孫友嶺 李濤 徐晶晶 周濤 萬勝全

皖北某地31家醫(yī)院臨床輸血病歷的評(píng)價(jià)情況分析

孫友嶺 李濤 徐晶晶 周濤 萬勝全

目的 通過對(duì)臨床輸血病歷的評(píng)價(jià)，了解臨床輸血的薄弱環(huán)節(jié)。方法 抽取全市臨床用血31家醫(yī)院的輸血病例148份，對(duì)輸血病歷的書寫內(nèi)容、用血醫(yī)囑情況、輸血前檢查結(jié)果、輸血申請(qǐng)、輸血知情同意書、輸血病程記錄、輸血過程記錄、輸血適應(yīng)證的掌握情況、成分輸血率及紅細(xì)胞使用率進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 未見輸血史或妊娠史描述為71%、輸注血液品種書寫錯(cuò)誤為3%、交叉配血單無簽名為29%、輸血知情同意書不合格為26%、臨床用血審批不符合為48%、輸血前評(píng)估及輸血后療效評(píng)價(jià)不具體為97%、輸血執(zhí)行無雙簽名為45%、輸注起止及15分鐘患者生命體征沒有記錄為84%、紅細(xì)胞輸注指征不合理為13%、FFP輸注指征不合理為61%、輸血后血袋保存不符合要求為19%。結(jié)論 輸血病歷的具體化評(píng)價(jià)有助于改善臨床輸血病歷的質(zhì)量，并完善臨床輸血管理的相關(guān)過程，保障臨床用血的科學(xué)、合理。

輸血病歷 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 輸血管理 依法用血

輸血病歷的質(zhì)量能夠體現(xiàn)臨床輸血的相關(guān)水平，是醫(yī)護(hù)人員輸血行為的具體體現(xiàn)，反映了血液從入庫到患者輸注結(jié)束的整個(gè)過程，具有很強(qiáng)的可追溯性。為了保障科學(xué)、合理的用血，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制定基本評(píng)價(jià)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)31家醫(yī)院臨床輸血病歷的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，查找其中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行不斷改善，并規(guī)范臨床輸血管理的相關(guān)過程，提高臨床用血水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

1 材料來源 2016年9月1~30日對(duì)開展臨床輸血的31家醫(yī)院，采用自采供血機(jī)構(gòu)的出庫目錄中選取相關(guān)用血血袋條形碼號(hào)，抽取輸注全血、懸浮紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀及新鮮冰凍血漿的歸檔輸血病歷148份。

2 方法 對(duì)148份輸血病歷現(xiàn)場(chǎng)查閱書寫內(nèi)容（符合病歷書寫要求情況、輸注品種、輸血反應(yīng)有無、輸血史及妊娠史）、用血醫(yī)囑（時(shí)間、輸注品種、數(shù)量、執(zhí)行人及時(shí)間）、輸血前檢查情況（檢測(cè)項(xiàng)目、結(jié)果報(bào)告、血樣抽取時(shí)間）、輸血申請(qǐng)（審批制度、醫(yī)師資質(zhì)、內(nèi)容填寫）、輸血知情同意書（有無情況、患者簽字、醫(yī)師簽字及日期填寫、輸血成分）、輸血病程記錄（輸血目的及數(shù)量、輸血前評(píng)估、輸血后療效評(píng)價(jià)、術(shù)中輸血情況）、輸血過程記錄（輸血前及床旁核對(duì)、輸血起止及15分鐘記錄）、輸血適應(yīng)證的掌握情況（內(nèi)科和外科紅細(xì)胞輸注基本指征、血小板輸注指征、FFP輸注指征）、成分輸血率及紅細(xì)胞使用率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

通過現(xiàn)場(chǎng)查閱輸血病歷，進(jìn)行不合格項(xiàng)目填寫評(píng)分，結(jié)果由被查醫(yī)院陪同的醫(yī)務(wù)人員簽字認(rèn)可，將相關(guān)結(jié)果由被查醫(yī)院復(fù)印留存，以備相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行整改，在評(píng)價(jià)結(jié)束后統(tǒng)計(jì)分析其中不合格項(xiàng)目并進(jìn)行排名通報(bào)。

結(jié)果

對(duì)31家臨床用血醫(yī)院148份輸血病歷進(jìn)行基本評(píng)價(jià)的過程中，發(fā)現(xiàn)的不合格項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 31家醫(yī)院輸血病歷基本評(píng)價(jià)不合格項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)結(jié)果

