萬 霞 龐亞娟 周蘭姝

(無錫市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 無錫 214023)

上海市老年家庭護(hù)理服務(wù)支付意愿

萬 霞 龐亞娟 周蘭姝

(無錫市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 無錫 214023)

目的 了解老年人對家庭護(hù)理服務(wù)的支付意愿，并分析其影響因素。 方法 用條件價值評估法調(diào)查了550例上海市居家老年人。結(jié)果 ①支付意愿：愿意支付家庭護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的有333例(占60.5%)。四類家庭護(hù)理服務(wù)：教育指導(dǎo)類、輔助監(jiān)測類、一般治療性護(hù)理類和特殊治療性護(hù)理類服務(wù)的平均支付意愿值(元/次)分別為3.00～8.00、4.00～8.00、6.00～10.00和10.00～20.00。35.6%的人最高愿意支付的金額為200～300元/月。平均最低能接受的報(bào)銷為(67.24±23.55)%。②支付意愿的影響因素：經(jīng)濟(jì)狀況越好(>4 000元/月)、有退休金、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)越少、就醫(yī)越不方便、患有腫瘤和建立家庭病床的老年人為家庭護(hù)理服務(wù)支付費(fèi)用的意愿越強(qiáng)。結(jié)論 老年人對家庭護(hù)理服務(wù)持肯定態(tài)度，提倡大力開展上門服務(wù)，以滿足不同層次老年人的需求。中國“未富先老”的國情下，老年家庭護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的支付方式應(yīng)由國家和個人共同承擔(dān)，可以考慮個人繳納10%～30%的家庭護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，政府報(bào)銷70%～90%的費(fèi)用。建議在經(jīng)濟(jì)狀況較好、有退休金、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)少、就醫(yī)不方便、患有腫瘤和建立家庭病床的對老年家庭護(hù)理服務(wù)支付意愿較強(qiáng)的老年人中優(yōu)先試行家庭護(hù)理服務(wù)，并逐步在其他人群中擴(kuò)展開來，以促進(jìn)家庭護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。

家庭護(hù)理;支付意愿;條件價值評估法

開展家庭護(hù)理是緩解老齡化社會矛盾的主要應(yīng)對措施，絕大多數(shù)國家的政府都制訂相應(yīng)的政策和采取相應(yīng)的措施，鼓勵老人居家養(yǎng)老〔1,2〕。居家養(yǎng)老也符合我國“未富先老”的老齡化社會特點(diǎn)，滿足了老年人長期的生活和心理習(xí)慣〔3,4〕。本研究旨在了解上海老年人對家庭護(hù)理服務(wù)的需求和支付意愿，并分析其影響因素和各因素的影響強(qiáng)度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用面對面的調(diào)查形式進(jìn)行橫斷面調(diào)查。2012年11月初至2013年1月初按照上海市國民生產(chǎn)總值(GDP)排名抽取經(jīng)濟(jì)狀況較好、中等、較差的3個社區(qū)，再在每個社區(qū)中方便抽取研究對象。根據(jù)條件價值評估法中的開放式雙邊界二元選擇誘導(dǎo)模式問卷設(shè)計(jì)原則，將受訪者分為5組，隨機(jī)接受一組價格的調(diào)查。最終選定塘橋社區(qū)、五角場社區(qū)及大橋社區(qū)為研究基地。之所以選取這3個社區(qū)，一是考慮到研究單位與之建立了長期友好合作關(guān)系，可以為本研究提供大力支持，受訪者具有較好的合作基礎(chǔ)，愿意配合調(diào)查研究。二是這3個社區(qū)老年人口均超過20%，樣本代表性較好。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在上海市長期居住且有戶籍，年齡≥65歲的居家養(yǎng)老老年人；②能自由交談，經(jīng)解釋后愿意參加本研究者。最終發(fā)放問卷600份，回收有效問卷550份(91.67%)。

1.2 問卷設(shè)計(jì)方法 根據(jù)支付意愿研究法的調(diào)查原則，首先通過文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)式訪談、專家咨詢等方法，在前期課題組的研究基礎(chǔ)之上，明確上海市老年家庭護(hù)理服務(wù)內(nèi)容(共4類22項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目)。通過查詢家庭護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的成本和現(xiàn)行服務(wù)收費(fèi)的情況，初擬服務(wù)項(xiàng)目起始調(diào)查價格和價格間隔區(qū)間，并分別從專家層面(專家咨詢)和需方層面(小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn))修訂服務(wù)價格。最終采用引導(dǎo)出支付意愿的條件價值評估法的問卷設(shè)計(jì)原則進(jìn)行問卷設(shè)計(jì)。問卷主要包括三部分內(nèi)容：①詳述被評估物品及背景資料；②調(diào)查對象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、身體狀況、婚姻狀況、居住狀況、是否患有慢性病及其種類、醫(yī)療保險情況、家庭平均月收入、家庭規(guī)模等)；③家庭護(hù)理各服務(wù)項(xiàng)目的支付意愿。

