宮 鈺， 楊柳曉， 諸杜明， 王 婷

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200032

·論 著·

序貫器官衰竭評(píng)分對(duì)肝移植患者術(shù)后28 d死亡率的早期預(yù)測(cè)價(jià)值

宮 鈺， 楊柳曉， 諸杜明， 王 婷*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200032

目的： 探討序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment, SOFA)對(duì)肝移植患者術(shù)后28 d死亡率的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。方法： 收集2015年1月至2016年9月64例在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科接受同種異體肝移植手術(shù)患者的臨床資料，包括一般資料、入院時(shí)和肝移植術(shù)后1～7 d(POD1-7)的生化檢查結(jié)果、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后28 d(POD28)死亡率等，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果： ROC曲線分析提示，POD1-7的SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)患者POD28死亡率的臨界值是5.5分，其敏感性為100%，特異性為94.8%；POD1-7的SOFA評(píng)分>5分的患者POD28死亡率為33.3%(6/18)；外周血中的血小板、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、肌酐及B型氨基端腦鈉肽前體(N-terminal B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)等生化指標(biāo)在SOFA評(píng)分>5分患者(n=18)與SOFA≤5分患者(n=46)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： SOFA評(píng)分結(jié)合血小板、膽紅素、凝血酶原時(shí)間、NT-proBNP及肌酐等指標(biāo)能早期有效預(yù)測(cè)肝移植患者術(shù)后28 d死亡率。

SOFA評(píng)分；肝移植術(shù)；死亡率

肝移植術(shù)后早期的各種并發(fā)癥是制約其臨床療效及降低患者總生存率的主要因素。因此，篩選出移植術(shù)后早期判斷其病情轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)，對(duì)加強(qiáng)移植術(shù)后管理、降低肝移植患者死亡率、提高手術(shù)療效具有重要意義[1-2]。序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment, SOFA)于1996年開始被應(yīng)用于臨床[1]。SOFA包括呼吸(氧合指數(shù))、循環(huán)(平均動(dòng)脈壓及是否應(yīng)用血管活性藥物)、肝臟(膽紅素)、凝血功能(血小板)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow評(píng)分)、腎臟(肌酐)功能等指標(biāo)，目前被用于判斷膿毒血癥的預(yù)后。本研究旨在應(yīng)用SOFA評(píng)分來評(píng)估肝移植危重患者術(shù)后病情的變化，預(yù)測(cè)患者肝移植術(shù)后28 d (postoperative 28 days, POD 28)死亡率及篩選與患者病情變化相關(guān)的臨床檢測(cè)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科接受同種異體原位肝移植手術(shù)患者的一般資料、入院時(shí)和肝移植術(shù)后1～7 d(POD1-7)的生化檢查及手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～70歲、性別不限、行同種異體原位肝移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次肝移植、術(shù)后24 h內(nèi)死亡的患者。最終收集符合標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者共64例，其中POD28內(nèi)死亡患者6例，存活患者58例。所有供肝均來源于中國(guó)人體器官分配與共享計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者入院時(shí)及POD1-7的生命體征(呼吸次數(shù)、血壓、心率、氧飽和度)、意識(shí)狀態(tài)(Glasgow評(píng)分)、是否使用呼吸支持治療(氧合指數(shù))、是否應(yīng)用血管活性藥物及劑量；血常規(guī)、肝腎功能、B型氨基端腦鈉肽前體(NT-proBNP)及降鈣素原等生化檢查及手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)。SOFA評(píng)分具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的對(duì)比 64例肝移植患者根據(jù)POD28內(nèi)是否存活分為存活組(n=58)和死亡組(n=6)。其中6例死亡患者分別死于POD4、POD5(2例)、POD6、POD21、POD22。結(jié)果(表2)表明：兩組患者的一般資料(年齡、性別、病因)、入院時(shí)生化檢查、SOFA評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分及手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 肝移植患者的一般資料及入院時(shí)生化檢查指標(biāo)

WBC:白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PLT:血小板計(jì)數(shù)；TB:總膽紅素；ALT:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；ALB:白蛋白；PT:凝血酶原時(shí)間；Cr:肌酐

2.2 肝移植患者預(yù)后單因素分析 結(jié)果(表3)表明：與存活組患者相比，在POD1-3時(shí)死亡組患者血小板計(jì)數(shù)(PLT)呈下降趨勢(shì)，而凝血酶原時(shí)間(PT)逐漸延長(zhǎng)；POD2時(shí)死亡組患者總膽紅素(TB)和NT-proBNP開始上升；POD3時(shí)死亡組患者肌酐(Cr)水平開始上升。這5項(xiàng)指標(biāo)在兩組患者間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 POD1存活組和死亡組患者與POD28預(yù)后的單因素分析

PLT:血小板計(jì)數(shù)；TB:總膽紅素；PT:凝血酶原時(shí)間；Cr:肌酐；NT-proBNP:B型氨基端腦鈉肽前體

2.3 SOFA評(píng)分對(duì)肝移植患者POD28死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析(圖1)提示：患者POD1-7的SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)其POD28死亡率的臨界值是5.5分，其敏感性為100%，特異性為94.8%。

以SOFA評(píng)分5分為界將所有患者分為兩組：SOFA評(píng)分>5(n=18)和SOFA評(píng)分≤5(n=46)，結(jié)果提示兩組患者POD1、POD3、POD5、POD7的SOFA評(píng)分均可用于預(yù)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸及POD28的死亡率(P<0.05)。相較于SOFA評(píng)分≤5的患者(n=46)，SOFA評(píng)分>5的患者(n=18)術(shù)后出現(xiàn)TB、Cr水平升高及PT延長(zhǎng)，同時(shí)該組患者的PLT數(shù)量明顯減少(P<0.05，圖2)，提示SOFA評(píng)分>5的患者已出現(xiàn)肝臟、腎臟、凝血等功能不全。

