周 懿， 藍 升， 劉 毅， 凡麗華， 周沛沛

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科，上海 200433

·論 著·

右美托咪定對惡心嘔吐高?；颊咝g(shù)后惡心嘔吐發(fā)生影響的隨機對照研究

周 懿， 藍 升， 劉 毅*， 凡麗華， 周沛沛

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院麻醉科，上海 200433

目的： 探討右美托咪定對術(shù)后惡心嘔吐(PONV)高?；颊逷ONV發(fā)生的作用。方法： 采用隨機雙盲對照研究法。納入2015年11月至2016年5月?lián)衿谛忻谀蛲饪聘骨荤R手術(shù)、女性且不吸煙的患者100例，隨機分為：右美托咪定組和對照組。右美托咪定組患者在誘導(dǎo)前泵注右美托咪定0.6 μg/kg，術(shù)后加用右美托咪定3 μg/kg，其他麻醉處理同對照組。評價術(shù)后48 h內(nèi)兩組患者PONV嚴重程度、疼痛VAS評分，記錄術(shù)后抗嘔吐藥物和其他鎮(zhèn)痛藥物使用情況。結(jié)果： 93例患者完成研究，其中右美托咪定組47例，對照組46例。術(shù)后0～6 h，右美托咪定組患者PONV 0級例數(shù)較對照組多(37vs27，P<0.05)。右美托咪定組患者術(shù)后48 h內(nèi)抗惡心嘔吐藥物使用比例較對照組降低(25.5%vs47.8%，P<0.05)。術(shù)后6～24 h、24～48 h，右美托咪定組患者VAS疼痛評分低于同時間段對照組(2.9±0.9vs3.4±0.7，2.7±0.6vs3.0±0.7，P<0.05)。結(jié)論： 圍手術(shù)期使用右美托咪定能夠降低PONV高危患者術(shù)后早期PONV嚴重程度，減少術(shù)后抗惡心嘔吐藥物使用，并有助于改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

術(shù)后惡心嘔吐；右美托咪定；腹腔鏡手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV) 是一種較術(shù)后疼痛更常見的并發(fā)癥，在一些日間手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)后，患者常認為惡心嘔吐比術(shù)后疼痛更難耐受[1]。與PONV發(fā)生相關(guān)的因素較多，其中女性、不吸煙、腹腔鏡手術(shù)及阿片類藥物使用都是PONV的危險因素[2-3]。對于PONV高?；颊撸瑖中g(shù)期不進行干預(yù)的PONV的發(fā)生率為70%～80%[2]；即使使用地塞米松后仍有33%～50%的PONV發(fā)生率[4]。右美托咪定是中樞α2受體激動劑，在圍手術(shù)期廣泛使用[5-6]。已有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在降低圍手術(shù)期阿片類藥物使用劑量同時，可能還具有減少PONV發(fā)生的作用。因此，本研究通過前瞻、雙盲、隨機對照試驗，選取PONV高?；颊邽檠芯繉ο?，以術(shù)后PONV嚴重程度為首要觀察指標，探討圍手術(shù)期使用右美托咪定對高危患者PONV的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲得第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。選擇 2015年11月至2016年5月?lián)衿谠诟骨荤R下行泌尿外科手術(shù)的女性非吸煙患者100例，隨機分為兩組：右美托咪定組(Dex組)和對照組(Con組)。入選標準：ASA Ⅰ～Ⅲ 級；年齡≥18歲；術(shù)后48 h靜脈鎮(zhèn)痛。排除標準：術(shù)前24 h應(yīng)用抗嘔吐藥和皮質(zhì)類固醇激素治療；谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、肌酐和尿素氮高于正常值的2倍；對右美托咪定過敏；對非甾體類鎮(zhèn)痛藥過敏；竇性心動過緩和(或)房室傳導(dǎo)阻滯患者；功能性腎上腺腫瘤，包括庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘤手術(shù)患者；孕婦；肥胖[體質(zhì)指數(shù)(BMI)>34 kg/m2]；未控制的糖尿?。晃甘改c潰瘍；不能合作的患者。退出標準：不符合入選標準或符合排除標準；違背試驗方案用藥。

