彭遠(yuǎn)飛， 陳霏雨， 王 征， 王曉穎， 史穎弘， 周 儉， 樊 嘉

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032

·論 著·

PCEA單獨(dú)或聯(lián)合帕瑞昔布用于腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的對(duì)比研究

彭遠(yuǎn)飛， 陳霏雨， 王 征， 王曉穎， 史穎弘， 周 儉， 樊 嘉*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科，上海 200032

目的： 探討硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)-帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛聯(lián)合改良Joel-Cohen切口用于腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性。方法： 2013年8月至2016年8月，40例肝腫瘤患者術(shù)后分為PCEA組(n=20)和PCEA-帕瑞昔布組(n=20)。所有患者均行同一方式的腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)，取標(biāo)本時(shí)均采用改良Joel-Cohen切口，術(shù)后PCEA組采用硬膜外鎮(zhèn)痛(布比卡因300 mg+芬太尼500 μg+0.9%氯化鈉液250 mL，4 mL/h泵入)，PCEA-帕瑞昔布組采用PCEA-帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛(24 h內(nèi)使用PCEA，24 h后停PCEA，改用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛40 mg靜脈滴注，12 h/次×2 d)。以視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)比較兩組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、不良反應(yīng)等。結(jié)果： 術(shù)后1、6、12、24、48、72 h，PCEA組與PCEA-帕瑞昔布組患者靜態(tài)VAS評(píng)分、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCEA-帕瑞昔布組術(shù)后排氣時(shí)間短于PCEA組[(31±8.2) hvs(48±5.2) h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PCEA-帕瑞昔布組下床活動(dòng)時(shí)間短于PCEA組[(18±8.2) hvs(26±5.2)h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PCEA-帕瑞昔布組尿管拔除時(shí)間短于PCEA組[(26±8.2) hvs(68±5.2) h]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PCEA組術(shù)后有2例發(fā)生惡心嘔吐，1例發(fā)生低血壓；PCEA-帕瑞昔布組1例發(fā)生惡心嘔吐，無(wú)低血壓發(fā)生。結(jié)論： 腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)采用改良Joel-Cohen切口時(shí)，應(yīng)用PCEA-帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛可達(dá)到與傳統(tǒng)PCEA鎮(zhèn)痛方案等效的鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)后恢復(fù)更快，鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率更少，值得臨床推廣。

腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)；鎮(zhèn)痛；硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛；帕瑞昔布

近年來(lái),腹腔鏡肝臟外科發(fā)展迅速，應(yīng)用日益廣泛。腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)因肝左外葉獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，開展較早、應(yīng)用較多，逐漸成為肝左外葉切除的"金標(biāo)準(zhǔn)"術(shù)式[1-2]。該術(shù)式因手術(shù)標(biāo)本體積較大，手術(shù)切口較大，術(shù)后常疼痛顯著[1-2]。腹腔鏡肝臟術(shù)后鎮(zhèn)痛目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛方案多沿用開腹手術(shù)的硬膜外鎮(zhèn)痛方案，雖鎮(zhèn)痛充分徹底，但對(duì)術(shù)后恢復(fù)影響較大，存在一定不足，并不適用于腹腔鏡肝臟術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。我們根據(jù)腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)后的疼痛特點(diǎn)，采用改良的Joel-Cohen切口切取標(biāo)本，以最大程度減少創(chuàng)傷和疼痛刺激并保持美觀效果。在此基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步采用對(duì)照研究分析硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)聯(lián)合帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛與PCEA單獨(dú)鎮(zhèn)痛的療效差異，探討PCEA聯(lián)合帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛有效性及安全性，為其臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月至2016年8月期間40例連續(xù)的擇期行腹腔鏡肝左外葉切除的肝細(xì)胞肝癌患者，按術(shù)后鎮(zhèn)痛處理不同分為硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)組(n=20)和PCEA-帕瑞昔布組(n=20)。既往患有胃十二指腸潰瘍或凝血功能障礙者，術(shù)前經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛藥者以及對(duì)非甾體類抗炎藥過(guò)敏者排除入組。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)，均采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。采用統(tǒng)一術(shù)式行腹腔鏡肝左外葉切除：采用開放法建立氣腹，氣腹壓12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，Trocar布置相同，肝實(shí)質(zhì)離斷使用超聲刀，止血采用超聲刀聯(lián)合單極電凝，斷面所有Glisson分支及較大肝靜脈管道用hem-o-lok血管夾夾閉后離斷，斷面出血必要時(shí)縫合止血，肝左外葉肝蒂及肝左靜脈以腹腔鏡直線切割吻合器(強(qiáng)生EC60A)閉斷。取標(biāo)本時(shí)均采用改良Joel-Cohen切口(位于雙側(cè)髂前上棘連線下，恥骨聯(lián)合上4～5橫指，切口外橫內(nèi)縱：皮膚皮下層橫行切開，白線及腹膜縱向切開，切口長(zhǎng)度7～8 cm)，具體切口示意圖見圖1。

