陳馮琳 酈靈丹

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院麻醉科，浙江 臺(tái)州 317000)

·外科與麻醉·

多模式鎮(zhèn)痛對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響

陳馮琳 酈靈丹

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院麻醉科，浙江 臺(tái)州 317000)

目的 多模式鎮(zhèn)痛對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換的鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選擇首次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者140例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為多模式鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組。對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束前15 min連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵，多模式鎮(zhèn)痛組患者手術(shù)結(jié)束前15 min給予嗎啡1.5～2 mg，然后連接PCIA泵，對(duì)兩組患者術(shù)后12 h、24 h和48 h進(jìn)行靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)，測(cè)定術(shù)后24 h時(shí)血清白細(xì)胞介素(IL)-6和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。結(jié)果 靜息時(shí)，多模式鎮(zhèn)痛組24 h、48 h VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組12 h VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。活動(dòng)時(shí)，多模式鎮(zhèn)痛組12 h、24 h、48 h VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)。多模式鎮(zhèn)痛組12 h、24 h、48 h RSS均低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后24 h，多模式鎮(zhèn)痛組血清IL-6和CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 多模式鎮(zhèn)痛對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換的鎮(zhèn)痛效果較好，可以減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

鎮(zhèn)痛；全膝關(guān)節(jié)置換；白細(xì)胞介素-6；C反應(yīng)蛋白

人工關(guān)節(jié)置換采用陶瓷、高分子聚乙烯、金屬等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的構(gòu)成、形態(tài)和功能制造人工關(guān)節(jié)假體，將人工關(guān)節(jié)假體通過(guò)手術(shù)的方式植入人體相應(yīng)的關(guān)節(jié)處代替患病關(guān)節(jié)的功能，從而恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、緩解關(guān)節(jié)疼痛〔1〕。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年患者最常見(jiàn)的手術(shù)之一，成功率比較高。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性期疼痛對(duì)患者關(guān)節(jié)置換后的功能康復(fù)和心理生理造成嚴(yán)重影響，老年患者術(shù)前常合并多種系統(tǒng)疾病，圍術(shù)期的死亡率較青壯年高，術(shù)后疼痛是誘發(fā)圍術(shù)期各種并發(fā)癥〔2，3〕，從而引起患者死亡的主要原因。因此探討理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，減輕膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體應(yīng)激的影響具有重要意義。多模式鎮(zhèn)痛是一種新的鎮(zhèn)痛觀念，其聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同靶位和時(shí)相，從而取得較好的鎮(zhèn)痛效果〔4，5〕。本文對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用多模式鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2014年12月浙江省臺(tái)州醫(yī)院首次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者140例，年齡(77.03±5.24)歲，男79例，女61例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。140例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為多模式鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組，每組70例，多模式鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)浙江省臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，資料完整，自愿參與研究，凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神病患者、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者、嚴(yán)重肝腎疾病患者、嚴(yán)重心肺疾病患者、吸毒史者、酗酒史者、藥物依賴史者、長(zhǎng)期服用安定類、阿片類藥物史者。

表1 多模式鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組一般資料比較±s,n=70，分)

1.2 研究方法 麻醉方法：所有患者術(shù)前禁水6 h、禁食12 h，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道、吸氧、檢測(cè)血壓、心率、氧飽和度等，常規(guī)性腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，對(duì)照組患者手術(shù)結(jié)束前15 min連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵，多模式鎮(zhèn)痛組患者術(shù)前在B超引導(dǎo)下單次股神經(jīng)阻滯，手術(shù)結(jié)束前15 min連接PCIA泵，兩組患者PCIA泵藥物配置一樣，均為每100 ml中含氟哌利多2.5 mg+舒芬太尼2.5 μg/kg。視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法：分別對(duì)兩組患者術(shù)后12 h、24 h和48 h進(jìn)行靜息時(shí)和活動(dòng)時(shí)VAS，0～10分，無(wú)痛為0分，劇痛為10分。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(RSS)：分別對(duì)兩組患者術(shù)后12 h、24 h和48 h進(jìn)行RSS，煩躁不安為1分，清醒、安靜合作為2分，嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)敏捷為3分，淺睡眠狀態(tài)、能夠迅速被喚醒為4分，入睡、對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍為5分，深睡、對(duì)呼叫沒(méi)有反應(yīng)為6分。采集兩組患者術(shù)后24 h時(shí)外周靜脈血，分離血清，采用ELISA法測(cè)定血清白細(xì)胞介素(IL)-6和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 多模式鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組VAS比較 靜息時(shí)，多模式鎮(zhèn)痛組24 h、48 h VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組12 h VAS比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；活動(dòng)時(shí)，多模式鎮(zhèn)痛組12 h、24 h、48 h VAS均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 靜息時(shí)多模式鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組VAS比較±s,分,n=70)

