高建步 楊守忠 李玉東 張松雨

(鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南 南陽 473009)

·調(diào)查研究·

2001～2011年遼寧省急性心肌梗死住院患者他汀使用情況及其影響因素

高建步 楊守忠 李玉東 張松雨

(鄭州大學(xué)附屬南陽醫(yī)院 南陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南 南陽 473009)

目的 評價2001～2011年遼寧省急性心肌梗死(AMI)住院患者他汀使用情況及其影響因素。方法 調(diào)查遼寧省7家協(xié)作醫(yī)院2001、2006和2011 3個特定年份研究病歷，以提取臨床信息。結(jié)果 7家醫(yī)院共計1 284例適宜他汀治療的AMI患者病歷納入研究。AMI患者院內(nèi)他汀的使用率從2001年的43.18%增加到2006年的93.44%和2011年的96.22%(P<0.000 1)。不同低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平患者他汀使用率均逐年增加(均P<0.05)。未檢測LDL-C患者他汀使用率顯著低于LDL-C檢測的患者(P<0.000 1)。院內(nèi)強化他汀的使用率由2001年的1.75%增加到2006年的25.96%和2011年的57.99%(P<0.000 1)。多因素模型中，高脂血癥患者更容易接受他汀治療(OR=1.53，95%CI1.09～2.13，P=0.013)。接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)患者較非PCI患者更容易接受他汀治療(OR=2.70，95%CI1.99～3.66，P<0.001)。心源性休克患者他汀治療率明顯降低(OR=0.43，95%CI0.20～0.93，P=0.033)。結(jié)論 2001～2011年遼寧省AMI患者他汀類藥物應(yīng)用率明顯增加，但2011年仍然有超過40%患者未接受強化他汀治療。

急性心肌梗死；他汀治療；血脂

對急性心肌梗死(AMI)患者進(jìn)行規(guī)范化治療非常關(guān)鍵。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，他汀類藥物可降低AMI后不良心血管事件，改善預(yù)后〔1，2〕。國內(nèi)外治療指南均強烈推薦AMI后無禁忌證的患者早期應(yīng)用他汀類藥物〔3～6〕，且中國〔7，8〕及美國相關(guān)指南〔9〕均推薦AMI患者應(yīng)強化他汀治療。遼寧省地處中國東北部，氣候寒冷，AMI發(fā)病率高，目前尚缺乏該地區(qū)AMI后他汀的應(yīng)用狀況抽樣調(diào)查。冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究(China PEACE)回顧性AMI研究是具有代表性的中國AMI住院患者研究〔10〕，該研究旨在評價2001～2011年中國AMI住院患者臨床特征、治療模式、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)病死率的變化趨勢。本研究評價2001～2011年遼寧省AMI患者院內(nèi)他汀類降脂藥物使用情況及其變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 利用遼寧省7家醫(yī)院參加China PEACE回顧性分析AMI研究數(shù)據(jù)，在7家協(xié)作醫(yī)院中檢索2001年、2006年、2011年出院診斷為AMI的病例，從每家醫(yī)院檢索得到的AMI住院患者中按事先設(shè)定的比例隨機抽取病例。對抽取的病例，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義，由專人進(jìn)行集中式病歷信息提取〔11〕。在病歷信息提取過程中，隨機抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查，確保準(zhǔn)確率>98%。隨機抽樣后獲得病歷1 365例，1 284例適宜他汀治療的AMI患者中，平均年齡(67.30±10.26)歲；2001年264例、2006年305例、2011年715例。

1.2 調(diào)查方法 病歷信息包括：患者人口學(xué)特征(年齡、性別)，心血管危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙)，疾病史(心肌梗死、冠心病、缺血性腦卒中、出血性腦卒中)，入院癥狀(胸痛、心搏驟停、心源性休克)，AMI類型〔非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)〕，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。對患者的高血壓、糖尿病和血脂異常等并存疾病，整合入院記錄、出院診斷及陽性實驗室檢查結(jié)果。為保證所有血脂異常的診斷不被遺漏還納入入院時血脂水平輔助診斷。血脂異常定義為總膽固醇>5.18 mmol/L或LDL-C≥3.37 mmol/L，或男性高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，或女性HDL-C<1.30 mmol/L。同時調(diào)查AMI患者院內(nèi)強化他汀的使用情況，強化他汀治療相關(guān)藥物的使用劑量參照相關(guān)指南和共識〔7，8〕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SAS9.2軟件進(jìn)行χ2檢驗和多元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 他汀使用情況 院內(nèi)他汀的使用率由2001年的43.18%增加到2006年的93.44%和2011年的96.22%(均P<0.05)。各LDL-C水平患者他汀使用率均逐年增加 (P<0.000 1)。未檢測LDL-C患者他汀使用率低于LDL-C檢測患者(58.13% vs 93.91%，P<0.000 1)。AMI院內(nèi)強化他汀治療方面，由2001年的1.75%增加到2006年的25.96%和2011年的57.99%(P<0.000 1)，見表1～表3。