1.3 資料收集方式 由接受過培訓(xùn)的4位調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放問卷，調(diào)查前先講解本次研究的目的與意義，確保其在充分理解的基礎(chǔ)上獨(dú)立回答問題。如被調(diào)查者不識字或無法自填，則由研究人員逐一朗讀，協(xié)助其完成問卷。所有問卷現(xiàn)場發(fā)放現(xiàn)場回收。對回收的問卷先進(jìn)行人工檢查篩選，個人基本情況填答不全的問卷予以剔除；1份問卷有15%以上的條目未作答，則按照無效問卷予以剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2、U檢驗(yàn)、H檢驗(yàn)，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 老年人對家庭護(hù)理服務(wù)的支付意愿 愿意為家庭護(hù)理服務(wù)支付費(fèi)用的老年人有333人；不愿意支付費(fèi)用的217人。

2.2 愿意付費(fèi)的原因 69.7%認(rèn)為家庭護(hù)理服務(wù)能減少其去醫(yī)院的奔走勞碌；201人(占60.4%)認(rèn)為家庭護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用應(yīng)該是由政府和個人共同承擔(dān)；超過一半的人覺得自己有能力承擔(dān)家庭護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用；近1/3的人覺得即使自己支付不了服務(wù)費(fèi)用，其子女會為其付費(fèi)。

2.3 不愿意付費(fèi)的原因 不愿意的原因主要是考慮到經(jīng)濟(jì)因素的制約，149人(68.7%)認(rèn)為自己承擔(dān)不了家庭護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用，其次主要是覺得自己去醫(yī)院很方便，不需要家庭護(hù)理服務(wù)96人，對家庭護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量不放心的有64人，認(rèn)為國家應(yīng)該削減其他的公共預(yù)算的有56人，52人認(rèn)為社會其他群體應(yīng)該支付家庭護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用。

2.4 對四類(共22項(xiàng))家庭護(hù)理服務(wù)的平均支付意愿值 意愿支付值的平均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差很大，表明數(shù)值的離散程度大，屬偏態(tài)分布，用中位數(shù)(M)作為意愿支付的平均值，因而教育指導(dǎo)類服務(wù)(1～7項(xiàng))的平均意愿支付值的區(qū)間為3.00～8.00元/次；輔助監(jiān)測類服務(wù)(8～9項(xiàng))4.00～8.00元/次；一般治療類服務(wù)(10～15項(xiàng))6.00～10.00元/次；特殊治療類服務(wù)(16～22項(xiàng))10.00～20.00元/次。

2.5 如果有專業(yè)護(hù)士定期提供上門服務(wù)，受訪者意愿支付的情況 考慮到在前期質(zhì)性研究時有部分受訪者愿意以打包的形式接受專業(yè)家庭護(hù)理服務(wù)，因而假設(shè)有專業(yè)護(hù)士定期(1～2次/w)為老年人提供上門家庭護(hù)理服務(wù)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)近3/4的受訪者(75.5%)每月最高愿意支付的金額少于500元，具體情況按愿意支付金額(元/月)的比例由高到低分別為：200～300元(36%)、301～400元(21%)、401～500元(19%)、501～600元(15%)、701～800元(7%)及601～700元(2%)。

2.6 期望國家報(bào)銷的比例 受訪老人最低能接受的報(bào)銷比例從5%～100%不等，平均最低能接受的報(bào)銷比例為(67.24±23.55)%。

2.7 影響老年人對家庭護(hù)理服務(wù)支付意愿的因素分析 將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量有6個，經(jīng)濟(jì)狀況越好(>4 000元/月)、有退休金、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)越少、就醫(yī)越不方便、患有腫瘤和建立家庭病床的老年人為家庭護(hù)理服務(wù)支付費(fèi)用的意愿較強(qiáng)，見表2。

表1 老年人家庭護(hù)理服務(wù)支付意愿的單因素分析〔n(%)〕

表2 老年人家庭護(hù)理服務(wù)支付意愿的多因素分析(n=550)

