李淑萍 宮濟武

·專家述評·

患者輸血前評估與輸血后評價的個體化管理

李淑萍 宮濟武

輸血前評估 輸血后評價 個體化管理

為適應醫(yī)療服務發(fā)展對血液供應和保障的需要，2012年《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》從節(jié)約稀缺人類資源，臨床安全有效輸血的角度提出了在輸血治療過程中加強患者輸血前評估與輸血后評價的相關(guān)要求[1]。另外從輸血醫(yī)學學科建設(shè)的角度，也亟需從學科內(nèi)涵及專業(yè)的定位角度予以充分認知，并確定行之有效的實施方案。

1 血液管理的現(xiàn)狀及存在的問題 2009年以來醫(yī)療服務呈現(xiàn)“井噴”趨勢，入院人數(shù)和手術(shù)人次每年均以2位數(shù)的比例增長，但采血量卻處于緩慢增長的“平臺期”。采血量的增長不能滿足醫(yī)療增長對血液資源需求的增長，供血缺口逐年加大，臨床用血保障難度增大同時，血液安全隱患持續(xù)存在。因為血液檢測“窗口期”的存在，血液安全形勢不容樂觀，輸血相關(guān)傳染性疾病時有發(fā)生，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生[2]。

臨床合理用血水平有待提高。調(diào)查顯示，目前我國仍有不少地區(qū)不同程度的存在血液使用不合理的現(xiàn)象。因此，加強臨床用血管理，嚴格掌握輸血指征，降低不合理用血是血液節(jié)流、緩解供需矛盾的一種方法，同時加強血液保護、降低異體輸血的比例，同樣是保障輸血安全、減少患者輸血暴露機率的一種有效途徑。

2 臨床用血評估與輸血后評價的目的是有效利用血液資源，控制輸血風險。

2.1 臨床用血評估 實際工作中分為兩部分，一方面是臨床醫(yī)生對用血患者用血需求的專業(yè)指標的評估；另一方面是輸血科醫(yī)師依據(jù)法規(guī)要求和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對患者指證符合性進行評估，通過對輸血醫(yī)囑、申請單的審核、輸血指征評估、輸血前相關(guān)檢測項目及對輸注后輸血效果指標的監(jiān)測，對臨床輸血的恰當程度和患者輸注效果進行管理[3，4]。2.2 輸血后評價 分為兩部分，一是醫(yī)生對患者輸血效果的分析及是否再次輸血評測，內(nèi)容體現(xiàn)在患者病歷中規(guī)范記錄。二是管理層制定用血評價制度的管理評價，是對用血全過程的持續(xù)改進。合理用血評價制度包括負責評價的部門、評價內(nèi)容、評價的頻率等。由臨床用血管理委員會組織授權(quán)對醫(yī)師的用血情況進行評價，并將評價結(jié)果作為醫(yī)師考核的重要依據(jù)[5，6]。

3 國內(nèi)外相關(guān)的參考要求 針對輸血前評估及輸血后評價的相關(guān)內(nèi)容，可以從國內(nèi)外相關(guān)規(guī)范和技術(shù)指南中找到參考內(nèi)容。

4 輸血評估評價的重要技術(shù)支柱—患者血液管理（patient blood management） 不是一種“替代方案”，而是針對患者治療的準則，減少或避免異體輸血，進而達到改善患者預后的目的，是一種以患者為中心，多學科、多形式、有計劃的診療方法。血液管理需要全面理解血液和輸血，除了掌握各種輸血相關(guān)技術(shù)實際應用之外，還兼顧哲學、生物學、生理學和倫理學等方面的內(nèi)容[7-10]。

患者血液管理是將合理的輸血實踐和血液保護工作整合在一起，通過避免不必要的失血或提高患者的血紅蛋白水平，以及改善患者對貧血和凝血障礙來改善預后，目的是讓患者經(jīng)受最小的風險和得到最大的利益。血液管理組織負責制定本醫(yī)院的輸血指證、輸血相關(guān)制度和規(guī)定，以及臨床各科室實施血液管理具體措施；組織醫(yī)護人員輸血知識培訓和輸血觀念更新；建立臨床用血評價考核體系；定期檢查、評估現(xiàn)有血液管理措施執(zhí)行情況，并提出改進措施，始終保持管理措施有效運行。