2.2 他汀使用影響因素 高脂血癥患者明顯容易接受他汀治療(OR=1.53，95%CI1.09～2.13，P=0.013)。接受經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)患者較非PCI患者更容易接受他汀治療(OR=2.70，95%CI1.99～3.66，P<0.001)。心源性休克患者他汀治療率明顯降低(OR=0.43，95%CI0.20～0.93，P=0.033)。

表1 不同LDL-C水平患者使用他汀情況〔n(%)〕

表2 遼寧省院內(nèi)使用或未使用他汀的AMI患者特征〔n(%)〕

表3 不同年份AMI患者院內(nèi)強化他汀使用情況〔n(%)〕

3 討 論

AMI被認(rèn)為是一種炎癥過程，發(fā)生AMI時，心臟組織和血液中有很多炎癥因子。炎癥反應(yīng)，特別是早期的炎癥反應(yīng)可能是 AMI后出現(xiàn)不良心臟事件的主要原因。他汀類藥物是最有效改善AMI患者預(yù)后的藥物，該類藥物除了降低膽固醇，還有獨立于降脂作用之外的其他作用，包括抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化、穩(wěn)定斑塊、減少神經(jīng)內(nèi)分泌激活等。因此，AMI住院后立即開始他汀治療，尤其是強化他汀治療，已成為AMI院內(nèi)二級預(yù)防的基礎(chǔ)措施和最重要的內(nèi)容之一。

本研究顯示2011年仍然有超過40%的AMI病人未進(jìn)行強化他汀治療，這與全國的研究結(jié)果基本一致〔10〕，類似的研究結(jié)果出現(xiàn)在歐美等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家〔12～14〕，說明AMI患者強化他汀治療在全球范圍內(nèi)均需進(jìn)一步加強。

影響他汀類藥物使用的因素可能包括：①醫(yī)務(wù)人員對AMI相關(guān)指南掌握不夠全面，部分醫(yī)生認(rèn)為他汀類藥物僅是單純的降脂藥物，只適用于高脂血癥人群，導(dǎo)致部分血脂水平在正常范圍的AMI患者未正規(guī)應(yīng)用降脂藥物。急性冠狀動脈綜合征研究〔15〕顯示，醫(yī)生沒有及時建議冠心病患者服用二級預(yù)防藥物是導(dǎo)致服藥率低的主要原因。如果AMI患者在住院期間沒有按指南推薦規(guī)范用藥，出院后接受規(guī)范化二級預(yù)防用藥的比例將明顯降低〔16〕。②醫(yī)生及患者的重視程度。接受PCI、有心肌梗死病史的患者服藥比例明顯增高，說明醫(yī)患重視程度明顯影響該類藥物的使用。③經(jīng)濟(jì)因素。2006及2011年，他汀類藥物應(yīng)用明顯增加，這與過去10年間，我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民年收入明顯提高有關(guān)，也與醫(yī)療保險覆蓋范圍及水平的提高，患者醫(yī)療支出明顯降低直接相關(guān)。

本研究存在的局限性：①由于是依托一項國家大型臨床研究進(jìn)行的調(diào)查，研究對象為隨機抽樣，例數(shù)相對較少；②未能進(jìn)行他汀類藥物應(yīng)用后，血脂達(dá)標(biāo)情況分析；③未能采集未服用他汀類藥物的原因。

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〔2017-03-06修回〕

(編輯 王一涵)

國家科技支撐計劃項目(No.2013BAI09B01)；衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(No.201202025)

楊守忠(1957-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事冠心病的介入治療研究。

高建步(1977-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病、心律失常研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)11-2796-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.090