王海漪，董海濤

(山西醫(yī)科大學(xué) 人文學(xué)院，山西 太原 030001)

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山西省實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的對(duì)策研究*

王海漪，董海濤

(山西醫(yī)科大學(xué) 人文學(xué)院，山西 太原 030001)

山西省實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要契機(jī)，是制度的融合和升華。文章通過(guò)分析山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療和山西省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這兩項(xiàng)制度分割存在的問(wèn)題，提出在實(shí)施整合時(shí)要把握好三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：引導(dǎo)樹(shù)立健康觀念，重構(gòu)均衡的三方責(zé)任；把握強(qiáng)制性和權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)的原則，實(shí)行強(qiáng)制參保，自愿選檔；建立全省統(tǒng)一的全民參保登記計(jì)劃，解決省內(nèi)跨險(xiǎn)種重復(fù)參保問(wèn)題。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；整合；公平性

始于世紀(jì)之初建立的山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度(以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?在短短幾年的時(shí)間內(nèi)達(dá)到制度全覆蓋，完成了基本的普惠。如何進(jìn)一步增進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合是關(guān)鍵一步，它涉及制度能否從此走向定型和更加公平、可持續(xù)，其內(nèi)涵不僅僅是機(jī)構(gòu)的整合，更是制度的融合和升級(jí)。為此，需要用歷史的眼光分析問(wèn)題，從中找出在實(shí)施整合過(guò)程中應(yīng)該著重解決的關(guān)鍵點(diǎn)。

一、山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度對(duì)比研究

(一)參保對(duì)象

山西省于2003年啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，以縣為單位統(tǒng)籌。從覆蓋率看，2014年至2016年參合率分別為99.4%、99.2%、98.7%，參合率持續(xù)穩(wěn)定在國(guó)家規(guī)定的95%的標(biāo)準(zhǔn)以上，并高于同期職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保率。2007年，山西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)。2016年，除呂梁市居民醫(yī)保覆蓋率為56.28%以外，其余10個(gè)地市制度覆蓋率均達(dá)到95%以上，全省平均覆蓋率為93.9% 。所以從量上來(lái)說(shuō)，二者均具有廣泛且穩(wěn)定的參保對(duì)象基礎(chǔ)。所不同的是，二者參保對(duì)象的結(jié)構(gòu)差異巨大，規(guī)定的參保對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。山西省新農(nóng)合的參保對(duì)象是本區(qū)域內(nèi)的農(nóng)村居民；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保出于對(duì)本地未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)保盡保的考慮，其參保對(duì)象身份眾多，除包括具有本地戶口且不屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鎮(zhèn)居民外，還包括自由職業(yè)者、流動(dòng)人口、農(nóng)民工、宗教教職人員、新生兒、社會(huì)棄嬰以及本地就讀的學(xué)生等人群[1]。

(二)籌資政策

山西省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資模式大體相同，新農(nóng)合制度雖然設(shè)計(jì)了農(nóng)村集體的籌資層次，但并未實(shí)施，最終兩者資金構(gòu)成均來(lái)自各級(jí)財(cái)政和個(gè)人繳費(fèi)。不同的是，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的繳費(fèi)單元是個(gè)人，新農(nóng)合則是家庭[2]。

山西省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資水平均迅速增長(zhǎng)。從2012年至2016年的數(shù)據(jù)來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的財(cái)政補(bǔ)助是同步進(jìn)行的，但個(gè)人繳費(fèi)水平差異較大。由表1可知，2016年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分是新農(nóng)合的1.5—3倍不等。

(三)待遇水平

一是門診報(bào)銷情況。山西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合二者都具有門診統(tǒng)籌報(bào)銷的功能，采取的報(bào)銷模式均為申請(qǐng)審核制。2016年，城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌參保者門診費(fèi)用共6643萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支付4435萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比為66.8%；新農(nóng)合門診統(tǒng)籌參保者門診費(fèi)用為143197.5萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支付105171.7萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比為73.4%。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的23.7倍，門診統(tǒng)籌在新農(nóng)合中作用的發(fā)揮明顯高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

表1 2012年至2016年山西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)

