陳麗波， 李曉菲， 那榮妹， 尹 力， 涂文程， 李 竹， 孟莉莉， 李倩曉， 劉百亭， 于 勤*

1. 遵義醫(yī)學(xué)院, 遵義 563000 2. 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科, 大連 116001

·論 著·

2001—2011年遼寧省三級(jí)醫(yī)院適宜急性心肌梗死患者早期接受β受體阻滯劑的治療趨勢(shì)

陳麗波1,2△， 李曉菲2△， 那榮妹2， 尹 力1， 涂文程2， 李 竹2， 孟莉莉2， 李倩曉2， 劉百亭2， 于 勤2*

1. 遵義醫(yī)學(xué)院, 遵義 563000 2. 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科, 大連 116001

目的： 評(píng)估2001—2011年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)住院患者中適宜使用β受體阻滯劑(β-blocker, βB)的人群在住院早期(入院24 h內(nèi))使用βB的情況。方法： 隨機(jī)抽取遼寧省10家協(xié)作醫(yī)院(均為三級(jí)醫(yī)院)2001年、2006年、2011年診斷為AMI的住院患者，提取其臨床信息，分析其中無(wú)βB禁忌癥患者的相關(guān)情況，分析上述3年βB的使用率、種類和劑量。結(jié)果： 入選的1 365例AMI患者中，296例(21.68%)為住院早期βB適宜人群(2001年、2006年、2011年分別為26例、57例、213例)。在適宜人群中βB使用率為2001年53.10%、2006年68.70%、2011年78.00%(P<0.001)。Logistic回歸分析顯示，心率與早期βB的使用有關(guān)。3年中，使用率最高的βB為美托洛爾(90.73%)，但其劑量達(dá)到指南推薦的50 mg以上者僅為1.46%。結(jié)論： 2001—2011年遼寧省AMI患者適宜人群中住院早期βB的使用率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但使用情況與指南推薦之間存在明顯的差距。雖然早期βB應(yīng)用可減少心血管事件的發(fā)生，但患者的心率等影響其應(yīng)用，因此應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合個(gè)體化原則早期應(yīng)用。

β受體阻滯劑；急性心肌梗死；適宜人群；趨勢(shì)；患者特征

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患病率不斷增加而且致死率高，患者容易猝死[1]。早在20世紀(jì)70年代β受體阻滯劑(β-blocker, βB)就被應(yīng)用于AMI治療，被認(rèn)為是治療心血管疾病的基石。近20年來(lái)，βB在不斷更新的國(guó)際指南中仍然作為 AMI的ⅠA類推薦。

βB通過(guò)抑制心肌收縮，降低心臟指數(shù)、心率和動(dòng)脈血壓，而顯著減少心肌耗氧量，從而有效改善梗死心肌血氧供求平衡，減輕患者的臨床癥狀。發(fā)病早期使用βB可減小梗死面積，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生[2]。βB對(duì)心肌梗死患者的保護(hù)作用并不局限在抗心律失常和降低心率，還與其抑制粥樣硬化斑塊破裂和微弱的抗血小板作用有關(guān)，其通過(guò)抑制兒茶酚胺引起的脂肪分解作用，使血中游離脂肪酸濃度降低從而減輕兒茶酚胺類物質(zhì)對(duì)心肌的損傷，保護(hù)血管，防止其破裂，進(jìn)而減少斑塊破裂復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。βB能調(diào)節(jié)交感活性，通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性升高，從而阻斷AMI后心臟結(jié)構(gòu)重塑的病理過(guò)程[3]。