圖1 腹腔鏡左外葉切除術(shù)改良Joel-Cohen切口示意圖

下腹部切口(雙側(cè)髂前上棘連線下，恥骨聯(lián)合上4～5橫指)，切口外橫內(nèi)縱(皮膚皮下層橫行切開，白線及腹膜縱向切開，切口長(zhǎng)度7～8 cm)

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 術(shù)后，PCEA組采用硬膜外鎮(zhèn)痛：布比卡因300 mg+芬太尼500 μg+0.9%氯化鈉液250 mL，背景泵入速率4 mL/h，單次劑量5 mL，鎖定時(shí)間10 min；PCEA-帕瑞昔布組采用PCEA+帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛，術(shù)后當(dāng)天使用PCEA，PCEA藥物組成及泵速同PCEA組，術(shù)后24 h停PCEA，改用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，40 mg靜脈滴注，12 h/次×2 d。

1.4 觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：采用以視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)法比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，術(shù)前1 d向患者講述VAS的操作方法并讓患者理解，術(shù)后由不知分組情況的人員在術(shù)后1、6、12、24、48、72 h隨訪并記錄靜態(tài)和動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分；患者術(shù)后如疼痛劇烈(VAS評(píng)分≥7)予嗎啡5 mg，同時(shí)記錄嗎啡追加人次。記錄比較兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間及不良反應(yīng)(惡心嘔吐、低血壓等)等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 結(jié)果(表1)表明：兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、肝功能Child-Pugh評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)均順利完成，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均順利恢復(fù)，術(shù)后肝功能均恢復(fù)良好，無(wú)出血、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。PCEA組患者切口長(zhǎng)度為(7.20±0.41)cm，PCEA-帕瑞昔布組長(zhǎng)度為(7.25±0.44) cm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較 結(jié)果(表2)表明：PCEA-帕瑞昔布組的鎮(zhèn)痛效果與PCEA組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCEA-帕瑞昔布組鎮(zhèn)痛在PCEA停止后，由帕瑞昔布單獨(dú)鎮(zhèn)痛時(shí)鎮(zhèn)痛作用稍弱于PCEA，但與PCEA相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)后48 h靜態(tài)鎮(zhèn)痛VAS，P=0.061；下床活動(dòng)時(shí)的動(dòng)態(tài)VAS，P=0.059)。兩組均無(wú)爆發(fā)痛發(fā)生，均無(wú)嗎啡追加。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間切口靜態(tài)及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分的比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比 結(jié)果(表3)表明：PCEA-帕瑞昔布組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管早于PCEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；PCEA-帕瑞昔布組術(shù)后排氣及下床活動(dòng)早于PCEA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PCEA-帕瑞昔布組尿管拔除時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間均明顯早于PCEA組，可能與改為帕瑞昔布鎮(zhèn)痛后，PCEA對(duì)胃腸道功能、排尿的不良抑制作用被終止，以及導(dǎo)尿管及早拔除，患者能更早下床活動(dòng)密切相關(guān)。

2.4 術(shù)后兩組患者不良反應(yīng)的對(duì)比 PCEA-帕瑞昔布組術(shù)后不良反應(yīng)少于PCEA組。PCEA組有2例術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐(10%)，PCEA-帕瑞昔布組有1例發(fā)生惡心(5%)，在24 h停止PCEA改帕瑞昔布后不久即終止。PCEA組術(shù)后低血壓的發(fā)生率為5%(1例)，PCEA-帕瑞昔布組無(wú)低血壓發(fā)生。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 t/h