注：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是以太原市為例。另外，括號(hào)內(nèi)數(shù)字為未成年人(含大學(xué)生)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

二是住院報(bào)銷情況。在住院統(tǒng)籌方面，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都體現(xiàn)了向基層傾斜的原則，但對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的界定、起付線和報(bào)銷比例的具體規(guī)定差別較大。由于山西省各地市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策有差異，這里選取太原市居民醫(yī)保與山西省新農(nóng)合政策進(jìn)行比較。

從兩個(gè)險(xiǎn)種涉及的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，新農(nóng)合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中的一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例基本一致，地位大體相同。但是新農(nóng)合的一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例至多只有80%，如果是在縣外則比例相差更多。如要轉(zhuǎn)診至最高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差別則更加明顯，新農(nóng)合在省級(jí)定點(diǎn)的三級(jí)甲等醫(yī)院住院報(bào)銷起付線為1500元，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在三級(jí)醫(yī)院(包含省級(jí)定點(diǎn)的三甲醫(yī)院)起付線為800元，而報(bào)銷比例則比新農(nóng)合的55%高出5%。從起付線來(lái)看，新農(nóng)合從50元至1500元跨越六個(gè)檔,最高起付線是最低起付線的30倍；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則只有200、400、800三個(gè)檔，跨度較小(見(jiàn)表2)。誠(chéng)然，目前對(duì)新農(nóng)合參保者轉(zhuǎn)診至縣外醫(yī)院就醫(yī)，對(duì)起付線和報(bào)銷比例的限制是為了配合分級(jí)診療制度，引導(dǎo)參合農(nóng)民更多利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療資源。但是，起付線和報(bào)銷比例的差異在一定程度上造成了城市資源利用不公的現(xiàn)象。

表2 山西省新農(nóng)合和太原市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度住院報(bào)銷政策比較[3]

二、山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題

(一)制度條塊分割，造成跨地域、跨種類重復(fù)參?，F(xiàn)象

首先，由上述參保對(duì)象的對(duì)比分析可知，新農(nóng)合對(duì)于參保對(duì)象的劃分標(biāo)準(zhǔn)是戶籍身份；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是職業(yè)身份，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員身份復(fù)雜，不僅有職業(yè)身份，還有其他社會(huì)身份。這種同時(shí)以職業(yè)和戶籍等多重身份參保的人員雖然提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，但是帶來(lái)了跨地區(qū)、跨種類重復(fù)參保的現(xiàn)象發(fā)生。其次，目前，山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)未開(kāi)展全民參保登記計(jì)劃，參保人員的信息和管理均不在一個(gè)信息平臺(tái)，缺乏對(duì)于參保人員的動(dòng)態(tài)管理和重復(fù)參保的篩查。這些問(wèn)題會(huì)對(duì)多方產(chǎn)生不利影響：一方面參保人員重復(fù)繳費(fèi)，損害了參保人的經(jīng)濟(jì)利益，挫傷了參保人員的積極性；另一方面，難免發(fā)生重復(fù)享受報(bào)銷待遇的現(xiàn)象。這對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平和效率是雙重打擊。

(二)制度分割造成報(bào)銷待遇存在顯著差別

2016年，山西省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策范圍內(nèi)報(bào)銷比分別為76.4%和74.2%，也就是說(shuō)前者報(bào)銷比例比后者高出2.2%，但農(nóng)民實(shí)際感受并非如此。這是因?yàn)樾罗r(nóng)合的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用占總費(fèi)用的比例只有63.2%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是77.9%(見(jiàn)表3)。也就是說(shuō)，雖然政策報(bào)銷比二者沒(méi)有顯著差別，但由于二者規(guī)定的藥品目錄和具體報(bào)銷政策存在差異，導(dǎo)致最終新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷比例大幅下降，農(nóng)民普惠度下降。

