張 巍， 龔高全*， 李長煜， 李國平， 陳 頤， 王成剛， 王慶兵， 楊敏捷， 程潔敏，王小林

1. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入治療科，上海 200032

·論 著·

BCLC B期肝癌經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)前后VEGF的表達(dá)變化及意義

張 巍1,2， 龔高全1,2*， 李長煜1,2， 李國平1,2， 陳 頤1,2， 王成剛1,2， 王慶兵1,2， 楊敏捷1,2， 程潔敏1,2，王小林1,2

1. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入治療科，上海 200032

目的： 觀察巴塞羅那臨床肝癌分期及治療策略(Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC) B期肝癌患者經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization,TACE)前后血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)表達(dá)水平的變化規(guī)律，探討其可能的臨床意義。方法： 17例BCLC B期肝癌患者行TACE治療。收集患者TACE術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、5、7、14、30 d時(shí)外周靜脈血，檢測血VEGF表達(dá)水平，分析VEGF表達(dá)變化與肝癌生物學(xué)特性的關(guān)系。結(jié)果： 與TACE術(shù)前1 d相比，術(shù)后1 d血VEGF有所升高，術(shù)后3、5 d有所下降，術(shù)后14 d較前均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。存在肝動脈-門靜脈瘺、隨訪CT/MRI發(fā)現(xiàn)明顯新發(fā)病灶患者血VEGF水平較高。17例患者中療效較好10例，療效較差7例；兩組間VEGF變化在術(shù)后14 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 血漿VEGF表達(dá)水平可作為BCLC B期患者TACE治療潛在的療效評估指標(biāo)。

血管內(nèi)皮生長因子；肝細(xì)胞肝癌；經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)；臨床肝癌分期

原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上常見的惡性腫瘤之一，臨床治療后復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后差。目前巴塞羅那臨床肝癌分期及治療策略(Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC)已成為世界公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)之一。其中對于BCLC B期的患者，首選的治療方式為經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)(transarterial chemoembolization, TACE)[1-2]。部分BCLC B期患者經(jīng)TACE治療可獲得長期的腫瘤控制，而另一部分患者卻容易發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，療效欠佳，需要及時(shí)給予進(jìn)一步的治療(如分子靶向治療等)[3-5]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在癌組織中高表達(dá)，與腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)緊密相關(guān)[6-8]。因此，本研究通過對BCLC B期肝癌患者TACE前后血漿VEGF水平的動態(tài)變化規(guī)律進(jìn)行監(jiān)測，探討血漿VEGF變化的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及差異強(qiáng)度，為對肝癌進(jìn)行及時(shí)、合理的藥物干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2016年1月，我院收治BCLC B期HCC患者17例。其中男性15例(88%)，女性2例(12%)，平均年齡(56±13)歲；14例(82%)患者有乙肝病毒(HBV)感染病史，其余3例(18%)分別為血吸蟲性肝硬化、酗酒等，無丙型肝炎患者。Child-Pugh肝功能分級中13例患者評分為5，4例評分為6 (表1)。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 BCLC B期肝癌患者的基本臨床資料

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：18～85歲；均采用細(xì)針穿刺切割活檢技術(shù)取得組織學(xué)標(biāo)本，確診肝HCC；符合BCLC B分期診斷標(biāo)準(zhǔn)；就診前未接受過手術(shù)、介入治療或其他局部放射、射頻等治療；ECOG評分0～1分；肝功能評分Child-Pugh≤9分，即Child-Pugh A或B；ALT、AST均小于等于正常值上限2倍，血清Cr≤正常值上限1.5倍，血小板≥60×1010/L，血紅蛋白≥90 g/L，白細(xì)胞≥4×1010/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≤1.5；預(yù)期生存期≥12周；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：充血性心力衰竭；急性冠心病；心律失常需藥物治療；過去6個(gè)月有血栓性疾病發(fā)生；高血壓；蛋白尿(24 h尿蛋白≥1 000 mg)；抗凝治療史；嚴(yán)重未愈合的創(chuàng)傷；器官移植后。

1.3 樣本采集及VEGF測定 入組患者在TACE治療前1 d，TACE治療后1、3、5、7、14、30 d時(shí)抽取外周靜脈血，進(jìn)行血液標(biāo)本的VEGF表達(dá)水平檢測。VEGF測定采用ELISA法，在450 nm 波長處讀取數(shù)值。將VEGF數(shù)值繪制成變化曲線備用。VEGF檢測試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司生產(chǎn)。