1.2 麻醉方法 患者入室后監(jiān)測BIS、HR、NBP及SpO2。開放外周靜脈，給予乳酸林格液10 mL/kg靜脈滴注。Dex組患者在誘導(dǎo)前泵注右美托咪定0.6 μg/kg(持續(xù)10 min)；Con組患者相同時間點給予等容積的0.9%氯化鈉液。誘導(dǎo)時依次給予地塞米松10 mg、氟比洛芬酯50 mg、咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2～4 mg/kg和苯磺酸順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，行氣管插管，確認導(dǎo)管在位，接麻醉機機械通氣。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚麻醉鎮(zhèn)靜，間斷靜脈注射芬太尼(0.05～0.1 mg/h)和持續(xù)泵注瑞芬太尼維持麻醉鎮(zhèn)痛深度，間斷靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫銨維持合適肌松深度。術(shù)中維持BIS在40～60，調(diào)整呼吸機參數(shù)使EtCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。兩組患者手術(shù)結(jié)束時均給予羅哌卡因局部傷口浸潤，術(shù)后給予持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。Dex組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配方如下：右美托咪定3 μg/kg+芬太尼15 μg/kg+氟比洛芬酯200 mg，0.9%氯化鈉液稀釋至100 mL，泵注速度2 mL/h。Con組患者鎮(zhèn)痛泵中不加入右美托咪定，其余同Dex組。

1.3 觀察指標 記錄各組患者年齡、體質(zhì)量、ASA分級、既往PONV病史、手術(shù)種類、氣腹建立方式(經(jīng)腹腔或后腹腔)、圍術(shù)期芬太尼用量、瑞芬太尼用量、麻醉時間。術(shù)后48 h內(nèi)分3個時間段(0～6 h，6～24 h，24～48 h)隨訪PONV發(fā)生情況。惡心定義為想嘔吐的一種不適感覺，但沒有腹肌、膈肌等收縮運動；嘔吐定義為有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的收縮，可伴有或不伴有胃內(nèi)容物的嘔出。

PONV分級如下：0級，無惡心嘔吐；1級，輕微惡心、腹部不適，但無嘔吐；2級，惡心嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物吐出；3級，嚴重嘔吐，有胃內(nèi)容物嘔出。如果患者PONV 3級或患者要求使用抗嘔吐藥物，則肌注甲氧氯普胺10 mg，如果PONV緩解則繼續(xù)觀察，如果無改善則靜脈注射昂丹司瓊4 mg。以上抗嘔吐藥物必要時可重復(fù)使用。

術(shù)后相同時間段采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，0分表示術(shù)后無疼痛，10分表示術(shù)后疼痛無法忍受。如果VAS評分≥4分或患者要求額外追加鎮(zhèn)痛藥物，則給予哌替啶50 mg/次肌注。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 100例患者中，93例患者完成本研究，7例因術(shù)后0～6 h發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉而退出試驗(Dex組3例，Con組4例)。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組患者PONV發(fā)生情況的比較 結(jié)果(表2)表明：術(shù)后0～6 h，Dex組未發(fā)生PONV (0級)患者例數(shù)多于Con組(P<0.05)，但PONV 1～3級例數(shù)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6～24 h和24～48 h，兩組患者PONV嚴重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后48 h內(nèi)，Dex組患者甲氧氯普胺使用率低于Con組(25.5%vs47.8%,P<0.05)。兩組患者昂丹司瓊使用情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛的比較 結(jié)果(表3)表明：Dex組和Con組患者術(shù)后0～6 h疼痛VAS評分分別為(2.2±1.2)分和(2.5±1.1)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6～24 h，Dex組VAS評分[(2.9±0.9)分]低于Con組[(3.4±0.7)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24～48 h，Dex組VAS評分[(2.7±0.6)分]低于Con組[(3.0±0.7)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h，Dex組2例、Con組5例額外追加鎮(zhèn)痛藥哌替啶。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 術(shù)后兩組患者不同時間點PONV嚴重程度比較

