殷 勇， 鄭青全

上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院嘉定分院骨科，上海 201800

·短篇論著·

1/3管型接骨板在踝關(guān)節(jié)后踝骨折手術(shù)中的應(yīng)用

殷 勇， 鄭青全

上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院嘉定分院骨科，上海 201800

目的： 比較1/3管型接骨板和空心拉力螺釘在踝關(guān)節(jié)后踝骨折手術(shù)中的臨床療效。方法： 選擇我院2014年1月至2016年1月踝關(guān)節(jié)后踝骨折患者56例。其中后踝采用1/3管型接骨板固定者35例為觀察組，后踝采用空心拉力螺釘固定者21例為對(duì)照組。對(duì)比分析其影像學(xué)療效、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果： 所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間11～18個(gè)月，平均14.5個(gè)月。所有患者中，3例術(shù)后切口感染(觀察組2例，對(duì)照組1例)；1例空心螺釘松動(dòng)(對(duì)照組)；6例長(zhǎng)時(shí)間行走感踝部酸痛不適(觀察組1例，對(duì)照組5例)。所有患者骨折3～6個(gè)月均骨性愈合，平均愈合時(shí)間4.5個(gè)月。1/3管型接骨板內(nèi)固定患者的影像學(xué)評(píng)價(jià)及Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分均優(yōu)于空心拉力螺釘內(nèi)固定者患者，而晚期并發(fā)癥發(fā)生率少于空心釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 1/3管型接骨板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)后踝骨折較空心拉力螺釘固定更有優(yōu)勢(shì)，能提高其影像學(xué)療效與踝關(guān)節(jié)功能，且安全性較高。

1/3管型接骨板；空心拉力螺釘；后踝骨折；手術(shù)效果

踝關(guān)節(jié)骨折是一類極為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2]，其中14%～44%累及后踝[3]，且多存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)后踝骨折具有特殊的骨折特點(diǎn)與損傷機(jī)制，此類骨折的治療方法應(yīng)與其他類型的踝關(guān)節(jié)骨折有區(qū)別[2-3]。因此，本研究嘗試采用1/3管型接骨板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)后踝骨折，并與空心拉力螺釘內(nèi)固定效果進(jìn)行對(duì)比，探討1/3管型接骨板內(nèi)固定的臨床療效，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1月至2016年1月踝關(guān)節(jié)后踝骨折患者56例作為研究對(duì)象。所有患者經(jīng)術(shù)前X線片、CT檢查均確診為踝關(guān)節(jié)后踝骨折，且均為閉合性骨折。對(duì)于踝部開(kāi)放性損傷，無(wú)論有無(wú)血管神經(jīng)損傷均予排除；對(duì)于合并顱腦或胸腹部外傷或多發(fā)性骨折均予排除。后踝骨塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面20%以上為手術(shù)指征。所有病例中后踝骨折均有手術(shù)指征。后踝采用1/3管型接骨板固定者35例為觀察組，后踝采用空心拉力螺釘固定者21例為對(duì)照組。