患者血液管理的三大支柱是，使紅細胞生成最優(yōu)化、減少血液喪失和出血、有效利用患者對貧血的生理耐受性。其重點不是要控制減少輸血，目的是改善患者健康狀況，以減少患者對輸血的需求，有效鑒別無臨床指征的輸注（主要是過度輸血或無用輸血），對臨床醫(yī)師現(xiàn)行輸血標準的審核和告知，讓臨床醫(yī)生使用替代療法，提高患者療效。其主要技術(shù)包括造血干預、液體療法、止血、患者術(shù)前評估、醫(yī)源性失血控制、圍術(shù)期血液保護、自體輸血、輸血指征控制及用血評價。

5 輸血前評估的技術(shù)內(nèi)容 基于以上相關(guān)指南和行業(yè)共識的專業(yè)數(shù)據(jù)，結(jié)合《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》的要求，我們初步確立輸血前評估的評估原則、評估方式及評估指標。

5.1 輸血前評估 以關(guān)注患者轉(zhuǎn)歸為目的取舍原則。血液正確使用可拯救生命和改善健康。但是，輸血具有急性或遲發(fā)性并發(fā)癥和輸血傳播傳染病的潛在風險，其臨床輸注異體血的基準線為，只應用于可導致患者死亡或引起患者處于嚴重狀況而又不能通過其他方法有效預防或治療的疾病。充分發(fā)揮患者血液管理的效能，通過采用預防性和保護性措施來避免對輸血的需求，使紅細胞生成最優(yōu)化，減少血液喪失和出血，有效利用患者對貧血的生理耐受，在尊重患者意愿的基礎(chǔ)上運用良好的臨床經(jīng)驗，根據(jù)個體的臨床環(huán)境，選擇可用的技術(shù)資源，建立臨床個性化的指征控制標準，實現(xiàn)臨床安全有效輸血。

5.2 臨床可依據(jù)各種血液成分分別確定評估指標。由于評估內(nèi)容目前沒有國家標準，以下建議評估的指標僅為部分通用的相關(guān)內(nèi)容，在實際工作中各醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)本機構(gòu)管理要求及相關(guān)專業(yè)的特點加以充實和調(diào)整。輸血前評估指標可包括以下相關(guān)指標。

5.2.1 輸血與不輸血的選擇：我們認為醫(yī)生經(jīng)驗和患者實際病情均提示需要輸血時，輸血治療才是合理、安全、有效的。同時結(jié)合管理要素，如有證據(jù)明確禁止的要求、輸血風險度、供血緊張程度及不同學科專業(yè)要求等內(nèi)容，確定是否選擇異體血輸注。

5.2.2 輸血的時機：通常內(nèi)科治療性輸血是在實驗室檢查或臨床癥狀提示貧血或失血后開始進行；而圍手術(shù)期和大量失血等無法及時獲得實驗室指標的情況下，輸血時機的選擇是個難點，會很大程度上影響療效。目前國內(nèi)外的指南并未指出圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后輸血對療效的影響，仍有待進一步的臨床研究來明確。

5.2.3 年齡（男、女）：隨著年齡的增加，人體的造血功能逐漸下降，器官組織對貧血的耐受程度也降低，因此年齡在紅細胞輸注指征中具有一定參考價值。如有證據(jù)表明65歲以上可考慮將紅細胞輸注指征放寬至80 g/L。目前并無證據(jù)表明年齡對血漿及血小板輸注決策有影響。

5.2.4 合并癥：鑒于輸注紅細胞的主要目的在于改善組織氧供，維持正常功能，因此所有會影響組織氧供的因素也會影響輸注方案。其中嚴重心肺疾患（如心力衰竭、呼吸衰竭等）會降低有效循環(huán)血容量及有效氣體交換面積，從而需要更高的血紅蛋白濃度來維持機體正常功能。另一方面，某些嚴重的缺血性心腦血管疾?。ㄈ绻谛牟?、缺血性腦病等）患者，為保證心臟、腦組織這些重要的器官功能，也需要維持血紅蛋白濃度在一個較高水平。

5.2.5 Hb水平或失血量：目前國內(nèi)外輸血指南慣用的紅細胞輸注時機選擇指標為血紅蛋白水平（限制性及非限制性輸血策略）以及失血量或失血速度（短時間內(nèi)失血達到全身血容量的30%~50%或失血速度達到120~150 ml/h等）；血小板和血漿的輸注時機則根據(jù)實驗室指標（血小板計數(shù)、FIB、PT或APTT等）或失血量來決定（失血量大于3 000 ml時或預計出血量、輸血量相當于患者自身血容量等）。

