湯春榮 王 潔 林 栩 黃 鵬 郭鵬威 古賢君 黃美英

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 百色 533000)

他克莫司與環(huán)磷酰胺聯(lián)合免疫吸附法治療老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的療效及對(duì)炎性和免疫功能指標(biāo)的影響

湯春榮 王 潔 林 栩 黃 鵬 郭鵬威 古賢君 黃美英

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 百色 533000)

目的 對(duì)比他克莫司與環(huán)磷酰胺配合免疫吸附法治療老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎(SLEN)的療效及其對(duì)炎性和免疫功能指標(biāo)的影響。方法 老年SLEN患者86例，隨機(jī)分為他克莫司+免疫吸附治療組(他克莫司組)和環(huán)磷酰胺+免疫吸附治療組(環(huán)磷酰胺組)，每組各43例。分別觀察兩組患者的治療效果并檢測(cè)炎癥反應(yīng)因子和免疫功能指標(biāo)的改變。結(jié)果 治療后他克莫司組完全緩解(CR)和部分緩解(PR)患者分別為32例和8例，總體有效率為93.02%，顯著高于環(huán)磷酰胺組(74.42%，χ2=5.460，P=0.019)；且他克莫司組的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.62%%，也顯著低于環(huán)磷酰胺組(30.23%,χ2=4.497，P=0.034)。此外，盡管治療后兩組患者的腎功能指標(biāo)尿蛋白、尿素氮、肌酐和白蛋白、抗核抗體、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、 IL-12、IL-16和腫瘤壞死因子(TNF)-α及免疫功能指標(biāo)IgA、IgM、IgG、補(bǔ)體C3和C4及T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+均得以改善(P<0.05)，但是他克莫司組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)的改善程度亦明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺組(P<0.05)。結(jié)論 他克莫司聯(lián)合免疫吸附法對(duì)老年狼瘡腎炎具有良好的臨床療效，且能夠明顯改善機(jī)體的炎癥反應(yīng)和免疫功能。

他克莫司；環(huán)磷酰胺；系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎；炎性因子；免疫功能

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種可累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，可累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟和中樞神經(jīng)等多種器官〔1〕。系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎(SLEN)是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是影響其治療效果、預(yù)后及康復(fù)的重要因素。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)70%的SLEN患者在5～10年內(nèi)可進(jìn)展為終末期腎病，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡〔2〕。老年患者由于機(jī)體免疫功能的下降，合并罹患SLEN更易誘發(fā)嚴(yán)重的疾病結(jié)局。大劑量糖皮質(zhì)激素的沖擊治療，到環(huán)磷酰胺的小劑量持續(xù)和大劑量沖擊療法使SLEN的預(yù)后取得明顯改善，而且隨著多種新型免疫抑制劑的應(yīng)用，其緩解率亦得以顯著提高。但是，新型的環(huán)磷酰胺療法仍然存在骨髓抑制、感染、肝臟毒性等多種不良副作用。他克莫司是一種新型的鈣調(diào)蛋白抑制劑，可選擇性抑制炎性因子的產(chǎn)生和T淋巴細(xì)胞的活化和增生進(jìn)而發(fā)揮治療作用〔3〕。本研究對(duì)比觀察他克莫司與環(huán)磷酰胺分別配合免疫吸附法對(duì)SLEN的療效及對(duì)炎癥因子和免疫功能指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年10月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科診治并經(jīng)腎臟活檢病理診斷確診的SLEN老年患者86例，男25例，女61例；年齡60～71〔平均(60.80±5.42)〕歲；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病程2～10〔平均(5.13±2.31)〕年；SLEN病程1～4〔平均(2.28±0.97)〕年。所有患者均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)或4項(xiàng)以上〔4〕，腎臟病理分型主要為Ⅲ型47例、Ⅳ型34例、Ⅴ型5例。所有病例均具備完整的臨床生化檢測(cè)和病史資料，心肺和肝功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常，且無(wú)其他嚴(yán)重感染、狼瘡性腦病、高血壓和糖尿病等可導(dǎo)致腎臟損傷的疾病，無(wú)合并妊娠或哺乳，就診前3個(gè)月內(nèi)無(wú)免疫抑制劑使用史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者均知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組和治療方案 按照治療方案的不同隨機(jī)分為他克莫司+免疫吸附治療組(他克莫司組)和環(huán)磷酰胺+免疫吸附治療組(環(huán)磷酰胺組)，每組43例，兩組患者在年齡、性別、病程、病理分型、腎功能指標(biāo)、尿蛋白等方面的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。兩組患者均給予糖皮質(zhì)激素(潑尼松)首劑量0.8～1 mg·kg-1·d-1(由天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司提供，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021039)，并依據(jù)患者病情逐漸減量，直到10 mg/d維持服用。其中，環(huán)磷酰胺組給予靜脈注射環(huán)磷酰胺(山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023686)，并采用間斷沖擊療法，0.75～1.0 g·m-2·次-1，每月1次，療程6個(gè)月；他克莫司(由杭州中美華東制藥有限公司提供，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084514)的劑量則為口服0.07～0.1 mg·kg-1·d-1，維持血藥濃度再5～10 ng/L，療程6個(gè)月。兩組患者的免疫吸附治療法則采用珠海健帆科技有限公司提供的DNA280型免疫吸附柱進(jìn)行。嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求，利用5%葡萄糖沖洗并灌滿吸附柱，靜止30 min后用肝素氯化鈉預(yù)先沖洗，以100～150 ml/min的速度建立體外循環(huán)，吸附時(shí)間持續(xù)2 h。