3 討 論

本文結(jié)果可見，大多數(shù)被調(diào)查老年人對本研究擬訂的上海市老年人家庭護(hù)理服務(wù)持肯定態(tài)度，這也從側(cè)面反映了老年人家庭護(hù)理服務(wù)具有廣闊的市場前景。在日本，老年人接受家庭護(hù)理服務(wù)時，尚需繳納10%的費(fèi)用，2009～2011年，年齡≥65歲的老年人每月繳納的費(fèi)用為4 160日元(合計(jì)人民幣285元)〔1〕，本研究得出的支付意愿值的結(jié)果與日本現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相似。

本調(diào)查結(jié)果可見大部分人還是能認(rèn)識到我國“未富先老”的國情，同意自己是服務(wù)的受益者，應(yīng)該支付一定的服務(wù)費(fèi)用，而不是完全指望國家來付費(fèi)，從期望國家報(bào)銷的比例來看，老年人還是有一定支付能力的，老年人即使自己受經(jīng)濟(jì)制約，不能支付家庭護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，其子女很有可能是付費(fèi)方，更加肯定了家庭護(hù)理服務(wù)集資的多元性和可能性，下一步研究方向可以是調(diào)查老年人的子女，了解他們對父母使用家庭護(hù)理服務(wù)的支付意愿，并作出對比，進(jìn)一步豐富研究結(jié)果。在不愿意支付家庭護(hù)理服務(wù)費(fèi)方面，提示家庭護(hù)理服務(wù)的開展可以首先從經(jīng)濟(jì)狀況較好，但就醫(yī)不方便的老年人群中實(shí)施開來。

合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，是開展家庭護(hù)理的基礎(chǔ)。有學(xué)者指出家庭護(hù)理收費(fèi)價格要區(qū)別于機(jī)構(gòu)護(hù)理價格，要考慮護(hù)理人員及其他醫(yī)務(wù)人員上門的時間和出行成本〔5〕。目前我國社區(qū)服務(wù)普遍存在收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低、收費(fèi)低于成本和政府補(bǔ)償不足等問題〔6,7〕。程曉明等〔8〕對陜西、河北、江蘇和廣東4省12城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成本、收費(fèi)與補(bǔ)償情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)目前社區(qū)開展的許多服務(wù)，尤其是公共或準(zhǔn)公共社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如果沒有政府的撥款，這部分服務(wù)難以得到補(bǔ)償。然而政府補(bǔ)償遠(yuǎn)未能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，且實(shí)施范圍多局限于貧困老人或者高齡老人〔9〕。此外收費(fèi)低于成本，影響了家庭護(hù)理等服務(wù)的開展，醫(yī)務(wù)人員收入普遍偏低，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員工作的積極性。有抽樣調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收不抵支現(xiàn)象較為嚴(yán)重，必須通過收費(fèi)進(jìn)行市場補(bǔ)償〔6〕。

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度不能解決老人的長期護(hù)理問題，明確地將長期護(hù)理費(fèi)用排除在外，其結(jié)果造成投保醫(yī)療保險的老年人將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場所，從而導(dǎo)致醫(yī)療保險支出急劇上漲，這無疑是浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源〔10〕。目前上海市家庭病床收費(fèi)和單項(xiàng)護(hù)理收費(fèi)遠(yuǎn)低于成本，且家庭病床的基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)不列入醫(yī)療保險項(xiàng)目中，不利于推廣家庭護(hù)理工作〔5〕。這種情況如不改變，將不利于家庭護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。因此呼吁政府應(yīng)為家庭護(hù)理的發(fā)展搭建運(yùn)作的政策平臺，建立長期護(hù)理保險制度〔11〕，制定不同補(bǔ)償對象和不同補(bǔ)償服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行有償、部分或完全補(bǔ)償?shù)男问?，并逐步在其他人群中擴(kuò)展開來，從而利于護(hù)理服務(wù)行業(yè)形成規(guī)模效應(yīng)，促進(jìn)家庭護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。

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〔2016-03-29修回〕

(編輯 苑云杰/杜 娟)

上海市教育委員會科研創(chuàng)新項(xiàng)目(No.13ZS060)

周蘭姝(1969-)，女，博士生導(dǎo)師，主要從事社區(qū)護(hù)理與護(hù)理教育研究。

萬 霞(1987-)，女，護(hù)師，碩士，主要老年護(hù)理與糖尿病護(hù)理研究。

R473.2

A

1005-9202(2017)11-2814-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.097