2.2 多模式鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組RSS比較 多模式鎮(zhèn)痛組12 h、24 h、48 h RSS均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 多模式鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組術(shù)后IL-6和CRP水平比較 見(jiàn)表4。

表3 多模式鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組RSS比較，分)

表4 兩組術(shù)后IL-6和CRP水平比較

術(shù)后24 h，多模式鎮(zhèn)痛組血清IL-6和CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建膝關(guān)節(jié)功能、治療膝部骨關(guān)節(jié)病的重要治療方法，主要用于膝關(guān)節(jié)退行性病變，多用于老年膝關(guān)節(jié)退行性病變者，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉能夠有效改善人工關(guān)節(jié)的功能，但術(shù)后多數(shù)患者疼痛比較明顯〔6〕。術(shù)后疼痛為一種急性傷害性疼痛，手術(shù)造成的神經(jīng)損傷、組織損傷、組織水腫是引起術(shù)后疼痛的重要因素，痛覺(jué)敏感化也是引起術(shù)后疼痛的重要因素，在術(shù)后急性疼痛發(fā)展為慢性疼痛中發(fā)揮重要作用，痛覺(jué)敏感化使在正常狀態(tài)下不能產(chǎn)生疼痛的刺激在痛覺(jué)敏感化的情況下產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感；疼痛對(duì)心血管多個(gè)系統(tǒng)產(chǎn)生影響：疼痛可以引起機(jī)體釋放皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等內(nèi)源性物質(zhì)，這些內(nèi)源性物質(zhì)可以引起心率加快、血壓升高、水鈉潴留、心肌耗氧量增加，從而使心臟負(fù)荷增加，引起心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，心血管系統(tǒng)并發(fā)癥是圍術(shù)期死亡的主要原因；術(shù)后疼痛也是發(fā)生不同程度呼吸功能障礙的主要原因，由于術(shù)后疼痛使患者不敢翻身、不敢咳嗽和深呼吸，從而引起肺不張和肺部感染；術(shù)后疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)，引起纖溶功能下降、血小板黏附功能增強(qiáng)，使患者處于高凝狀態(tài)等,由此可見(jiàn)術(shù)后進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛具有重要意義〔7〕。

自控硬膜外鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的一個(gè)不錯(cuò)的選擇，鎮(zhèn)痛效果比較理想，且能夠減少心肌耗氧、降低心率和血壓、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于老年患者，能夠減少心肌梗死和腦出血的發(fā)生率〔8～10〕，但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般需要抗凝，防止下肢靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年患者抗凝的需求更強(qiáng)烈，因此限制了自控硬膜外鎮(zhèn)痛的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響。PCIA也是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一〔11,12〕，但效果較自控硬膜外鎮(zhèn)痛差；超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)組織成功率比較高、并發(fā)癥少，且操作比較簡(jiǎn)單，但因大隱靜脈近端阻滯不全，使單獨(dú)股神經(jīng)阻滯難以很好地滿足手術(shù)的需要。多模式鎮(zhèn)痛為新的鎮(zhèn)痛方法，為不同鎮(zhèn)痛藥物對(duì)疼痛的不同機(jī)制和不同靶點(diǎn)進(jìn)行鎮(zhèn)痛的方法〔13,14〕。

應(yīng)激反應(yīng)為機(jī)體受到手術(shù)、疼痛等傷害性刺激時(shí)發(fā)生的多種激素共同參與的全身反應(yīng)，是機(jī)體對(duì)抗應(yīng)激性刺激的防御反應(yīng)，圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)包括免疫功能、代謝、內(nèi)分泌和神經(jīng)功能的變化，適度的應(yīng)激反應(yīng)可增加機(jī)體的抵抗力，對(duì)機(jī)體有利，過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)則對(duì)機(jī)體有一定的傷害，增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)是麻醉的重要內(nèi)容之一。IL-6是內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞產(chǎn)生的炎性介質(zhì)之一，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要調(diào)控因子，能夠促進(jìn)免疫細(xì)胞的活化和分化，誘導(dǎo)急性炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，在應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用〔15,16〕。CRP為急性期蛋白，在組織損傷或感染時(shí)血清CRP水平升高，CRP可以加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，可以激活補(bǔ)體，從而有利于清除壞死、凋亡細(xì)胞組織和侵入機(jī)體的病原微生物，具有比較強(qiáng)的防御功能，但CRP合成過(guò)多對(duì)機(jī)體也會(huì)造成傷害〔17,18〕。本文顯示可以降低血清IL-6和CRP水平，表明多模式鎮(zhèn)痛可以降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

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〔2015-12-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

陳馮琳(1974-)，女，主管護(hù)師，主要從事麻醉蘇醒期護(hù)理研究。

R641

A

1005-9202(2017)11-2736-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.060