表1 兩組患者一般臨床資料比較±s,n=43)

1.3 臨床療效評(píng)定和不良反應(yīng)觀察 臨床療效的判定分為3個(gè)等級(jí)：①完全緩解(CR)，即尿蛋白<0.3 g/d，尿沉渣未見(jiàn)異常，血清白蛋白和肌酐未檢測(cè)到異?；蛳陆抵脸跏贾档?0%；②部分緩解(PR)：即治療后肌酐值<130 μmol/L，腎功能檢查穩(wěn)定且24 h尿蛋白檢測(cè)值下降>50%，白蛋白≥30 g/L；③無(wú)效：即肌酐>130 μmol/L，治療后無(wú)明顯改善，24 h尿蛋白持續(xù)>2 g/d，腎臟功能伴有惡化或開(kāi)始透析治療。在治療過(guò)程中，詳細(xì)記錄兩組患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)情況。

1.4 炎癥反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)檢測(cè)

1.4.1 炎癥反應(yīng)指標(biāo)檢測(cè) 白細(xì)胞介素(IL)-6，-8，-12，-16和腫瘤壞死因子(TNF)-α的檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法，在492 nm處測(cè)定吸光度，經(jīng)空白值校正后再行標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算標(biāo)本中各炎癥反應(yīng)因子濃度。檢測(cè)試劑盒由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院邦定生物公司提供，操作由專職檢驗(yàn)人員完成，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。

1.4.2 免疫功能指標(biāo)檢測(cè) 血清IgA、IgM、IgG、補(bǔ)體C3、C4的檢測(cè)均采用速率散射免疫比濁法，由日本日立7600-020型生化分析儀完成檢測(cè)，配套試劑盒購(gòu)于上海榮盛生物技術(shù)有限公司，所有樣品均由專職檢驗(yàn)人員操作完成并進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。T細(xì)胞亞群的檢測(cè)則由美國(guó)貝克曼爾特流式細(xì)胞儀承擔(dān)，每份樣品測(cè)定10 000個(gè)淋巴細(xì)胞，并記錄CD3+，CD4+，CD8+和CD4+/CD8+的變化情況。抗核抗體則采用ELISA法予以檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后他克莫司組患者CR 8例和PR 32例，總體有效率為93.02%，而環(huán)磷酰胺組CR(9例)和PP(23例)共32例，總體有效率為74.42%，明顯低于他克莫司組(χ2=5.460,P=0.019)。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 他克莫司組共5例出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，包括2例血糖升高、1例胃腸道反應(yīng)、1例藥物性皮疹和1例藥物性肝損傷，總體不良反應(yīng)率為11.62%(5/43)；而環(huán)磷酰胺組13例出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括4例胃腸道反應(yīng)、1例骨髓抑制、1例嚴(yán)重感染、2例藥物性皮疹、2例藥物性肝損傷和3例經(jīng)期紊亂，總體不良反應(yīng)率為30.23%(13/43)，顯著高于他克莫司組(χ2=4.497,P=0.034)。