3 討 論

術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會(huì)影響患者早期活動(dòng)、延遲下床時(shí)間、影響腸功能恢復(fù)、延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間，并延緩傷口愈合、增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[4]。反之，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛則可促進(jìn)患者盡早恢復(fù)活動(dòng)、加快機(jī)體機(jī)能恢復(fù)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短患者住院時(shí)間、提高患者生命質(zhì)量[4-5]。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛已成為加速康復(fù)外科(ERAS)的重要環(huán)節(jié)[6-7]。

肝臟術(shù)后絕大多數(shù)患者都經(jīng)歷中重度疼痛。盡管相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡肝臟術(shù)后切口要小很多，但腹腔鏡術(shù)后患者仍可出現(xiàn)不同程度的疼痛。腹腔鏡左外葉切除以及更大切除范圍的腹腔鏡左右半肝切除手術(shù)，手術(shù)標(biāo)本大，標(biāo)本切口通常相應(yīng)較大，術(shù)后易于出現(xiàn)較重的疼痛。本研究的前期觀察顯示，如不進(jìn)行足夠的疼痛處理，腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)后患者多數(shù)經(jīng)歷了中重度疼痛，如果標(biāo)本切口涉及肌肉橫斷，則術(shù)后疼痛更加顯著。因此采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方法以減輕患者的疼痛和不適，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)十分必要。

目前腹腔鏡肝切除術(shù)后鎮(zhèn)痛尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡肝臟外科因手術(shù)難度大，術(shù)后鎮(zhèn)痛開展相對(duì)較晚，近年來(lái)才獲得一定程度的開展。鎮(zhèn)痛處理常沿用自開腹肝臟手術(shù)，但是腹腔鏡手術(shù)不同于開腹手術(shù)，開腹手術(shù)常取用右側(cè)肋緣下切口，需橫斷肌肉，創(chuàng)傷大，術(shù)后局部炎癥反應(yīng)重，疼痛顯著，術(shù)后鎮(zhèn)痛需要硬膜外鎮(zhèn)痛這樣強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛方式。腹腔鏡則可避免這類巨創(chuàng)切口，于腹部其他部位取用小切口，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，取手術(shù)標(biāo)本采用改良的下腹部Joel-Cohen切口，不橫斷肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷小，而又兼顧美觀，達(dá)到了很好的效果。在取用微創(chuàng)切口基礎(chǔ)上，相應(yīng)的鎮(zhèn)痛亦取用適用于腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛方式。開腹肝臟手術(shù)常采用PCEA。PCEA是利用PCA裝置將藥物用于硬膜外腔，常用局麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。全麻聯(lián)合硬膜外麻醉是肝臟外科常用的麻醉方式，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)麻醉方式[3,8]。術(shù)后常直接應(yīng)用麻醉的硬膜外導(dǎo)管行PCEA，PCEA鎮(zhèn)痛效果確切，可以提供高質(zhì)量的鎮(zhèn)痛，較之靜脈阿片類麻醉(PCIA)鎮(zhèn)痛更佳，不良反應(yīng)相對(duì)更少[3,9]。但PCEA對(duì)肝臟術(shù)后恢復(fù)有一定影響[10]，用于微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛并不完全合適。

對(duì)于腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)后的患者，我們?cè)谂R床實(shí)踐中觀察到其術(shù)后疼痛有顯著特點(diǎn)，即術(shù)后12 h內(nèi)疼痛最劇烈，隨后逐漸減輕，在24 h后會(huì)有較顯著的改善，通常持續(xù)時(shí)間在48～72 h，此后基本緩解至無(wú)需鎮(zhèn)痛。針對(duì)腹腔鏡肝臟術(shù)后疼痛的這一規(guī)律，本研究先采用強(qiáng)鎮(zhèn)痛的PCEA，再過(guò)渡到相對(duì)較弱的帕瑞昔布。結(jié)果提示此方法既可獲得充分鎮(zhèn)痛，又盡早地結(jié)束PCEA，避免其不良作用，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。最新發(fā)表的指南主張術(shù)后鎮(zhèn)痛采用多模式的鎮(zhèn)痛策略[4]，以選擇性Cox-2抑制劑，非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被訛榛A(chǔ)用藥，采用多模式鎮(zhèn)痛[4]。本研究的聯(lián)合序貫鎮(zhèn)痛方案與之不謀而合。聯(lián)合PCEA和Cox-2抑制劑帕瑞昔布確可發(fā)揮各自的不同作用，降低單一方法的不足和不良作用。