(三)制度分割造成資源浪費(fèi)、經(jīng)辦效率和信息化程度不高

在制度分割的情況下，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分屬不同的主管部門并分別建立了各自經(jīng)辦服務(wù)中心，其發(fā)展理念、人員管理和管理服務(wù)方式存在差異。另外，醫(yī)保系統(tǒng)與人社系統(tǒng)、民政系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)等其他部門的信息系統(tǒng)缺乏共享，造成行政效率低下，政策執(zhí)行大打折扣。例如，有些享受救助的貧困戶自己繳費(fèi)但同時(shí)民政系統(tǒng)又給予補(bǔ)助，造成重復(fù)繳費(fèi)，浪費(fèi)救助資金[4]。

表3 2016年山西省三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比

(四)未建立與居民實(shí)際收入掛鉤的合理籌資機(jī)制，影響醫(yī)保待遇的公平性和基金可持續(xù)性

首先，居民醫(yī)?；I資增長(zhǎng)主要靠政府補(bǔ)貼單方面拉動(dòng)。2016年，山西省城鎮(zhèn)居民人均籌資水平達(dá)到558元，其中財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到420元，占籌資額的75.2%。新農(nóng)合人均籌資水平達(dá)到540元，其中財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到420元，占人均籌資額的77.8%。其次，個(gè)人繳費(fèi)額是固定金額，未與居民個(gè)人實(shí)際收入掛鉤，也沒(méi)有建立動(dòng)態(tài)合理的籌資機(jī)制[5]，籌資隨意性較大。最后，近年來(lái)，由于醫(yī)保制度的福利剛性和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)保待遇水平快速提高，但籌資比例沒(méi)有相應(yīng)的調(diào)整。如此，一方面，定額繳費(fèi)方式不區(qū)分參保人的繳費(fèi)能力，實(shí)行統(tǒng)一繳費(fèi)，籌資公平性較差；另一方面，在本省經(jīng)濟(jì)下行壓力較大的現(xiàn)實(shí)背景下，籌資渠道單一、過(guò)分依賴財(cái)政投入的籌資機(jī)制，勢(shì)必影響醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性。

三、實(shí)施山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的對(duì)策

基于對(duì)山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題分析，實(shí)施山西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合可能是解決問(wèn)題的重要對(duì)策和路徑。而實(shí)施整合過(guò)程中則需著重關(guān)注三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

(一)引導(dǎo)樹(shù)立健康觀念，重構(gòu)均衡的三方責(zé)任

回顧歷史，公費(fèi)醫(yī)療曾經(jīng)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要模式，其內(nèi)在思想基礎(chǔ)是集體主義。集體和國(guó)家應(yīng)該為個(gè)人的健康負(fù)主要責(zé)任，個(gè)人負(fù)次要責(zé)任。這種失衡的分擔(dān)機(jī)制不僅會(huì)影響我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的良性發(fā)展，還會(huì)給經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[6]，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不可持續(xù)發(fā)展。隨著健康時(shí)代的到來(lái)，健康越來(lái)越成為社會(huì)發(fā)展的重要資本，個(gè)人應(yīng)該承擔(dān)起保障自己健康的責(zé)任，樹(shù)立健康觀念。因此，在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，第一，要改變“財(cái)政投入不斷增加”的政府政績(jī)宣傳，更多引導(dǎo)民眾為健康負(fù)責(zé)；第二，應(yīng)該逐步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的比例，最終實(shí)現(xiàn)個(gè)人責(zé)任和國(guó)家責(zé)任的合理劃分；第三，應(yīng)該建立起“財(cái)政支出”的硬約束機(jī)制，而非根據(jù)財(cái)政收支等實(shí)際情況，隨意變動(dòng)財(cái)政補(bǔ)貼金的“財(cái)政兜底”軟約束，以明確政府責(zé)任。

(二)把握強(qiáng)制性和權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)原則，實(shí)行強(qiáng)制參保，自愿選檔

首先，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)是保險(xiǎn)，保險(xiǎn)發(fā)揮作用的基礎(chǔ)是“大數(shù)法則”?！叭罕娀A(chǔ)”一方面有利于發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，另一方面是對(duì)廣大參保人員的保障基石，要將強(qiáng)制性堅(jiān)定不移地作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則。目前，山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已遵循強(qiáng)制性原則。因此，建議山西省城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)在整合實(shí)施的當(dāng)下，把握住改革時(shí)機(jī)，對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，改變?cè)谐青l(xiāng)居民醫(yī)保自愿參加、承諾動(dòng)員的方式，才是基本醫(yī)療保險(xiǎn)得以良性循環(huán)的重要保障。

