陳大為 白定群

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)腦卒中患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的影響

陳大為 白定群

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

目的 探討腦卒中患者早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后的神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量。方法 將92例腦卒中患者隨機(jī)分為研究組(46例)與對(duì)照組(46例)。對(duì)照組給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，采用神經(jīng)功能缺損程度量表(CSS)、簡易上肢功能評(píng)價(jià)量表(STEF)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)及改良Barthel指數(shù)量表(MBI)對(duì)兩組患者治療前后的治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果 治療后，研究組患者的STEF評(píng)分、FMA 評(píng)分、MBI評(píng)分分別為(67.23±9.00)分、(57.48±8.42)分、(66.03±7.71)分，均明顯高于對(duì)照組的(51.10±8.19)分、(44.97±8.83)分、(49.37±7.48)分(P<0.05)。研究組患者的CSS評(píng)分(14.72±3.60)分明顯低于對(duì)照組的(22.23±3.81)分(P<0.05)。結(jié)論 腦卒中發(fā)生后患者的神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能受到不同程度的損害，早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)能夠明顯改善患者的認(rèn)知及行為功能障礙，表現(xiàn)為生活質(zhì)量明顯提升。

早期康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中；運(yùn)動(dòng)功能；生活質(zhì)量

腦卒中俗稱“腦中風(fēng)”，病理基礎(chǔ)為腦血管阻塞和(或)破裂造成的腦部血液循環(huán)受阻，繼而造成腦組織包括神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞由于局部缺氧而變性壞死，臨床表現(xiàn)為一過性腦功能損傷，如得不到及時(shí)有效的治療，可發(fā)展為永久性腦功能損傷綜合征〔1〕。大量臨床觀察證明，腦卒中預(yù)后多伴有程度不同的后遺癥，具體表現(xiàn)為認(rèn)知及行為功能障礙〔2〕，采取何種康復(fù)手段以達(dá)到令人滿意的預(yù)后一直存有爭議。本文旨在探尋一種適合腦卒中患者早期康復(fù)的方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年1月至2015年1月選取的92例腦卒中患者隨機(jī)分為研究組(46例)與對(duì)照組(46例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國卒中協(xié)會(huì)(ASA)學(xué)術(shù)會(huì)議(2014年)修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；②經(jīng)影像學(xué)檢查(MRI或CT)確診為腦卒中者；③本研究通過倫理委員會(huì)審批，患者對(duì)研究知情并簽署了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次罹患腦卒中者；②不具備自主坐姿能力者；③因其他腦血管疾病留有功能障礙者；④伴有心腦血管疾病、精神障礙等其他干擾本研究進(jìn)行的疾病。兩組患者性別、年齡、利手、偏癱側(cè)別等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n=46，n)

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，包括關(guān)鍵點(diǎn)控制、局部牽伸、關(guān)節(jié)壓縮、被動(dòng)屈伸、局部刺激、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻、針灸按摩等，60 min/次，2次/d。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)：①記憶力訓(xùn)練：采用數(shù)字圖形聯(lián)想記憶法，向患者展示若干張繪有簡單幾何圖形的卡片，并提示患者相應(yīng)的幾何圖形對(duì)應(yīng)的數(shù)字，重復(fù)展示三遍并間隔30 s后向患者出示相應(yīng)的卡片，觀察患者是否能準(zhǔn)確說出對(duì)應(yīng)的數(shù)字；②注意力訓(xùn)練：采用舒爾特方格訓(xùn)練法，將1～25共25個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字任意填寫在一個(gè)1 cm×1 cm的5×5的方格中，然后讓患者按照1～25的順序在方格中指出相應(yīng)的數(shù)字，同時(shí)將數(shù)字朗讀出聲；③視覺失認(rèn)訓(xùn)練：將日常生活用品貼上相應(yīng)的標(biāo)簽，囑咐患者反復(fù)辨認(rèn)、識(shí)記并熟練應(yīng)用日常用品，通過聽覺、觸覺等強(qiáng)化患者對(duì)視覺訓(xùn)練結(jié)果的認(rèn)知；④邏輯思維訓(xùn)練：選取一段兩人間的日常對(duì)話，抽取其中幾句話后展示給患者，讓患者聯(lián)系上下文將抽離的語句填入段落中以保證對(duì)話通暢。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者治療前及治療后第14、28天的簡易上肢功能檢查功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CSS)評(píng)分、簡易上肢功能評(píng)價(jià)(STEF)評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)評(píng)分及Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分進(jìn)行比較分析。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 CSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 包括意識(shí)水平(包括回答提問、完成指令、強(qiáng)烈局部刺激健側(cè)肢體)、水平凝視等8個(gè)測試項(xiàng)目，將各項(xiàng)得分相加得到總得分，最低得分0分，最高得分45分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能缺損越重。