圖1 兩組患者術(shù)后抗嘔吐藥物使用情況比較

術(shù)后時間點VAS評分Dex組Con組P值0～6h2.2±1.22.5±1.10.1636～24h2.9±0.93.4±0.70.00224～48h2.7±0.63.0±0.70.017

3 討 論

隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的進步以及多模式鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用，術(shù)后疼痛已得到較好控制，相對而言，PONV對患者的影響和危害性逐漸增加[9-10]。PONV可延長患者在麻醉恢復(fù)室中的滯留時間，也是導(dǎo)致門診或非住院患者術(shù)后意外住院的主要原因[10]。PONV的發(fā)生與患者及麻醉、手術(shù)等多個因素相關(guān)，導(dǎo)致PONV發(fā)生率在不同研究中差異較大[2]。為減少混雜因素的影響，本研究選取PONV高?；颊?女性、非吸煙、腹腔鏡手術(shù))作為觀察對象，結(jié)果顯示，誘導(dǎo)前給予負荷劑量的右美托咪定(0.6 μg/kg)以及術(shù)后持續(xù)泵注右美托咪定(0.06 μg·kg-1·h-1)能夠降低PONV高?；颊咝g(shù)后早期PONV嚴重程度，減少此類患者術(shù)后48 h內(nèi)抗嘔吐藥物的使用以及改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

作為第2代選擇性中樞α2受體激動劑，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。既往研究[7-11]顯示，誘導(dǎo)前給予負荷劑量的右美托咪定(1 μg/kg)和(或)術(shù)中持續(xù)泵注能夠減少術(shù)中麻醉鎮(zhèn)靜劑和阿片類藥物的使用量，也能減少術(shù)后阿片類藥物的需求量。但目前研究很難明確右美托咪定是否具有直接的抑制PONV作用。Geng等[12]的一項以PONV為首要觀察指標的研究顯示，右美托咪定(0.6 μg/kg)并未減少術(shù)中瑞芬太尼的用量，但卻降低術(shù)后早期(0～2 h)惡心的發(fā)生率。本研究中兩組患者圍手術(shù)期阿片類藥物使用率亦無顯著差異，但Dex組患者術(shù)后早期PONV 0級例數(shù)增加(P<0.05)，提示右美托咪定具有直接抗惡心嘔吐作用，而非通過降低圍手術(shù)期阿片類藥物用量產(chǎn)生間接抗惡心嘔吐作用。

本研究中，術(shù)后6～24 h和24～48 h，兩組患者PONV嚴重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與Song等[3]和Geng等[12]報道的右美托咪定預(yù)防PONV作用發(fā)生在術(shù)后早期相似。然而，術(shù)后6～24 h和24～48 h內(nèi)，Con組患者PONV 2～3級的例數(shù)多于Dex組，這可能與樣本量不足有關(guān)。此外，術(shù)后48 h內(nèi)Con組患者使用抗嘔吐藥物的比例高于Dex組，這也可能導(dǎo)致術(shù)后6～48 h評價惡心嘔吐分級時兩組患者無顯著差異。

兩組患者在手術(shù)結(jié)束時都給予傷口的局部浸潤麻醉，這可能是術(shù)后早期(0～6 h)兩組患者疼痛評分未見顯著差異的原因。Con組患者術(shù)后疼痛評分多數(shù)情況小于4分，表明靜脈阿片類藥物、非甾體類止痛藥和局部神經(jīng)阻滯的多模式鎮(zhèn)痛對泌尿外科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能達到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。但術(shù)后6～24 h和24～48 h，Dex組VAS疼痛評分低于Con組，提示加用右美托咪定后術(shù)后鎮(zhèn)痛效果能夠進一步改善。

綜上所述，本研究表明圍術(shù)期使用右美托咪定能夠降低PONV高?；颊咝g(shù)后早期惡心和嘔吐的癥狀，減少抗嘔吐藥物的使用，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

[ 1 ] SCUDERI P E, CONLAY L A. Postoperative nausea and vomiting and outcome[J].Int Anesthesiol Clin, 2003,41:165-174.