本研究采用有遼寧省內(nèi)10家協(xié)作醫(yī)院參與的“冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究回顧性AMI研究(簡(jiǎn)稱China PEACE回顧性AMI研究)”[4]中的數(shù)據(jù)，回顧性分析2001—2011年遼寧省AMI患者中適宜人群住院早期βB的使用情況，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐，使急性AMI的治療更加規(guī)范與合理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 China PEACE回顧性AMI研究包含全國(guó)31個(gè)省的冠心病醫(yī)療結(jié)果，本研究采用其中遼寧省10家協(xié)作醫(yī)院的數(shù)據(jù)。選擇2001年、2006年和2011年在這10家醫(yī)院接受住院治療且出院時(shí)診斷為AMI的患者中無(wú)心源性休克風(fēng)險(xiǎn)者為本研究的適宜人群[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的AMI患者；(2)入院24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出、出院或死亡的患者；(3)曾經(jīng)參加過(guò)COMMIT研究[6]的患者；(4)有βB絕對(duì)禁忌證的患者，包括收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/min)、Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯且未植入起搏器、心源性休克、住院期間心衰等不適用βB的患者；(5)有早期使用βB導(dǎo)致心源性休克高風(fēng)險(xiǎn)史的患者，包括年齡>70歲、入院收縮壓<120 mmHg或入院心率>110次/min的患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 病例選擇方法 首先，通過(guò)病歷檢索獲得在上述醫(yī)院中特定年份的AMI患者。依據(jù)國(guó)際疾病分類臨床編碼(ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx)檢索；若無(wú)ICD編碼，則檢索院診斷的關(guān)鍵詞。然后，按照事先設(shè)定的比例隨機(jī)抽取病例。對(duì)抽取的病例，由專人進(jìn)行集中式病歷信息提取[7]。在病歷信息提取過(guò)程中，隨機(jī)抽取5%進(jìn)行質(zhì)量核查，確保準(zhǔn)確率>98%。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者特征、診療經(jīng)過(guò)、患者結(jié)局等信息，βB藥物的種類、劑量和治療途徑(來(lái)源于醫(yī)囑，僅住院早期口服)。進(jìn)一步分析患者入院24 h內(nèi)口服美托洛爾的累計(jì)劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.2和R 3.0.2 軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Cochran-Armitage法對(duì)βB早期使用率的年份變化進(jìn)行趨勢(shì)檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析影響藥物使用的因素，進(jìn)一步進(jìn)行變量(包括患者人口學(xué)特征、危險(xiǎn)因素、既往病史、臨床特征、AMI分型、入院年份等)篩選，計(jì)算比值比(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者入選情況 共隨機(jī)抽取1 365份AMI住院病歷，其中(2001年26例，2006年57例，2011年213例，共296例)21.68%的患者為早期βB適宜人群。具體納入排除過(guò)程見(jiàn)圖1。首先抽樣選取1 365例AMI患者，根據(jù)篩選原則排除180例；在用于分析的1 185例患者中，排除有βB禁忌證者584例；在剩余的601例患者中，排除有早期使用βB導(dǎo)致心源性休克高危因素的患者306例；最終入選296例患者，作為本研究早期βB治療情況的適宜人群。

2.2 患者一般特征 接受與未接受早期βB治療的兩組患者的年齡分布、性別比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組胸部不適、心率(60～89次/min)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 3個(gè)研究年份中接受早期βB治療的患者比例及影響因素 2001年、2006年、2011年接受早期βB治療的患者比例分別為53.10%、68.70%、78.00%，3個(gè)年份間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

采用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，心率與早期應(yīng)用βB治療相關(guān)(2001年：OR=2.5, 95% CI 1.2～5.3；2006年：OR=2.1, 95% CI 1.0～4.4；2011年：OR=3.2, 95% CI 1.6～6.4)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

圖1 研究人群納入及排除流程

表 1 早期β受體阻滯劑適宜AMI患者一般特征n(%)

STEMI：ST段抬高型心肌梗死( ST-segment elevation myocardial infarction)； NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction). 1 mmHg=0.133 kPa

2.4 3個(gè)研究年份中βB的應(yīng)用種類和劑量 接受早期βB治療的患者中，選擇口服用藥的患者作為藥物種類和劑量研究的對(duì)象，共納入211例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，美托洛爾的使用率最高，3年平均為82.90%(2001年76.0%、2006年87.04%、2011年85.71%)；部分患者采用阿替洛爾，3年平均使用率6.21%(2001年16%、2006年1.85%、2011年0.79%)；部分患者采用比索洛爾，3年平均使用率4.85%(2001年0、2006年7.41%、2011年7.14%)；而其他βB如普萘洛爾、卡維地洛及阿羅洛爾等3年的使用率均為零。

在接受口服美托洛爾治療的患者中，3年中有84.88%在入院24 h內(nèi)口服美托洛爾累積劑量不超過(guò)25 mg，僅有1.46%為50 mg及以上(圖2)。出院時(shí)美托洛爾的平均使用劑量分別為2001年13.67 mg、2006年15.63 mg、2011年22.72 mg。