1.4 TACE治療及療效評估 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，插管造影了解肝內(nèi)腫瘤病灶情況，微導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈，局部灌注5-氟-3′-脫氧尿0.75～1.00 g、奧沙利鉑100～150 mg，用表阿霉素或吡柔比星30～50 mg與碘化油5～15 mL混勻后注射，明膠海綿顆粒加強(qiáng)栓塞供血動脈?；颊逿ACE治療時(shí)DSA充分造影，找齊腫瘤供血動脈并栓塞徹底，對于存在動靜脈瘺的情況充分栓塞瘺口。療效隨訪：所有患者30 d后隨訪增強(qiáng)CT或MR，對照前后影像檢查，采用改良實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria In Solid Tumor, RECIST)評估腫瘤治療情況，根據(jù)原病灶碘油沉積情況、有無強(qiáng)化或肝內(nèi)有無新生病灶進(jìn)行分別比較分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 13. 0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)和方差分析，相關(guān)性研究采用雙變量相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 TACE治療前后血漿VEGF動態(tài)變化趨勢 結(jié)果(圖1)表明：與TACE術(shù)前1 d相比，患者血VEGF水平于術(shù)后1 d VEGF升高，后緩慢下降，在術(shù)后7 d 開始上升，于14 d 達(dá)峰值(P<0.05)。

圖1 TACE前后患者血漿VEGF變化曲線

2.2 腫瘤特性與VEGF動態(tài)變化相關(guān)性

2.2.1 DSA造影染色與血漿VEGF動態(tài)變化 17例患者TACE術(shù)中栓塞前進(jìn)行DSA造影發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶染色有差異，其中11例造影腫瘤染色明顯，6例造影腫瘤染色較淺。腫瘤染色明顯與腫瘤染色不明顯患者的各時(shí)間點(diǎn)的VEGF水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2A)。

圖2 腫瘤特性及腫瘤對TACE治療反應(yīng)與VEGF表達(dá)變化的相關(guān)性

A：DSA造影腫瘤染色情況與VEGF表達(dá)變化的相關(guān)性；B：是否合并動靜脈瘺與VEGF表達(dá)變化的相關(guān)性；C：腫瘤新發(fā)病灶與VEGF表達(dá)變化的相關(guān)性.*P<0.05

2.2.2 合并肝動脈-門靜脈瘺與VEGF動態(tài)變化關(guān)系 TACE術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)，17例患者中7例合并肝動脈-門靜脈瘺。動靜脈瘺患者術(shù)后7、14 d血VEGF水平顯著高于無動靜瘺患者(P=0.042，圖2B)。

2.3 腫瘤對TACE的反應(yīng)與VEGF動態(tài)變化相關(guān)性 17例患者在TACE術(shù)后30 d時(shí)復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI，其中7例患者出現(xiàn)新發(fā)病灶，10例患者病灶碘油沉積良好，未見新發(fā)病灶。將碘油沉積不好且有新發(fā)病灶患者的血漿VEGF動態(tài)變化與碘油沉積良好且無新發(fā)病灶患者的血漿VEGF對比，發(fā)現(xiàn)術(shù)后14 d VEGF水平升高顯著的患者(P<0.05)，術(shù)后30 d CT或MRI示新發(fā)病灶發(fā)生率高，VEGF動態(tài)變化與腫瘤病灶活性有明顯相關(guān)性(圖2C、圖3)。

圖3 典型病例影像學(xué)資料

A,B,C:患者TACE術(shù)前后影像，分別為術(shù)前CT顯示肝右葉巨塊型HCC(A)，造影腫瘤染色較淡(B)，TACE術(shù)后1個(gè)月 CT示病灶碘油沉積不佳，肝內(nèi)有新發(fā)病灶(白色箭頭指示，C)；D,E,F:另一例患者TACE術(shù)前后影像，分別為術(shù)前MRI肝右葉靠膈頂處HCC(D)，造影腫瘤染色明顯(E)，TACE術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT病灶碘油沉積良好，無新發(fā)病灶(F)