出血時的心律和血壓：在無法獲得實驗室指標或計算失血量的情況下，心律、血壓可以給予重要的提示；同時臨床實踐中也可以發(fā)現(xiàn)，在短時間內(nèi)大量快速失血時心律和血壓的變化通常是最快出現(xiàn)變化的體征。休克指數(shù)就是將血壓和脈搏相結(jié)合反映血流動力學的臨床指標之一，可用于粗略估計失血量及休克程度分級。根據(jù)這一指標指導大出血輸血方案制定也在臨床上應用廣泛。

5.2.6 氧供：給予患者吸氧治療，提高氧分壓可能改善組織氧供，從而減少輸注紅細胞的概率。

5.2.7 臨床證據(jù)：某些由于氧運輸導致缺氧而其他方法無法替代的臨床情況下（如血紅蛋白病等）也需要輸注紅細胞治療。緊急對抗華法令的抗凝血作用、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙等臨床情況下也需要輸注血漿治療。TEG或其他臨床表現(xiàn)提示雖血小板計數(shù)正常但功能缺陷的情況下也需要輸注血小板治療。

5.2.8 各種血液成分評估因素分析見圖1~3。

圖1 紅細胞輸注評估各因素分析

圖2 血漿輸注評估各因素分析

圖3 血小板輸注評估各因素分析

5.3 評估方式 按照上述評估要素可以發(fā)現(xiàn)，如果全面地進行以上描述的全部要素的評估，最恰當?shù)姆绞绞且罁?jù)個性化患者輸血評估方案建立固化的評估表[11，12]。而電子化的評估表可能在實際工作中更受臨床醫(yī)生的歡迎。因臨床用血科室較多，輸血治療疾病繁雜，單一的評估表定會導致篇幅過大，為使評估更有針對性和適用性，可以將評估表依據(jù)以下方式進行歸類，大家可以依據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的實際情況進行選擇。

5.3.1 按失血方式制定：可按照圍手術(shù)期輸血、急性失血輸血、慢性貧血輸血進行分類制定。

5.3.2 按用血科室制定：可按照外科手術(shù)用血、危重癥用血、婦產(chǎn)科用血、胃腸出血的用血進行分類制定。

5.3.3 按申請血液成分制定：可按照紅細胞類輸血、血漿類輸血、血小板類輸血進行分類制定。

5.3.4 按單病種或DRGs制定：未來隨臨床單病種或DRGs管理的推進，依據(jù)單病種或DRGs分類的標準進行輸血的個體化評估將更加科學合理[13]。 6 輸血后評價 分為臨床醫(yī)生對輸血后效果的評價，詳細內(nèi)容記入病歷，按照各醫(yī)院病歷管理要求執(zhí)行。輸血管理評價由輸血管理委員會制定詳細評價指標并授權(quán)相關(guān)部門按照相關(guān)管理規(guī)定進行統(tǒng)計分析，并采用適當?shù)男问竭M行公示。

管理評價內(nèi)容至少包括下列相關(guān)技術(shù)指標，如：輸血決策條件分析，輸血量的統(tǒng)計比較（平均每次輸血數(shù)量、輸血前的檢測比例、輸血前檢測指標的平均值、不同輸血指標的用血比例、患者輸血百分比、不同輸血量的患者比例、紅細胞輸注不合理輸血的百分比、FFP 輸注不合理輸血的百分比、血小板輸注不合理輸血的百分比、血液發(fā)出的庫存天數(shù)的比例、單病種用血量、手術(shù)臺均用血量、出院人均用血量、輸血患者比例、輸血患者人均用血量、臨床專業(yè)科室用血分析等相關(guān)控制管理指標）。臨床合理用血評價制度是醫(yī)院臨床輸血相關(guān)的重要管理制度之一[6]。

臨床安全有效輸血是輸血治療的終極目標，輸血前評估和輸血后評價是實現(xiàn)這一目標的重要環(huán)節(jié)。

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R457.1

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1671-2587（2017）03-0209-04

2017-02-15）

（本文編輯：王紅梅）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.03.001

100730 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院輸血科（李淑萍）；北京醫(yī)院輸血科（宮濟武）

李淑萍（1966–），女，河北保定人，副主任技師，學士，主要從事臨床輸血管理工作，（E-mail）lishpo503@163.com。

宮濟武，男，主任技師，學士，（E-mail）13910066259@139.com。