圖2 入院24 h內(nèi)口服藥物的種類

3 討 論

本研究首次通過(guò)嚴(yán)格隨機(jī)抽樣方式，獲得具有代表性的患者樣本，分析了2001—2011年遼寧省AMI患者中適宜人群早期應(yīng)用βB治療的趨勢(shì)。在治療AMI中，βB長(zhǎng)期為國(guó)際指南的ⅠA類推薦。正確合理使用該類藥可以有效控制患者癥狀。AMI由冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全性阻塞而引起，早期及時(shí)治療可提高患者生存率并改善左心室收縮功能[8]。本研究依據(jù)China PEACE回顧性AMI研究，首先選取在遼寧省10家三級(jí)醫(yī)院治療的1 365例AMI患者，排除存在βB使用禁忌證及心源性休克高危因素的患者，最終入選296例患者作為本研究早期βB治療的適宜人群。

早期應(yīng)用βB可以預(yù)防心室重塑、有效縮小梗死面積，減少室性惡性心律失常及心絞痛發(fā)作，從而降低AMI病死率。AMI治療時(shí)要求在盡可能短的時(shí)間完全達(dá)到β受體阻斷作用，這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)阻斷β受體來(lái)縮小梗死面積的過(guò)程具有明顯的時(shí)限性。有研究[9]證實(shí)，冠狀動(dòng)脈閉塞6 h內(nèi)，梗死面積為50%，閉塞12 h時(shí)梗死面積擴(kuò)大至75%，閉塞18～24 h后梗死不可逆。然而，本調(diào)查顯示，AMI的適宜人群中有部分并未接受早期βB的治療。另外，AMI合并高血壓者早期用藥率較高(57.82%)，這是因?yàn)榇祟惢颊卟挥脫?dān)心βB引起低血壓，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還顯示，心率偏慢是影響βB早期應(yīng)用的主要因素(P<0.01)。

本研究中，AMI患者使用βB的劑量明顯偏低，未達(dá)到指南推薦的50 mg[10]。臨床上造成βB使用普遍不足的原因是多方面的：一方面是AMI患者在住院期間由于病情不穩(wěn)定，需要嚴(yán)密觀察患者的臨床情況，結(jié)合血壓、心率、心臟功能逐步調(diào)整劑量，這易造成βB劑量使用不足；另一方面，AMI患者的病情變化快，而βB可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)，因此臨床醫(yī)師采取謹(jǐn)慎態(tài)度，導(dǎo)致用藥劑量不足[11]。但本研究顯示，10年間入院24 h內(nèi)βB使用率呈逐年上升趨勢(shì)，出院時(shí)患者口服βB的劑量也逐年增加(圖3)，這同時(shí)說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)AMI早期應(yīng)用βB的指征和對(duì)指南把握程度提高。

因此，在實(shí)際臨床工作中，加強(qiáng)對(duì)AMI患者血流動(dòng)力學(xué)和心電監(jiān)測(cè)，有助于臨床醫(yī)師更好地把握βB的應(yīng)用指征，并遵循指南安全、合理地用藥。如何將循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)的有關(guān)AMI患者早期應(yīng)用βB治療有效的證據(jù)應(yīng)用于臨床，以合適的劑量、正確的方法，更廣泛用于適宜人群值得臨床醫(yī)師關(guān)注。本研究的局限是：研究設(shè)計(jì)為2001年、2006年、2011年度的橫斷面研究，未對(duì)入選患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，未獲得預(yù)后資料。在以后的研究中，應(yīng)完善對(duì)終點(diǎn)事件以及βB早期、足量使用對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響的觀察。

[ 1 ] STRANDMARK R, HERLITZ J, AXELSSON C, et al. Determinants of pre-hospital pharmacological intervention and its association with outcome in acute myocardial infarction[J]. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2015, 23: 105.

[ 2 ] HORIUCHI Y, TANIMOTO S, AOKI J, et al. Effects of β-blockers on left ventricular remodeling in patients with preserved ejection fraction after acute myocardial infarction[J]. Int J Cardiol, 2016, 221: 765-769.

[ 3 ] KEZERASHVILI A, MARZO K, DE LEON J. Beta blocker use after acute myocardial infarction in the patient with normal systolic function: when is it "ok" to discontinue?[J]. Curr Cardiol Rev, 2012, 8(1): 77-84.