3 討 論

早期篩選BCLC B期TACE治療后易復(fù)發(fā)患者，并給予合理的臨床干預(yù)，是提高BCLC B期患者生存期，減少過度的、不必要治療的關(guān)鍵，但現(xiàn)有的隨訪手段存在較大的局限性。因此，尋找一項(xiàng)檢測方便、可重復(fù)性好、對腫瘤進(jìn)展反映性好的評價(jià)指標(biāo)十分重要。VEGF是目前所知作用最強(qiáng)的一種促血管生長因子，與腫瘤的生長、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有緊密的聯(lián)系，在肝癌的發(fā)生轉(zhuǎn)移過程中占重要地位[6]。多種因素可影響VEGF的表達(dá)，如缺氧、缺氧誘導(dǎo)因子、腫瘤壞死因子等，其中缺氧、缺血是影響VEGF表達(dá)的重要因素之一，可以增強(qiáng)VEGF的轉(zhuǎn)錄水平，促進(jìn)VEGF表達(dá)[9]。TACE造成的缺血、缺氧狀態(tài)使缺氧誘導(dǎo)因子1(hypoxia-inducible factor 1，HIF-1)增加，可調(diào)控VEGF表達(dá)增加，血液循環(huán)中VEGF水平的升高可促進(jìn)新生血管長入腫瘤組織，促使殘留癌細(xì)胞生長，新生血管基底膜極不完整，腫瘤細(xì)胞極易透過基底膜進(jìn)入血循環(huán)發(fā)生轉(zhuǎn)移[10]。Shim等[11]報(bào)道，TACE術(shù)后1～2 d血清ΔVEGF(VEGF/血小板水平)≥0.5提示預(yù)后不佳，ΔVEGF<0.5則提示預(yù)后良好，認(rèn)為其高表達(dá)與肝外轉(zhuǎn)移有相關(guān)性。我科曾對肝癌TACE術(shù)后殘癌組織微血管密度及血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)進(jìn)行研究，表明TACE術(shù)后殘癌組織分泌大量VEGF[12]。

本研究對肝癌TACE術(shù)后VEGF表達(dá)水平進(jìn)行了動態(tài)觀察，療效好的患者腫瘤壞死更徹底，隨訪血漿VEGF水平在后續(xù)上升緩慢，而療效欠佳的患者腫瘤有殘留，隨訪血漿VEGF水平可能升高顯著。對于BCLC B期患者中，TACE術(shù)后VEGF高表達(dá)預(yù)后差，低表達(dá)預(yù)后好。因此在BCLC B期患者建立TACE后VEGF的表達(dá)曲線，找出預(yù)后良好和預(yù)后差的患者VEGF變化差異的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，推算出相應(yīng)的下降速率，建立臨床切實(shí)可行的檢測標(biāo)準(zhǔn)，對于預(yù)后欠佳的患者，在相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)給予分子靶向等聯(lián)合治療，可提高療效，同時(shí)對于療效較好患者減少過度治療。

本研究發(fā)現(xiàn)BCLC B期肝癌患者TACE術(shù)后1 d較術(shù)前升高，此時(shí)TACE術(shù)后腫瘤微環(huán)境缺氧、缺血明顯，VEGF分泌增加，表達(dá)增強(qiáng)明顯；術(shù)后3、5 d時(shí)候出現(xiàn)緩慢下降，這時(shí)候腫瘤細(xì)胞大部分壞死，因此分泌的VEGF出現(xiàn)下降；在7、14 d外周血VEGF顯著升高，這時(shí)化療藥物逐漸被代謝，而且側(cè)支循環(huán)的形成導(dǎo)致缺氧環(huán)境的改善，而腫瘤組織的缺血再灌注損傷會刺激血管新生，殘存的癌細(xì)胞開始增殖，分泌的VEGF再次開始增加。結(jié)合DSA造影、CT或MRI復(fù)查碘油沉積及新發(fā)病灶情況，顯示肝癌合并肝動脈-門脈瘺的患者、碘油沉積不好且有新發(fā)病灶的患者，在7、14 d VEGF顯著升高。隨訪肝癌病灶碘油沉積良好，無新發(fā)病灶患者，觀察VEGF在7、14 d較前升高幅度較小，治療效果較好。研究DSA造影染色情況對比時(shí)，由于腫瘤染色情況存在多樣性，比如腫瘤中心大部分壞死時(shí)，造影會顯示腫瘤中央染色淺淡，周圍染色豐富，故單純從染色深淺來對比存在一定缺陷，以后工作我們會繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，結(jié)合影像學(xué)檢查顯示腫瘤有無壞死、腫瘤有無包膜、腫瘤的位置等進(jìn)一步研究腫瘤的生物學(xué)特性和VEGF變化的相關(guān)性。肝癌合并動靜脈-肝靜脈瘺及出現(xiàn)新發(fā)病灶等情況均提示腫瘤血管的生成和侵襲能力增強(qiáng)，因此血漿中VEGF水平變化可作為評價(jià)腫瘤進(jìn)展情況的指標(biāo)

