張笑盼 宋繼軍 馬曙軒

血栓彈力圖在兒童免疫性血小板減少癥治療中的應(yīng)用

張笑盼 宋繼軍 馬曙軒

目的 探討血栓彈力圖（TEG）在兒童免疫性血小板減少癥治療中的應(yīng)用價值。方法 對北京兒童醫(yī)院146例兒童免疫性血小板減少癥（ITP）患者的TEG檢測結(jié)果進(jìn)行分析，以血小板數(shù)量（PLT）為依據(jù)分為3組：治療組、觀察組和緩解組。結(jié)果 3組R、K、Angle、MA的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），其中治療組的MA、Angle明顯低于參考值。兩兩比較組間MA、Angle的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組與觀察組R的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），緩解組與其他兩組R的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療組與觀察組K的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.017），緩解組與其他兩組K的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.017）。結(jié)論 血栓彈力圖對兒童免疫性血小板減少癥的治療具有指導(dǎo)意義。

血栓彈力圖 免疫性血小板減少癥 血小板功能

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenic，ITP）是兒童最常見的出血性疾病，以急性起病、皮膚黏膜出血點(diǎn)或瘀點(diǎn)瘀斑為主要表現(xiàn)，感染或預(yù)防接種為主要的誘發(fā)因素，發(fā)病機(jī)制以免疫介導(dǎo)為主[1]，部分患兒疾病過程有自限性。由于常規(guī)凝血檢測指標(biāo)并不能真實(shí)反映體內(nèi)出凝血平衡情況，而且單項(xiàng)凝血試驗(yàn)只能評價凝血體系的一部分，常需要進(jìn)行一系列的凝血試驗(yàn)，綜合分析才能理解患者的凝血狀態(tài)[2]。血栓彈力圖（TEG）是通過檢測患者血液中血凝塊的形成及溶解全過程的動力學(xué)變化，對患者的凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌檢測和評估的實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目。TEG能動態(tài)評估血小板與凝血級聯(lián)反應(yīng)相互作用以及其他細(xì)胞成分等對血漿因子活動的影響，從而綜合反映血液凝固及溶解的全過程[3]。

資料與方法

1 資料 選擇2015年3~10月在北京兒童醫(yī)院住院治療，并確診為ITP的患者146例，男性79例，女性67例，年齡分布為1~156月。其中<12月72例（49.3%），12~36月24例（16.4%），36~72月27例（18.5%），72~108月12例（8.2%），>108月11例（7.5%）。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多次實(shí)驗(yàn)室檢查PLT減少；②脾臟不腫大或僅輕度腫大；③骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙；④下列5項(xiàng)中應(yīng)具有其中1項(xiàng)：潑尼松治療有效，切脾治療有效，抗血小板抗體增多，血小板相關(guān)補(bǔ)體C3增多，血小板壽命縮短，排除繼發(fā)性血小板減少癥。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除繼發(fā)性血小板減少癥（如惡性白血病、再障、遺傳性血小板減少癥，繼發(fā)于其他免疫性疾病，以及藥物因素等）；②不能按期隨訪并按醫(yī)囑執(zhí)行者。

2 方法 抽取患者靜脈血4 ml，其中2 ml于EDTA抗凝管中混勻用于血常規(guī)檢測，2 ml于枸櫞酸鈉抗凝管中混勻用于TEG檢測。 根據(jù)血小板數(shù)分為3組[4]：治療組PLT≤30×109／L，觀察組30×109／L

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，3組間TEG各參數(shù)的比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法。非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，3組間比較采用秩和檢驗(yàn)，組間比較采用KW檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析PLT、TEG的關(guān)聯(lián)。

表1 3組ITP患者間TEG主要參數(shù)比較

結(jié)果

1 一般情況 治療組27例，男性16例，女性11例，平均年齡(52.64±25.14)月；觀察組48例，男性26例，女性22例，平均年齡（50.54±20.62）月；緩解組71例，男性37例，女性34例，平均年齡（16±6.24）月。

2 ITP患者的TEG相關(guān)參數(shù)水平見表1。

3 TEG主要參數(shù)分析 3組ITP患者R、K、Angle、MA的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），其中治療組的MA、Angle明顯低于參考值。組間比較顯示：治療組與觀察組R 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.425），緩解組與其他兩組R的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；治療組與觀察組K的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.017），緩解組與治療組K的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），緩解組與觀察組K的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；治療組與觀察組Angle的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），緩解組與其他兩組Angle的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；任意兩組間MA的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

4 PLT、TEG各參數(shù)相關(guān)性分析 R與PLT呈負(fù)相關(guān)（r=–0.432，P<0.001），R與Angle呈負(fù)相關(guān)（ r=–0.453，P<0.001），R與K呈正相關(guān)（r=0.338，P<0.001）；K與PLT呈負(fù)相關(guān)（r=–0.387，P<0.001），K與Angle呈負(fù)相關(guān)（r=–0.689，P<0.001），K與MA呈負(fù)相關(guān)（r=–0.517，P<0.001）；Angle與PLT呈正相關(guān)（r=0.625，P<0.001），Angle與MA呈正相關(guān)（r=0.849，P<0.001），相關(guān)性最高；MA與PLT呈正相關(guān)（r=0.536，P<0.001）。