觀察組：男性22例，女性13例，年齡19～58歲，平均37.2歲；合并糖尿病者4例；合并高血壓病6例；跌扭傷27例，交通事故8例；根據(jù)Lauge-Hansen踝關(guān)節(jié)骨折分型，旋后外旋Ⅲ度16例、Ⅳ度8例，旋前外旋Ⅳ度11例。對(duì)照組：男性13例，女性8例，年齡20～57歲，平均36.5歲；合并糖尿病者3例；合并高血壓病4例；跌扭傷15例，交通事故6例；旋后外旋型Ⅲ度10例、Ⅳ度5例，旋前外旋Ⅳ度6例。手術(shù)時(shí)間為傷后5～12 d(平均7 d)，術(shù)前予支具固定、冰袋冷敷，踝關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定者予跟骨結(jié)節(jié)骨牽引，均待踝關(guān)節(jié)腫脹消退后方行手術(shù)。兩組患者年齡、性別、骨折分型等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 觀察組實(shí)施1/3管型接骨板內(nèi)固定治療，具體步驟為：患者健側(cè)臥位，上氣囊止血帶，取外側(cè)切口進(jìn)入，于腓骨后緣縱行切開(kāi)，術(shù)中防止損傷腓淺神經(jīng)，向前牽開(kāi)腓骨肌，進(jìn)一步顯露踇長(zhǎng)屈肌并牽開(kāi)，暴露脛骨遠(yuǎn)端及后踝骨折塊，骨折復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，放置塑形的4～5孔1/3管型接骨板固定(2～4枚螺釘)，一般先擰入鋼板遠(yuǎn)側(cè)螺釘，再擰入近側(cè)螺釘，以防加壓后鋼板變形導(dǎo)致后踝骨塊移位，術(shù)中均需C臂機(jī)透視確保鋼板螺釘位置長(zhǎng)度合適、骨折塊復(fù)位滿意。對(duì)于伴有外踝、內(nèi)踝骨折者，同一切口行外踝鋼板螺釘固定，內(nèi)踝骨折固定時(shí)患者改為平臥位，由內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入，復(fù)位后空心螺釘固定；手術(shù)中骨折復(fù)位與固定順序：外踝→后踝→內(nèi)踝。對(duì)于下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)者，在外踝骨折固定時(shí)予螺釘固定。

對(duì)照組實(shí)施空心拉力螺釘內(nèi)固定治療，具體步驟為：首先牽引背伸踝關(guān)節(jié)行閉合復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視下骨折復(fù)位滿意，即于脛前小切口進(jìn)入，注意避開(kāi)脛前血管神經(jīng)束，打入導(dǎo)針后擰入1～2枚直徑4.0 mm空心拉力螺釘。若閉合復(fù)位不滿意，則同上外側(cè)切口進(jìn)入，直視下復(fù)位后踝骨塊，復(fù)位后予空心拉力螺釘固定，螺釘可由后踝向前或由前經(jīng)皮向后踝固定。注意防止螺釘過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，以免磨損肌腱、肌肉或達(dá)不到固定效果。伴有外踝骨折者，應(yīng)先行外踝骨折鋼板螺釘固定，再行后踝固定，伴有內(nèi)踝骨折者，內(nèi)踝最后復(fù)位固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；抬高患肢以利消腫；術(shù)后3 d局部疼痛有所減輕，則指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)；7 d后指導(dǎo)其進(jìn)行下地非負(fù)重活動(dòng)；8周后可以扶拐進(jìn)行漸負(fù)重行走，X線提示骨折線模糊后則可棄拐。對(duì)于有下脛腓聯(lián)合螺釘固定者，則于術(shù)后3個(gè)月拔除下脛腓螺釘后方可下地負(fù)重活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者出院后定期復(fù)診至骨折愈合，并記錄其影像學(xué)療效、踝關(guān)節(jié)功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。影像學(xué)療效：若經(jīng)X線檢查，顯示下脛腓聯(lián)合無(wú)分離，內(nèi)踝內(nèi)側(cè)與距骨的間隙正常，以及距骨無(wú)側(cè)方移位現(xiàn)象，視為優(yōu)；若患者X線檢查結(jié)果顯示下脛腓聯(lián)合比對(duì)側(cè)增寬不超過(guò)2 mm，后踝向近側(cè)移位2 mm，內(nèi)外踝側(cè)方移位不超過(guò)2 mm，視為中；若患者X線顯示距骨后有脫位現(xiàn)象，或后踝向近側(cè)移位超過(guò)2 mm，距骨側(cè)方移位超過(guò)2 mm，則視為差。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，100分為總分。優(yōu)：超過(guò)92分；良：87～92分；一般：65～86分；差：不超過(guò)65分[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用百分率(%)代表計(jì)數(shù)資料，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果 兩組病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間11～18個(gè)月，平均14.5個(gè)月。所有患者中3例術(shù)后切口感染(觀察組2例，對(duì)照組1例)，其中各有1例糖尿病患者，經(jīng)換藥2周左右完全愈合，余均Ⅰ期愈合。隨訪中對(duì)照組有1例于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)后踝螺釘松動(dòng)、骨折輕度移位，予暫緩負(fù)重，骨折愈合后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬，行走疼痛，需口服鎮(zhèn)痛藥。另有6例長(zhǎng)時(shí)間行走感踝部酸痛不適(觀察組1例，對(duì)照組5例)，采取對(duì)癥處理后癥狀均消失。所有骨折均骨性愈合，時(shí)間為3～6個(gè)月，平均愈合時(shí)間4.5個(gè)月，晚期并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。