討 論

輸血病歷是患者住院期間進(jìn)行輸血治療過程的全面記錄，是輸血醫(yī)療行為的唯一載體，輸血?dú)w檔病歷規(guī)范程度是相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法輸血的重要法律體現(xiàn)。在臨床輸血治療過程中，由于臨床醫(yī)生有重治療而輕結(jié)果記錄的情況，輸血病歷的缺陷普遍存在[1，2]，其書寫的相關(guān)內(nèi)容不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不真實(shí)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)輸血病歷內(nèi)容填寫不全面等，將帶來醫(yī)療糾紛[3]。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷[4]。通過對(duì)臨床輸血病歷評(píng)價(jià)了解其薄弱環(huán)節(jié)，為臨床用血管理提供相關(guān)依據(jù)，表1表明此次評(píng)價(jià)分析不合格項(xiàng)目最多的是病程記錄中輸血前評(píng)估及輸血后療效評(píng)價(jià)，大多數(shù)病歷對(duì)輸血前的評(píng)估、輸血后療效評(píng)價(jià)有欠缺或未進(jìn)行評(píng)估；相關(guān)評(píng)估、評(píng)價(jià)內(nèi)容不符合科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5，6]。同時(shí)，因術(shù)中用血的相關(guān)癥狀的層次不明晰及輸注指征的不確定[7，8]，因此導(dǎo)致輸血指征的把握較困難，這就要求臨床醫(yī)生進(jìn)行全方位的評(píng)估確定。

通過本次輸血病歷不合格項(xiàng)目的評(píng)價(jià)，顯示其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床輸血的重視程度有一定關(guān)系，這就要求在臨床輸血管理工作中應(yīng)加強(qiáng)臨床輸血相關(guān)管理工作。首先，各家醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)或輸血管理小組應(yīng)認(rèn)真履行相關(guān)職能，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床用血的法律、法規(guī)和輸血相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和教育，同時(shí)增加對(duì)臨床輸血的質(zhì)量檢查、督導(dǎo)的力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的臨床輸血相關(guān)問題進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)追蹤，并將醫(yī)護(hù)人員業(yè)績(jī)考核與臨床輸血的成效評(píng)價(jià)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，這樣才能提高臨床輸血病歷的質(zhì)量[9]。其次，對(duì)臨床輸血的過程要不斷加強(qiáng)管理。在輸血治療前進(jìn)行輸血前評(píng)估并制定科學(xué)、合理的治療方案，同時(shí)醫(yī)師在病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄輸血起止時(shí)間（到分鐘）、輸注血液的品種和數(shù)量、輸注過程是否順利、輸血反應(yīng)有無發(fā)生等情況，輸血治療結(jié)束后要及時(shí)對(duì)輸注的相關(guān)血液品種進(jìn)行輸血后療效評(píng)價(jià)，在輸血過程記錄中要有執(zhí)行人的相關(guān)核對(duì)、護(hù)理記錄及其雙人簽名等[10]。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷完善臨床輸血質(zhì)量管理的體系文件，建立臨床用血相關(guān)分級(jí)管理和臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度，提高臨床輸血的科學(xué)性、合理性，保障臨床用血的安全、有效[11]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有不斷對(duì)臨床輸血法律、法規(guī)認(rèn)真落實(shí)、管理，將臨床輸血的各項(xiàng)措施執(zhí)行到位，才能減少輸血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性[12]。

當(dāng)前隨著輸血醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床用血法律、法規(guī)的健全，我國(guó)臨床輸血工作的開展有法可依、有章可循?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)輸血工作的建設(shè)和管理，規(guī)范臨床輸血行為，確保臨床用血科學(xué)、合理、規(guī)范，最大限度地避免血液資源的浪費(fèi)和不合理使用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理部門要不斷健全臨床用血全面質(zhì)量管理體系，對(duì)輸血管理體系不斷持續(xù)改進(jìn)[13]，加強(qiáng)臨床輸血質(zhì)量控制，才能切實(shí)保障臨床用血的質(zhì)量和安全。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員臨床用血的法律、法規(guī)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，確保臨床用血過程中不斷完善輸血病歷，保證其客觀真實(shí)、及時(shí)準(zhǔn)確和規(guī)范完整，對(duì)于依法開展臨床用血、保護(hù)人民群眾的身體健康和醫(yī)護(hù)人員的自身安全非常重要。

1 孫如鵬，許樹根，張慶云，等.某醫(yī)院臨床輸血病歷質(zhì)量缺陷分析[J].中國(guó)病案，2014，15（1）：20-22.