[ 2 ] GAN T J.Risk factors for postoperative nausea and vomiting[J].Anesth Analg, 2006, 102:1884-1898．

[ 3 ] SONG Y, SHIM J K, SONG J W, et al. Dexmedetomidine added to an opioid-based analgesic regimen for the prevention of postoperative nausea and vomiting in highly susceptible patients: a randomized controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol, 2016,33:75-83.

[ 4 ] ZOU Z, JIANG Y, XIAO M, et al.The impact of prophylactic dexamethasone on nausea and vomiting after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis[J].PLoS One,2014, 9:e109582.

[ 5 ] 佘 慶，秦毅彬. 鹽酸右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2016,23(6):808-811.

[ 6 ] 閆 睿，于文華，張 冰.右美托咪定對老年冠心病患者肺葉切除術(shù)中心肌氧供需平衡的影響[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2015,22(1):51-53.

[ 7 ] KIM S Y, CHANG C H, LEE J S, et al. Comparison of the efficacy of dexmedetomidine plus fentanyl patient-controlled analgesia with fentanyl patient-controlled analgesia for pain control in uterine artery embolization for symptomatic fibroid tumors or adenomyosis: a prospective, randomized study[J].J Vasc Interv Radiol, 2013, 24:779-786.

[ 8 ] ZHONG W G, GE X Y, ZHU H, et al. Dexmedetomidine for antiemesis in gynecologic surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Clin Exp Med, 2015, 8:14566-14576.

[ 9 ] GAN T, SLOAN F, DEAR GDE L, et al. How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting?[J].Anesth Analg , 2001, 92:393-400.

[10] APFEL C C, KORTTILA K, ABDALLA M, et al.A factorial trial six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting[J].N Engl J Med,2004,350: 2441-2451.

[11] LIANG X, ZHOU M, FENG J J, et al. Efficacy of dexmedetomidine on postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Clin Exp Med, 2015,8:12113-12134.

[12] GENG Z Y, LIU Y F, WANG S S, et al. Intra-operative dexmedetomidine reduces early postoperative nausea but not vomiting in adult patients after gynaecological laparoscopic surgery: a randomised controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol,2016,33(10):761-766.

[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Prophylactic efficiency of dexmedetomidine on postoperative nausea and vomiting in high-risk patients: a randomized controlled trial

ZHOU Yi, LAN Sheng, LIU Yi*, FAN Li-hua, ZHOU Pei-pei

Department of Anesthesiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

Objective： To explore the prophylactic efficiency of dexmedetomidine on postoperative nausea and vomiting (PONV) in highly susceptible patients. Methods： By using randomized and double-blind controlled trial, 100 non-smoking female patients receiving laparoscopic surgery were selected and randomly divided into dexmedetomidine group and control group. The dexmedetomidine group

0.6 μg/kg dexmedetomidine before induction, and 3 μg/kg dexmedetomidine after surgery. The severity of PONV, the visual analogue scale (VAS)for pain scores, the use of rescued antiemetic and analgesic drugs were assessed for 48 h postoperatively. Results： There were 93 patients completed the study (47 cases in dexmedetomidine group and 46 cases in control group). The number of patients classified as PONV 0 in dexmedetomidine group was significantly more than that in the control group during the time interval 0 to 6 h postoperatively (37vs27,P<0.05). The percentage of the usage of antiemetic drugs within 48 hours in dexmedetomidine group was lower than that in control group(25.5%vs47.8%，P<0.05). During the time intervals 6 to 24 h and 24 to 48 h, the pain scores were significantly lower in dexmedetomidine group compared with control group, 2.9±0.9vs3.4±0.7 and 2.7±0.6vs3.0±0.7, respectively (P<0.05). Conclusions： Dexmedetomidine used perioperatively might decrease the severity of PONV in early phase postoperatively in highly susceptible patients, and reduce the need for antiemetic drugs and improve the analgesia effects.

postoperative nausea and vomiting; dexmedetomidine; laparoscopic surgery; postoperative analgesia

2016-12-29 [接受日期] 2017-03-08

周 懿，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: littlebaby89@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-31161726, E-mail: ziboliuyi@yeah.net

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161215

R 614.2+4

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