[ 4 ] LI J, LI X, WANG Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): a retrospective analysis of hospital data[J]. Lancet, 2015, 385(9966): 441-451.

[ 5 ] ZHANG H, MASOUDI F A, LI J, et al. National assessment of early β-blocker therapy in patients with acute myocardial infarction in China, 2001-2011: The China Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events (PEACE)-Retrospective AMI Study[J]. Am Heart J, 2015,170(3): 506-515,e1.

[ 6 ] 趙明中, 黃宏星. CLARITY-TIMI 28和COMMIT/CCS-2研究簡(jiǎn)介[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2005, 7(2):154-154.

[ 7 ] DHARMARAJAN K, LI J, LI X, et al. The China Patient-Centered Evaluative Assessment of Cardiac Events (China PEACE) retrospective study of acute myocardial infarction: study design[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2013, 6(6): 732-740.

[ 8 ] 李 靜, 李 希, 胡 爽, 等. 2001—2011年中西部城市ST段抬高型心肌梗死診療趨勢(shì)[J]. 中國(guó)心血管雜志, 2016, 21(3): 177-183.

[ 9 ] 蔣立新. 靜脈β受體阻滯劑在心血管急癥中的應(yīng)用[J]. 中華心血管病雜志, 2004, 32(9): 93-96.

[10] DI BARTOLOMEO S, MARINO M, GUASTAROBA P, et al. Self-controlled case-series study to verify the effect of adherence to Beta-blockers in secondary prevention of myocardial infarction[J]. J Am Heart Assoc, 2015, 4(1): e001575.

[11] 沈衛(wèi)峰, 張 奇, 張瑞巖. 2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析[J]. 國(guó)際心血管病雜志, 2015,42(4): 217-219.

[本文編輯] 姬靜芳

Trend in early β-blocker use in patients with acute myocardial infarction in Class Ⅲ hospital in Liaoning Province from 2001 to 2011

CHEN Li-bo1,2△, LI Xiao-fei2△, NA Rong-mei2, YIN Li1, TU Wen-cheng2, LI Zhu2, MENG Li-li2, LI Qian-xiao2, LIU Bai-ting2, YU Qin2*

1. Zunyi Medical College, Zunyi 563000, Guizhou, China 2. Department of Cardiology, Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University, Dalian 116001, Liaoning, China

Objective： To assess the usage of β-blocker in patients with acute myocardial infarction (AMI) in early hospitalization period (admission within 24 hours) in Liaoning Province from 2001 to 2011. Methods： By convenience sampling, patients from 10 hospitals in 3 study years (2001, 2006, and 2011) were randomly selected and clinical data were extracted, the usage frequency, types and dosage of β-blocker were analyzed. Results： A total of 1 365 AMI patients from ten hospitals were included in this analysis, and about 296 cases (21.68%) were considered as ideal patients for early β-blocker use (53.10% cases in 2001, 68.70% cases in 2006, and 78% cases in 2011,P<0.001). Logistic regression analysis showed that the heart rate was related to the early usage of β-blocker. The most frequently used β-blocker was metoprolol (90.73%) within 3 years, only 1.46% had the dosage above 50 mg. Conclusions： During the past decade, the utilization rate of βB among the appropriate patients with AMI during the early-phase hospitalization in Liaoning Province present the increasing trend. However, there is a distinct gap between the utilization status and guideline. Although the early application can reduce the occurrence of cardiovascular event, the heart rate of patients and so on are the main causes that influence its application. Therefore, regarding the early application, it is necessary to comply with the evidence-based medical science and combine it with the individualization principle.

β-blockers; acute myocardial infarction; ideal patients; trend; patient characteristics

2016-09-29 [接受日期] 2016-12-29

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(xiàng)基金(201202025).Supported by Special Fund for Scientific Research in the Public Health Industry(201202025).

陳麗波, 碩士生. E-mail: 1300531174@qq.com；李曉菲，碩士，現(xiàn)就職于臨朐縣檢察院控申科. E-mail: xiaofeileewf@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160925

R 542.2+2

A

△共同第一作者(Co-first authors).

*通信作者(Corresponding author). Tel: 0411-62887018, E-mail: yuqin060621@126.com