2.2 術(shù)后療效 在影像學(xué)評(píng)價(jià)上，觀察組中優(yōu)、中、差例數(shù)分別為31例(88.57%)、4例(11.43%)、0例(0%)；對(duì)照組中優(yōu)、中、差例數(shù)分別為13例(61.9%)、7例(33.33%)、1例(4.7%)。組間經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)。結(jié)果提示，1/3管型接骨板內(nèi)固定治療像學(xué)療效優(yōu)于空心拉力螺釘內(nèi)固定。

經(jīng)Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分，觀察組中優(yōu)、良、一般、差分別為28例、5例、2例、0例，優(yōu)良率為94.2%；對(duì)照組中優(yōu)、良、一般、差例數(shù)分別為8例、7例、5例、1例，優(yōu)良率為71.4%。經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，即1/3管型接骨板內(nèi)固定治療后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于空心拉力螺釘內(nèi)固定。

2.3 典型病例介紹 患者1，女性，37歲，摔傷右踝疼痛3 h來(lái)院，X線及CT示右后踝骨折，后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面近1/2，入院后行閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定(由前經(jīng)皮向后固定)，術(shù)后1年取出內(nèi)固定，Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分為優(yōu)，功能恢復(fù)好(圖1)。

患者2，男性，35歲，摔傷右踝疼痛2 h來(lái)院，X線及CT示右三踝骨折(旋后外旋型Ⅳ度)，后踝骨塊累及關(guān)節(jié)面超過(guò)1/3，后踝予切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，術(shù)后無(wú)切口并發(fā)癥，術(shù)后1年取出內(nèi)固定，Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分為優(yōu)，功能恢復(fù)滿意(圖2)。

患者3，女性，40歲，摔傷左踝疼痛3 h來(lái)院，X線示左外后踝骨折(旋后外旋型Ⅲ度)，后踝予切開(kāi)復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定(由前向后固定)，術(shù)后Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分為良，功能恢復(fù)可(圖3)。

圖1 典型病例1影像學(xué)資料

圖2 典型病例2影像學(xué)資料

圖3 典型病例3影像學(xué)資料

3 討 論

后踝骨折大多為遭受旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)由強(qiáng)韌的下脛腓后韌帶牽拉所致，亦有軸向應(yīng)力、距骨直接撞擊形成，多同時(shí)合并外踝、內(nèi)踝骨折或踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷。后踝骨折骨折線斜向上方、垂直于踝關(guān)節(jié)面，部分患者常伴有內(nèi)踝骨質(zhì)壓縮，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差[5-6]。目前對(duì)于后踝骨折手術(shù)指征爭(zhēng)議較多。一般認(rèn)為當(dāng)后踝骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面超過(guò)25%～33%時(shí)，會(huì)明顯影響踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布和穩(wěn)定性，應(yīng)手術(shù)治療。也有研究[6]認(rèn)為，后踝骨折塊大于關(guān)節(jié)面的10%時(shí)和(或)移位大于2 mm時(shí)，應(yīng)予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。本研究中所有病例后踝骨塊均累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面20%以上，手術(shù)指征充分。