根據(jù)文獻(xiàn)及我們研究的數(shù)據(jù)顯示，血漿VEGF水平在判斷TACE術(shù)后預(yù)后有重要的意義，可以考慮將VEGF作為臨床肝癌TACE治療的有效監(jiān)測指標(biāo)。臨床中動態(tài)觀察VEGF的變化曲線，可以了解腫瘤的預(yù)后情況，給予合適的干預(yù)，提高療效。Dufour等[13]報(bào)道，在BCLC B期患者TACE術(shù)前給予索拉非尼治療可明顯抑制TACE后血漿中VEGF水平的提高，提高治療效果。因此，有學(xué)者提出在BCLC B期患者TACE同時(shí)給予分子靶向藥物治療(如索拉非尼)來抑制VEGF的作用，降低腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[14]。我們在臨床實(shí)踐中可以觀察到TACE后碘油在腫瘤內(nèi)完全填充，增強(qiáng)CT或MR未見腫瘤強(qiáng)化者，VEGF升高不顯著者，預(yù)后良好，甚至部分依據(jù)RECIST法可達(dá)到完全治愈的標(biāo)準(zhǔn)，生存期長。這部分患者可酌情考慮不接受分子靶向治療。目前分子靶向藥物價(jià)格昂貴，長期使用存在較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這樣可為患者節(jié)省較多的治療費(fèi)用。而對于TACE術(shù)后VEGF表達(dá)較高的患者，在關(guān)鍵的節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分子靶向干預(yù)，可以抑制VEGF的表達(dá)。

綜上所述，本研究主要針對BCLC B期肝癌患者TACE前后VEGF水平的變化與腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行了初步探討，但由于樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，我們在后續(xù)研究中將增加樣本量，進(jìn)一步明確TACE術(shù)后血漿VEGF水平動態(tài)變化的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及差異強(qiáng)度，確立其與腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的關(guān)系，為臨床肝癌治療中篩選出合適的患者進(jìn)行及時(shí)、合理的藥物干預(yù)(如分子靶向治療)提供參考，延長生存期，同時(shí)減少不必要的干預(yù)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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[本文編輯] 姬靜芳， 賈澤軍

Changes and significance of plasma VEGF pre- and post-transarterial chemoembolization in patients with BCLC stage B hepatocellular carcinoma

ZHANG Wei1,2, GONG Gao-quan1,2*, LI Chang-yu1,2, LI Guo-ping1,2, CHEN Yi1,2, WANG Cheng-gang1,2, WANG Qing-bing1,2, YANG Min-jie1,2, CHENG Jie-min1,2, WANG Xiao-lin1,2

1. Shanghai Institute of Medical Imaging, Shanghai 200032, China 2. Department of Intervention Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To investigate the changes of plasma VEGF levels and its relationship with efficacy of transarterial chemoembolization (TACE) for patients with Barcelona Clinic Liver Cancer Staging (BCLC) stage B hepatocellular carcinoma, and also discuss its possible clinical significance. Methods： Peripheral blood samples were collected at 1 d before TACE and at 1, 3, 5, 7, 14, 30 d after TACE from 17 patients with BCLC stage B HCC. The relationship between plasma VEGF level and biological or imaging characteristics pre-and post-TACE were analyzed. Results： Compared with 1 day before surgery, the VEGF level at 1 day after surgery was improved, and decreased at 3 and 5 days after surgery, but increased significantly at 14 days after surgery (P<0.05). Higher levels of plasma VEGF were observed in patients with fistula between hepatic artery and portal vein, or with tumor recurrence. Good response to TACE were observed in 10 patients, 7 patients with poor response. There were significant differences between two groups on plasma VEGF level at 14 d post-TACE(P<0.05). Conclusions： The plasma VEGF level can be regarded as index to evaluate the efficacy of TACE for patients with BCLC B stage.

vascular endothelial growth factor；hepatocellular carcinoma；transcatheter arterial chemoembolization； clinic liver cancer staging

2017-01-09 [接受日期] 2017-02-20

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會資助項(xiàng)目(20134458).Supported by Program of Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning(20134458).

張 巍，博士，主治醫(yī)師. E-mail: zhang.wei6@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: gong.gaoquan@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170025

R 735.7

A