of proximal humerus fractures

PENGFei，LIHaohuan，XIEWei，etal.

(DepartmentofOrthopedics，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To summarize the protection strategies of the rotator cuff and deltoid muscle in the surgical fixation of proximal humerus fractures.Methods 34 patients with proximal humerus fractures who were treated with locking plate were enrolled.There were 12 males and 22 females.The age of patients ranged from 24 to 76 years，with an average of(50.7±16.7)years.According to the Neer classification，there were 17 cases of type-Ⅱ，15 cases of type-Ⅲ，and 2 cases of type-Ⅳ.Shoulder joint function was assessed by as assessed by using the Constant scores.Results The follow-up period ranged from 6 to 20 months，with an average of 11.8 months.Postoperative X-ray of the shoulder joint showed that there were no loosening or breakage of the internal fixation.The excellent and good rate of the Constant score at the last follow-up was 94.12%.Conclusion In the treatment of proximal humeral fractures，proximal humeral locking plate can protect the rotator cuff and deltoid muscle，which is helpful to the early exercise and functional improvement of the shoulder joint.

proximal humeral fractures； proximal humerus locking plate； rotator cuff； postoperative rehabilitation exercise

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.021

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科

2016-03-30)