后踝骨折內(nèi)固定方式的選擇目前仍缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，可選擇的內(nèi)固定物有空心拉力螺釘、1/3管型鋼板、T型鋼板、重建鋼板及可吸收螺釘?shù)?。不同固定方式各有利弊?？招睦β葆敼潭ㄓ袆?chuàng)傷小、軟組織剝離少等優(yōu)勢(shì)，但固定力量有限，對(duì)較大或粉碎性骨塊、骨質(zhì)疏松患者容易松動(dòng)，導(dǎo)致穩(wěn)定性丟失，可吸收螺釘雖可降解，但亦有此類不足。本研究中有1例空心螺釘固定松動(dòng)后骨折移位患者，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意。對(duì)于鋼板固定，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)已證實(shí)其穩(wěn)定性好，可對(duì)骨塊間加壓，能重建平整的關(guān)節(jié)面，為越來(lái)越多的臨床醫(yī)師所選擇，但其有后踝骨塊暴露困難、軟組織剝離多，加壓時(shí)容易造成復(fù)位的骨折移位等不足。臨床研究[7]表明，針對(duì)踝關(guān)節(jié)后踝骨折采用1/3管型接骨板內(nèi)固定術(shù)能夠取得較好的療效。因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)后踝骨折的骨折線呈典型斜向上方、垂直于踝關(guān)節(jié)面，具有很大的剪切力，臨床應(yīng)用穩(wěn)定性不高的空心螺釘會(huì)導(dǎo)致患者患肢關(guān)節(jié)不穩(wěn)及內(nèi)固定失效。而于后踝放置1/3管型接骨板作為阻擋鋼板，能夠很好地固定骨折塊，并防止其產(chǎn)生上下移位的情況[8]。管型鋼板相對(duì)于T型鋼板軟組織剝離較少，相對(duì)于重建鋼板可塑性更好。因此1/3管型接骨板在后踝骨折內(nèi)固定選擇上有較大優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)比分析了1/3管型接骨板和空心拉力螺釘在踝關(guān)節(jié)后踝骨折的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)無(wú)論在影像學(xué)評(píng)價(jià)上還是在Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分上，1/3管型接骨板皆優(yōu)于空心拉力螺釘，并且有更好的穩(wěn)定性，可以早期功能鍛煉，并發(fā)癥少。

后外側(cè)入路是后踝骨折最常用的入路，因后踝骨塊多為下脛腓后韌帶牽拉所致，骨塊由外側(cè)翹起，斜向內(nèi)側(cè)，而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)大多相連，由外側(cè)入路更易暴露。但后踝骨折大多合并外踝骨折，大部分醫(yī)生傾向于外踝后踝同一切口處理。故本研究采用外側(cè)切口即沿腓骨后緣切開(kāi)，而非腓骨后緣和跟腱外緣中間，這樣外踝骨折特別是腓骨下段骨折更方便處理，但向近側(cè)切開(kāi)時(shí)應(yīng)防止損傷腓淺神經(jīng)。需要注意的是有時(shí)后踝骨塊可為兩大部分，內(nèi)側(cè)骨折線延伸至內(nèi)踝后丘或丘間溝，此時(shí)需聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行復(fù)位。因此，臨床上選擇后踝手術(shù)入路，應(yīng)兼顧踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷情況、固定方式及軟組織保護(hù)等，而非固定入路。本研究中三踝骨折固定順序?yàn)橥怩住篚住鷥?nèi)踝。對(duì)于后踝骨折切開(kāi)復(fù)位固定相對(duì)于閉合復(fù)位經(jīng)皮固定可以盡可能的解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，提高療效。但后踝骨塊暴露相對(duì)不易，鋼板也不易擺放，這可能是部分醫(yī)師選擇空心螺釘固定的原因之一。本研究中后踝骨折切開(kāi)固定時(shí)均使用止血帶，采取側(cè)臥位，經(jīng)外側(cè)切口進(jìn)入，切口宜稍長(zhǎng)，牽開(kāi)踇長(zhǎng)屈肌時(shí)注意保護(hù)，以免視野不清損傷肌肉等軟組織；一般鋼板擺放容易偏外、偏斜，但若先于鋼板遠(yuǎn)側(cè)克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視可避免以上問(wèn)題。