2.3 兩組患者腎功能和抗核抗體變化比較 治療結(jié)束后兩組患者的尿蛋白、尿素氮、肌酐和白蛋白4項(xiàng)腎功能指標(biāo)及抗核抗體的水平均明顯下降(P<0.05)，而且他克莫司組的降低幅度明顯高于環(huán)磷酰胺組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)變化比較 治療開(kāi)始前，兩組患者的炎癥反應(yīng)因子IL-6，IL-8，IL-12，IL-16和 TNF-α的測(cè)量值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后上述指標(biāo)顯著低于治療前(P<0.05)，且他克莫司組改善程度明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者免疫功能指標(biāo)變化比較 治療前兩組患者的血清IgA、IgM、IgG、補(bǔ)體C3和C4的比較無(wú)明顯差異，治療后，兩組患者的免疫功能均出現(xiàn)改善，且他克莫司組改善程度明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺組(P<0.05)；治療前兩組患者CD3+，CD4+，CD8+和CD4+/CD8+無(wú)顯著差異，治療后，上述4項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)明顯改善，且他克莫司組改善程度均優(yōu)于環(huán)磷酰胺組(P<0.05)。見(jiàn)表4，表5。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)和抗核抗體變化比較±s,n=43)

與本組治療前比較：1)P<0.05，下表同

表3 兩組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)變化比較±s,n=43)

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)變化比較

表5 兩組患者T細(xì)胞亞群變化比較

3 討 論

環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的沖擊或小劑量持續(xù)服用是SLEN傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。該方案在很大程度上具有改善預(yù)后、促進(jìn)患者康復(fù)的作用，而且能降低和延緩進(jìn)展為終末期腎病的可能性〔5〕。免疫吸附法則是新興的一種血液凈化技術(shù)，可將機(jī)體的抗原或抗體物質(zhì)作為配基與載體結(jié)核形成吸附柱，利用吸附的性能選擇性和特異性地清楚血液中的自身抗體、免疫復(fù)合物、補(bǔ)體和炎性因子等病理成分，從而達(dá)到治療的目的。但是，該治療方式對(duì)老年患者是否有效目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究顯示，環(huán)磷酰胺聯(lián)合免疫吸附法具備抑制SLEN老年患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高其免疫抵抗能力的作用，但方案在臨床應(yīng)用中副作用卻仍然顯而易見(jiàn)，總體不良反應(yīng)率高達(dá)30.23%，明顯高于他克莫司組，這與臨床應(yīng)用的實(shí)踐基本相符〔6〕。

他克莫司是一類療效好、副作用發(fā)生率低且無(wú)腎臟毒性的藥物。它的主要藥理機(jī)制是通過(guò)與淋巴細(xì)胞內(nèi)的K506結(jié)合蛋白形成復(fù)合物，從而干擾鈣調(diào)蛋白依賴的信號(hào)通路，抑制T細(xì)胞釋放如IL-2、IL-4和IL-8等炎癥反應(yīng)因子，同時(shí)抑制T細(xì)胞的增殖及相應(yīng)的B細(xì)胞的增生，發(fā)揮免疫抑制作用〔7,8〕。本研究結(jié)果提示他克莫司聯(lián)合免疫吸附法在SLEN的應(yīng)用中能夠通過(guò)降低老年患者的炎癥反應(yīng)水平，進(jìn)而發(fā)揮臨床治療的療效。此外，他克莫司對(duì)于免疫功能指標(biāo)的影響同樣具有較傳統(tǒng)治療方案更為顯著改善作用，表現(xiàn)為對(duì)血清IgA、IgM、IgG、補(bǔ)體C3和C4指標(biāo)的誘發(fā)抑制效應(yīng)。有研究顯示，SLEN患者的血清IgA、IgM和IgG水平較正常人群升高，而補(bǔ)體C3和C4則降低，這可能與其發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中對(duì)免疫功能的誘導(dǎo)紊亂和刺激作用有關(guān)〔9,10〕。但他克莫司對(duì)于這些指標(biāo)的改善效果良好則再次印證了其強(qiáng)效的免疫抑制及對(duì)狼瘡腎炎患者免疫功能的改善作用。由于他克莫司對(duì)于T淋巴細(xì)胞的增殖有明顯的抑制作用，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管他克莫司對(duì)于T淋巴細(xì)胞的增殖和分化具有一定的抑制效應(yīng)，但是該藥物應(yīng)用于SLEN患者時(shí)則表現(xiàn)出對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的調(diào)節(jié)作用，而且改善效果明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺組。一方面，這可能與活動(dòng)期系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者外周血中CD4+和CD8+本身的高水平有關(guān)〔11～13〕，另一方面，這一現(xiàn)象還與SLEN發(fā)病過(guò)程中T淋巴細(xì)胞數(shù)量的異常緊密相關(guān)〔14,15〕，提示在臨床狼瘡腎炎的防治工作中需要密切監(jiān)視T淋巴細(xì)胞的改變并積極給予干預(yù)措施。

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〔2015-07-03修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

王 潔(1969-)，女，碩士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事原發(fā)腎病診治研究。

湯春榮(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎的治療對(duì)免疫功能影響的研究。

R453

A

1005-9202(2017)11-2783-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.083