1.4.2 STEF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 包括左右手分別拿取大球、中球、大木方、中木方、木圓片、小木方、人造革片、金屬圓片、小球、金屬小棍10個(gè)測試項(xiàng)目，依據(jù)所需時(shí)間長短進(jìn)行評(píng)分，將各項(xiàng)得分相加得到總得分，最低得分0分，最高得分100分，分?jǐn)?shù)越高代表上肢功能越好。

1.4.3 FMA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 包括上、下肢的反射活動(dòng)，屈、伸肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)及伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)等17個(gè)測試項(xiàng)目，將各項(xiàng)得分相加得到總得分，分?jǐn)?shù)越高代表肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4.4 MBI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 包括吃飯、穿衣等日常基本行為活動(dòng)等10個(gè)測試項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)為0～45分，分值越高生活活動(dòng)能力越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后CSS評(píng)分比較 兩組患者治療后CSS評(píng)分均下降，但研究組患者的CSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者治療前后STEF評(píng)分比較 兩組患者治療后STEF評(píng)分均有顯著提升，但研究組患者的STEF評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后CSS評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前后STEF評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較 兩組患者治療后FMA評(píng)分均有顯著提升，但研究組患者的FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較 兩組患者治療后MBI評(píng)分均有顯著提升，但研究組患者的MBI評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較

表5 兩組患者治療前后MBI評(píng)分比較

3 討 論

研究已經(jīng)表明，在腦卒中發(fā)生后的3個(gè)月內(nèi)采取早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)的效果明顯，因?yàn)樵谀X卒中發(fā)生的早期階段，機(jī)體的代償活躍，對(duì)受損神經(jīng)功能的修復(fù)及側(cè)支循環(huán)的建立也十分迅速〔4〕。由于腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致腦神經(jīng)變性壞死，腦卒中患者常伴有認(rèn)知及行為功能障礙，生活質(zhì)量大大降低。如何在早期促進(jìn)患者腦部血管側(cè)支循環(huán)的建立，從而有效地發(fā)揮代償作用，減少病灶的擴(kuò)大并促進(jìn)腦組織的重組就顯得尤為重要〔5〕。目前，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性為基礎(chǔ)理論的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的早期康復(fù)治療中，作用機(jī)制主要為：①通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)肢體來達(dá)到刺激相應(yīng)的神經(jīng)中樞控制區(qū)，促進(jìn)新生突觸的建立及功能的恢復(fù)目的，從而使患側(cè)肢體逐漸恢復(fù)正常的功能；②被動(dòng)訓(xùn)練可以較好地促進(jìn)患者的腦部活動(dòng)，增強(qiáng)腦組織的可塑性，利于認(rèn)知功能的恢復(fù)；③短時(shí)間的被動(dòng)訓(xùn)練可以提高患者康復(fù)階段的主觀能動(dòng)性，其訓(xùn)練效果能夠促進(jìn)患者配合康復(fù)治療。但長時(shí)間的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練會(huì)增加患者的依從性，不利于患者自主運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，而且長時(shí)間的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練易使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮的情緒〔6〕。

本研究結(jié)果顯示，在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)能夠更好地促進(jìn)腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，從而有效地改善患者的生活質(zhì)量。由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后不能再生，因此對(duì)于肢體運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)很大程度上依賴于再學(xué)習(xí)，而早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)顯然更能促進(jìn)患者自主運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，從而更好地改善行為及認(rèn)知障礙。李范強(qiáng)等〔7〕的研究也得出了相同的結(jié)論。在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)方面，早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)聯(lián)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也明顯優(yōu)于單純的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。鄒颋等〔8〕的研究也證明了這一點(diǎn)。結(jié)合既往研究分析，早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)與單純的被動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)相比具有以下優(yōu)勢：①早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)能夠更好地發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，最大限度發(fā)揮腦組織的可塑性，促使認(rèn)知及行為功能的快速恢復(fù)；②早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)能夠有效避免患者在康復(fù)階段產(chǎn)生較強(qiáng)的依從性，對(duì)于康復(fù)后期的治療有較好的延續(xù)性效果；③早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)在康復(fù)階段更注重治療方式的趣味性，能夠有效避免單純被動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)中患者出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒，對(duì)患者的身心健康具有積極的治療意義。

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2 馮麗華，沈 軍，劉 慧，等.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2011；40(5)：515-6.

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7 李范強(qiáng)，梁海棠，吳巧云.早期強(qiáng)化認(rèn)知功能訓(xùn)練結(jié)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者康復(fù)的影響〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2015；36(4)：581-3.

8 鄒 颋，王 彤，顧 迅.老年腦卒中患者早期綜合康復(fù)訓(xùn)練的療效〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2012；38(10)：1185-7.

〔2016-03-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

白定群(1978-),男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事臨床康復(fù)研究。

陳大為(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦卒中，頸肩腰腿痛的康復(fù)研究。

R743

A

1005-9202(2017)11-2692-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.040