踝關(guān)節(jié)骨折常見(jiàn)的手術(shù)早期并發(fā)癥為深部感染和皮膚壞死，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也尤為重要。多采取抬高患肢，冰袋冷敷，對(duì)踝關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定者行骨牽引等措施，當(dāng)皮紋出現(xiàn)明顯皺褶，局部水腫消退方可手術(shù)。本研究病例受傷至手術(shù)時(shí)間為5～12 d，平均7 d，均為腫脹消退后手術(shù)。但鋼板固定組有2例切口感染，空心釘內(nèi)固定組有1例(也為切開(kāi)復(fù)位)，其中各有1例合并糖尿病，考慮為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，牽拉后軟組織損傷重，引流不暢所致。因此，應(yīng)盡量熟練操作，避免長(zhǎng)時(shí)間牽拉，尤其對(duì)糖尿病患者應(yīng)注意。并發(fā)癥中關(guān)節(jié)僵硬、久行疼痛較為多見(jiàn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎則是嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥。本研究空心釘內(nèi)固定組1例于術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)后踝螺釘松動(dòng)、骨折輕度移位，后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、行走疼痛。本研究中鋼板固定組晚期并發(fā)癥發(fā)生率少于空心釘組，因?yàn)殇摪骞潭梢愿玫貜?fù)位，有更好的穩(wěn)定性，可以更早進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，隨著臨床醫(yī)師對(duì)后踝骨塊重要性的認(rèn)識(shí)加深，越來(lái)越多人傾向于盡可能對(duì)后踝骨折解剖復(fù)位。而將1/3管型接骨板應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)后踝骨折中較空心拉力螺釘固定更有優(yōu)勢(shì)，其不僅能夠提高療效與踝關(guān)節(jié)功能，而且安全性相對(duì)較高，值得推廣。

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[本文編輯] 葉 婷， 賈澤軍

Application effect of 1/3 tubular plate on operative treatment of posterior malleolar fractures of the ankle

YIN Yong, ZHENG Qing-quan

Department of Orthopedics, Jiading Branch of Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 201800, China

Objective： To analyze and compare the clinical efficacy of 1/3 tubular plate and cannulated lag screws in the treatment of posterior malleolar fractures of the ankle. Methods： From January 2014 to January 2016, 56 patients with posterior malleolar fractures of the ankle were selected and divided into two groups: 1/3 tubular plate group with 35 cases (observation group ) and cannulated lag screws group with 21 cases (control group), and the radiographic effects, ankle function scores, complication rates of the patients were compared and analyzed. Results： All the patients were followed up 11 to 18 months with an average of 14.5 months. Incision infection occurred in three patients(two cases of observation group, one case of control group). Cannulated lag screw loosening occurred in one case of control group. Walking for a long time with the sense of ankle pain occurred in six patients(one case of observation group, five cases of control group). All the fractures were healed within 3-6 months (averaged 4.5 months). In the radiographic effects, ankle function scores, late complication rates of observation group were better than the control group. The difference of two groups was statistically significant (P<0.05). Conclusions： 1/3 tubular plate applied in patients with posterior malleolar fractures had clinical advantage over cannulated lag screws, and it can improve the radiographic efficacy and ankle joint function, and with high level of safety.

1/3 tubular plate; cannulated lag screws; posterior malleolar fractures; surgical results

2017-01-05 [接受日期] 2017-04-05

殷 勇，副主任醫(yī)師.E-mail: yinyong910428@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170011

R 681.8

A