對(duì)于其他的一些鎮(zhèn)痛選擇，在前期研究中，我們亦嘗試使用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)替代PCEA，發(fā)現(xiàn)對(duì)于腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)后，PCIA較之PCEA鎮(zhèn)痛不足而不良反應(yīng)更多，與其他學(xué)者的結(jié)果一致[5]。對(duì)于與PCEA聯(lián)合應(yīng)用的藥物，本研究前期亦嘗試使用過(guò)帕瑞昔布以外的其他藥物，包括口服塞來(lái)昔布等方案，鎮(zhèn)痛效果難以令人滿意，但應(yīng)用帕瑞昔布卻可取得相對(duì)滿意的鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合序貫應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道。盡管帕瑞昔布是目前NSAID類藥物中相對(duì)最為有效的藥物，但較之PCEA的鎮(zhèn)痛效果仍然相對(duì)要弱，期待今后有更加有效的藥物，能夠徹底替代PCEA，獲得更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，本研究為腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了一種可選的鎮(zhèn)痛方案。PCEA聯(lián)合帕瑞昔布序貫鎮(zhèn)痛聯(lián)合用于改良Joel-Cohen切口腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，可達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)顯著不良作用，值得推廣應(yīng)用。

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[本文編輯] 姬靜芳， 賈澤軍

PCEA in combination with parecoxib and PCEA alone for postoperative analgesia of laparoscopic left lateral hepatectomy: a control study

PENG Yuan-fei ,CHEN Fei-yu , WANG Zheng, WANG Xiao-ying , SHI Ying-hong, ZHOU Jian , FAN Jia*

Department of Liver Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To examine the efficacy of analgesia using sequential patient controlled epidural analgesia (PCEA)-parecoxib combined with modified Joel-Cohen incision for laparoscopic left lateral hepatectomy. Methods： From August 2013 to August 2016, 40 hepatocellular carcinoma (HCC) patients were enrolled and divided into PCEA group (n=20) and PCEA-parecoxib group (n=20). Patients in PCEA group

postoperative analgesia by using PCEA (bupivacaine 300 mg+fentanyl 500 μg+250 mL NS，4 mL/h pumping) , while those in PCEA-parecoxib group were subjected to PCEA and parecoxib (40 mg，iv，q12 h×2 d). The visual analog scale (VAS) was used to assess the degree of the postoperative pain. The times of bowel flatus, mobilisation, catheter withdrawal and adverse effects were compared. Results： There was no statistical significance of static VAS scores of PCEA group at 1 h、6 h、12 h、24、48 h and 72 h after surgery between two groups. The time of bowel flatus in PCEA-parecoxib group was (31±8.2) h, which was significantly shorter than that in PCEA group ([48±5.2] h,P<0.001). The time of mobilization in PCEA-parecoxib group was (18±8.2) h, which was also significantly shorter than that in PCEA group ([26±5.2] h,P<0.001). Similarly, the time of catheter withdrawal in PCEA-parecoxib group was (26±8.2) h, which was significantly shorter than that in PCEA group ([68±5.2] h,P<0.001). There were 2 cases of nausea and vomiting and 1 case of hypotension in PCEA group while 1 case of nausea in PCEA-parecoxib group, and no incidence of hypotension. Conclusions： Analgesia using sequential PCEA-parecoxib combined with modified Joel-Cohen incision for laparoscopic left lateral hepatectomy is effective and equivalent to PCEA. It can facilitate a faster postoperative recovery and is worthy of wide application for laparoscopic left lateral hepatectomy.

laparoscopic left lateral hepatectomy; analgesia; patient controlled epidural analgesia; parecoxib

2017-01-01 [接受日期] 2017-03-06

國(guó)家自然科學(xué)基金(81572296,81372650),上海市自然科學(xué)基金(13ZR1406900),復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院科技創(chuàng)新基金. Supported by National Natural Science Foundation of China (81572296,81372650), Natural Science Foundation of Shanghai Science and Technology Commission (13ZR1406900), and Zhongshan Science &Technology Innovation Fund (2015).

彭遠(yuǎn)飛，博士，主治醫(yī)師. E-mail: pengyuanfei@126.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: fan.jia@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170001

R 614.4+2

A