討 論

本研究顯示，治療組與其他兩組相比，四個參數(shù)中MA、Angle明顯減低。治療組MA與正常參考值相比，明顯減低。證實(shí)ITP患者血小板計(jì)數(shù)減低的同時也存在著血小板功能的減低和（或）纖維蛋白功能的減低，與白靜[5]等研究相同。組間比較顯示，MA、Angle的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組中100%的患者表現(xiàn)為MA和Angle減低；觀察組與緩解組也存在部分患者M(jìn)A和Angle減低，其中觀察組MA減低占93.8%，Angle減低占79.2%；緩解組也有57.7%的患者M(jìn)A減低，但Angle減低僅占22.5%。3組中均無MA增高，治療組與觀察組無Angle增高，但緩解組有1.4%的患者顯示Angle增高。提示：①M(fèi)A、Angle可能與ITP患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)；②觀察組中PLT減低的同時，仍有部分患者M(jìn)A和（或）Angle 在正常參考值內(nèi)；③緩解組中，雖然PLT計(jì)數(shù)正常，也仍有一定比例患者M(jìn)A和（或）Angle減低。目前，參照國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)，ITP多以PLT≤30×109／L作為分級治療的指征，并未綜合ITP患者血小板和（或）纖維蛋白原功能的改變[4]。且有研究發(fā)現(xiàn)，患兒血小板數(shù)量降低與出血嚴(yán)重程度并不完全相關(guān)[6，7]。PLT只表示血小板的數(shù)量，無法體現(xiàn)血小板的功能，緩解組中也出現(xiàn)血小板數(shù)量正常但已出現(xiàn)血小板功能異常的情況。僅考慮PLT而忽視功能上的改變，易產(chǎn)生評估片面或經(jīng)驗(yàn)性誤判；且兒童ITP治療的目的在于維持血小板數(shù)量在安全水平，避免發(fā)生嚴(yán)重的出血，而不是提高PLT至正常值[8，9]。因此ITP患者臨床治療期間重視TEG檢測是必要的。

TEG檢測不僅可以反映凝血功能，也能同時反映血小板的功能狀況。其中血小板數(shù)量或質(zhì)量的變化都可影響MA，相關(guān)性分析顯示PLT與MA呈正相關(guān)（r=0.536）。常規(guī)凝血檢查中纖維蛋白的檢測也只能體現(xiàn)數(shù)量，無法體現(xiàn)功能。且TEG中相比K值，Angle可更好的反映纖維蛋白功能狀況，可將常規(guī)凝血與TEG檢測結(jié)合，更好地評估患者體內(nèi)纖維蛋白的狀況。Angle、MA兩指標(biāo)均可反映纖維蛋白原和血小板的功能，但Angle值的長短主要受纖維蛋白原水平的影響，受血小板功能的影響較小。相反，MA值受血小板作用（占80%）比纖維蛋白原（占20%）大。相關(guān)性分析顯示Angle與MA呈正相關(guān)（r=0.849），相關(guān)性最高，可見ITP患者血小板功能減低對Angle的影響較大。綜上所述，TEG對判斷患者的出凝血情況提供了一個更明確的依據(jù)，有助于醫(yī)生結(jié)合PLT及臨床表現(xiàn)做出更好的判斷，以免過度使用激素、血制品、免疫抑制劑等，減少對兒童身體健康產(chǎn)生傷害[8]。

北京兒童醫(yī)院開展TEG檢測僅一年的時間，而ITP的診斷仍缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上仍是一個排除性的診斷過程，導(dǎo)致研究病例數(shù)較少，結(jié)果尚不全面，對于ITP患者如何將TEG檢測結(jié)果和PLT結(jié)合起來，更好地分析患者凝血功能，還需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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The Application of Blood Thrombelastograph in the Treatment of Children Immune Thrombocytopenia

ZHANG Xiao-pan，SONG Ji-jun，
MA Shu-xuan.Childerens Hospital of Zheng Childerens Hospital of Zheng zhou 45000

Objective To explore the clinical significance of thrombelastogragh（TEG） in children immune thrombocytopenia （ITP）. Methods The levels of blood TEG in 146 patients with ITP from the Beijing children's hospital were analyzed，and the results were analyzed statistically. The cases were divided into three groups including therapy group，observation group and alleviate group according to the PLT levels. Results There were statistical differences among the three groups of R、K、Angle and MA（P<0.01），while the treatment group was obviously lower than the reference value in MA and Angle，and difference exists in any two group in MA and Angle（P<0.01）. Although there was no difference between therapy group and observation group in R（P>0.05） and K（P>0.017），there were differences between alleviate group and the others group in R（P<0.01） and K（P<0.017）. Conclusions TEG is important for the treatment of children immune thrombocytopenia。

Thrombelastograph Immune thrombocytopenia Platelet function

R558+.2 R446.11

A

1671-2587（2017）03-0240-03

2016-12-23）

（本文編輯：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.03.009

450000 河南省鄭州兒童醫(yī)院輸血科（張笑盼，宋繼軍）； 北京兒童醫(yī)院輸血科（馬曙軒）

張笑盼（1988–），女，河南商丘人，學(xué)士，檢驗(yàn)師，主要從事臨床輸血研究，（Tel）13523439172。

宋繼軍，男，副主任技師，主要從事臨床輸血研究，（Tel）15003998000（E-mail）songjj1970@163.com。