其次，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)要遵循權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)原則。繳費(fèi)義務(wù)和享受待遇的權(quán)利是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心。在當(dāng)前，山西省內(nèi)存在并將長(zhǎng)期存在城鄉(xiāng)和區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一致的現(xiàn)象，強(qiáng)制性地讓所有參保人員參加同一檔次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)既不符合發(fā)展規(guī)律，也顯失公平。因此，應(yīng)在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)制定不同籌資檔次，選擇不同的待遇水平來(lái)引導(dǎo)參保人員合理享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在待遇設(shè)計(jì)上，應(yīng)在普遍遵循與繳費(fèi)機(jī)制掛鉤原則的基礎(chǔ)上向老人、兒童、低收入者等弱勢(shì)群體傾斜，讓全民普享社會(huì)發(fā)展成果。

(三)建立全省統(tǒng)一的全民參保登記計(jì)劃，解決省內(nèi)跨險(xiǎn)種參?，F(xiàn)象

首先，整合城鄉(xiāng)居民的參保信息是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的必要路徑。筆者認(rèn)為，應(yīng)借此契機(jī)建立全省統(tǒng)一的全民參保登記計(jì)劃。其次，制定并實(shí)施統(tǒng)一參保資格政策條件，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。再次，搭建好統(tǒng)一的信息平臺(tái)，并做好信息互通互聯(lián)。最后，要開(kāi)展專項(xiàng)工作，集中處理在原制度和新制度中間產(chǎn)生的“一人多號(hào)”的重復(fù)登記現(xiàn)象，并采取必要措施鼓勵(lì)農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

[1] 太原市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心.太原醫(yī)保常識(shí)問(wèn)答選編[EB/OL].(2017-02-20)[2017-01-21].http:∥www.tyyb.gov.cn/ybcs/20170220/4128.html.

[2] 呂維，潘仲光.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合路徑設(shè)計(jì)：以山西省太原市為例[J].山西高等學(xué)校社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)，2016(3):31-35.

[3] 山西省衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)，山西省財(cái)政廳.關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的意見(jiàn)[EB/OL].(2015-12-07)[2017-01-21].http:∥www.sxshzyl.cn/list-show.asp?id=959.

[4] 趙海虹.山西新農(nóng)合制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題及對(duì)策思考[J].中共山西省直機(jī)關(guān)黨校學(xué)報(bào)，2014(5):25-27.

[5] 仇雨臨.回顧與展望：構(gòu)建更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保體系[J].江淮論壇，2016(1):127-129.

[6] 鄭功成.城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的九個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013(6):9-12.

On the Countermeasures for the Integration of Basic Medical Insurance System for Urban and Rural Residents in Shanxi Province

WANG Haiyi，DONG Haitao

(CollegeofHumanitiesandSocialSciences，ShanxiMedicalUniversity，Taiyuan030001，China)

The integration of Basic Medical Insurance System for Urban and Rural Residents in Shanxi Province is a critical opportunity for the improvement and the upgrade of the basic medical insurance system. By analyzing the problems existing in the system partition, the paper suggests that in the implementation of integration, three key points should be grasped, firstly, to guide people to set up healthy idea and reconstruct the tripartite responsibility, secondly, to practice compulsory insurance and optional pay grade based on principles of mandatory and reciprocity of rights and obligations,and thirdly, to build a united insurance registration plan to solve the problem of repeated participation in different insurances in Shanxi province.

basic medical insurance system for urban and rural residents;integration;fairness

*山西省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)橫向課題“山西省‘十三五’深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃研究”之階段性成果。

2017-03-06

王海漪(1987-)，女，山西太原人，山西醫(yī)科大學(xué)教師，碩士。研究方向：社會(huì)保障。 董海濤(1974-)，女，山西忻州人，山西醫(yī)科大學(xué)副教授，碩士。研究方向：社會(huì)保障制度。

10.16396/j.cnki.sxgxskxb.2017.05.014

C913；F840.61

A

1008-6285(2017)05-0062-03