2 包建國(guó)，陳靖.淺析臨床輸血管理及規(guī)范輸血病歷書寫[J].臨床血液學(xué)雜志，2016，29 （4）：330-331.

3 王敏，潘健、姚萍，等.臨床輸血病歷質(zhì)量分析與探討[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2016，18（4）：329-332.

4 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法.衛(wèi)生部令第85號(hào).（2012-08-01）.

5 田兆嵩.臨床輸血進(jìn)展[M].四川：四川出版集團(tuán).四川科技出版社，2010：11-28.

6 全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)考試專家委員會(huì).輸血技術(shù)（2014）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：445-446.

7 Hogshire LC，Patel MS，Rivera E，et al． Evidence review： periprocedural use of blood products[J]． J Hosp Med，2013，8（11） ： 647-652．

8 胡曉燕，王苑，朱鑫方，等.3228 例臨床用血調(diào)查分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)輸血雜志，2015，28（8）：942-944.

9 侯滿意，朱長(zhǎng)波，歐陽玉霞，等.臨床輸血病歷質(zhì)量分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（5）：733-735.

10 劉海濤，高尚仁，王莉，等.荊門市臨床輸血病歷考評(píng)結(jié)果分析[J].中國(guó)輸血雜志，2015，28（2）：156-158.

11 陳波，劉銀，劉業(yè)，等.某醫(yī)院臨床科室用血管理評(píng)價(jià)的體會(huì)[J].中國(guó)輸血雜志，2015，28（8）：945-947.

12 周影，葉鋒，曾學(xué)平.醫(yī)院護(hù)理人員在臨床輸血過程中的問題[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2015，22（10）：925-926.

13 張雪梅，萬小康，鄭山根，等.某院輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況分析［J］.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2015，29（5）：379-381.

Basic Evaluation Analysis of 31 Medical Records of Clinical Blood Transfusion in Northern Anhui

SUN You-ling，LI Tao，XU Jin-jin，et al.
Huainan Municipal Center Blood Station，Huainan Clinical Center of Blood Quality Control，Huainan，232007

Objective Based on the evaluation，the relevant evaluation To find the weak link of clinical blood transfusion，medical record of clinical blood transfusion was evaluated. Method 148 cases of medical records about blood transfusion were chosen from 31 hospitals in which have carried out blood transfusion，the medical records of blood transfusion were evaluated by the criteria such as，orders of blood transfusion，inspection results before blood transfusion，application of blood transfusion，informed consent of blood transfusion，progress notes of blood transfusion，records of blood transfusion progress，grasp of blood transfusion indications，the rate of component transfusion and the rate of red cell utilization. Result 71% of cases had no history of blood transfusion or pregnancy description; 3% of cases had the errors of blood transfusion type; 29% of cases had no signature on the cross matching blood list; 26% of cases had no doctor signature or date on the informedconsent of blood transfusion; 48% of cases didn't establish clinical blood examination and approval system or had unqualified applications; 97% of cases had defective evaluation content of blood transfusion; 3% of cases had no efficacy evaluation after transfusion or the transfusion evaluation was not specific; 45% of cases had no dual signature of transfusion execution; The patient's vital signs were not recorded at the beginning and the end of the 15 minutes of infusion in 84% of cases; 13% of cases had unreasonable indications of red blood cell transfusion. 61% of cases had unreasonable indications of FFP; the preservation of blood bags didn't meet the requirements after the blood transfusion in 19% of cases. Conclusion The specific evaluation of blood transfusion can help to improve the quality of clinical blood transfusion records，improve the management process of clinical blood transfusion，and ensure the scientific and rational use of clinical blood. At the same time，it can improve the management process of clinical transfusion，to find out the unqualified items of blood transfusion medical record，make continuous improvement，ensure scientific and rational use of blood for clinical use.

Records of blood transfusion Evaluation criteria Blood transfusion management Blood use in accordance with the law

R457.1

A

1671-2587（2017）03-0237-03

2017-01-24）

（本文編輯：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.03.008

232007 安徽省淮南市中心血站（淮南市臨床用血質(zhì)控中心）

孫友嶺（1969–），男，安徽鳳臺(tái)人，副主任技師，學(xué)士，主要從事血液檢驗(yàn)工作，（E-mail）495674131@ qq.com.