圖1 SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)患者POD28死亡率的ROC曲線

圖2 POD1-7 SOFA評(píng)分>5患者PLT、TB、Cr及PT與SOFA評(píng)分≤5患者的比較

相較于SOFA評(píng)分≤5患者，SOFA評(píng)分>5患者術(shù)后出現(xiàn)NT-proBNP水平升高(P<0.05，圖3)，提示SOFA評(píng)分>5的患者已合并心臟功能不全的表現(xiàn)，但該組患者NT-proBNP水平與腎臟功能變化(肌酐)無相關(guān)性。

圖3 POD1-7 SOFA評(píng)分>5患者NT-proBNP與SOFA評(píng)分≤5的患者的比較

所有患者外周血中降鈣素原(procalcitonin, PCT)濃度在POD2升高到峰值后均呈下降趨勢(shì)，但SOFA評(píng)分>5患者和SOFA評(píng)分≤5患者在

POD1-7內(nèi)PCT濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。

圖4 POD1-7 SOFA評(píng)分>5患者PCT濃度與SOFA評(píng)分≤5患者的比較

2.4 Kaplan-Meier生存分析結(jié)果 分析年齡、性別、SOFA評(píng)分、NT-proBNP水平及PCT濃度等因素與患者POD28死亡率的相關(guān)性，POD1-7的SOFA評(píng)分>5的患者POD28死亡率明顯高于SOFA評(píng)分≤5的患者(P<0.05，圖5)，而患者的年齡、性別、NT-proBNP水平及PCT濃度均與POD28死亡率相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.191 5、0.320 1、0.072 7、0.060 5)。

圖5 SOFA評(píng)分與患者POD28死亡率的相關(guān)性

3 討 論

本研究證實(shí)，肝移植患者POD1-7的SOFA評(píng)分可早期預(yù)測(cè)其POD28的死亡率。ROC曲線分析提示POD1-7的SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)其POD28死亡率的臨界值是5.5分，敏感性為100%，特異性為94.8%；POD1、3、5、7的SOFA評(píng)分>5分的患者POD28死亡率明顯高于SOFA評(píng)分≤5分的患者。

2016年Sepsis-3指南提高了SOFA評(píng)分的臨床應(yīng)用地位[1]。研究[2]顯示，術(shù)前的SOFA評(píng)分是肝移植患者術(shù)后3個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；且POD7的SOFA>8分作為預(yù)測(cè)肝移植患者術(shù)后3個(gè)月死亡率的臨界值，其敏感性為100%，特異性為87%；SOFA評(píng)分判斷肝移植患者術(shù)后短期死亡率的預(yù)測(cè)效能要高于MELD評(píng)分以及APACHE Ⅱ評(píng)分[2]。有研究支持POD7的SOFA評(píng)分是判斷肝移植患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年死亡率的有效、獨(dú)立預(yù)測(cè)工具[3]；服用過量撲熱息痛導(dǎo)致肝性腦病患者的SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)其入院后0、24、48 h的死亡率或行肝移植手術(shù)的曲線下面積分別是87.4、94.3和98.4；并且SOFA評(píng)分<6分預(yù)測(cè)患者生存率的敏感性為100%，特異性為58.3%[4-5]。此外，危重疾病患者入院后24 h的SOFA評(píng)分>7分判斷患者1個(gè)月的死亡率的敏感性為75%，特異性為63.23%[6]；而膿毒血癥患者入院時(shí)和入院后72 h的SOFA評(píng)分用于判斷住院期間死亡率的曲線下面積分別是0.75和0.84。因此，不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的SOFA評(píng)分是判斷危重患者的住院天數(shù)以及短期死亡率的一個(gè)有效預(yù)測(cè)工具[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)血小板、膽紅素、凝血酶原時(shí)間、NT-proBNP及肌酐在SOFA評(píng)分不同組別中有顯著差異。一些接受肝臟組織部分切除手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者或肝移植術(shù)后患者的肝功能指標(biāo)惡化與外周血中的血小板數(shù)量下降存在一定的相關(guān)性[8-9]。這一現(xiàn)象可能與術(shù)中大量出血、缺血再灌注損傷、患肝的位置和手術(shù)切除的范圍以及肝細(xì)胞本身具有促進(jìn)血小板生成物質(zhì)等因素有關(guān)，此外也有學(xué)者認(rèn)為缺血再灌注或免疫抑制藥物治療造成的肝竇上皮細(xì)胞損傷后誘導(dǎo)的血小板過度聚集反應(yīng)(extravagant platelet aggregation, EPA)是肝移植術(shù)后出現(xiàn)器官功能衰竭的原因[10]。本研究觀察到肝移植患者術(shù)后出現(xiàn)急性肝功能衰竭或合并難以控制的感染，患者外周血中的血小板數(shù)量呈快速下降趨勢(shì)，即使給予升血小板治療如皮下注射人重組血小板生成因子或輸注血小板也無法逆轉(zhuǎn)外周血中血小板下降的趨勢(shì)。本研究中6例死亡患者均出現(xiàn)血小板數(shù)量持續(xù)下降的趨勢(shì)，并且這些患者POD1-7的SOFA評(píng)分均大于5分；而存在一過性血小板數(shù)量下降的患者隨著病情的好轉(zhuǎn)，其血小板數(shù)量可逐漸上升到正常水平，同時(shí)這組患者的SOFA評(píng)分逐漸降低。本研究結(jié)果表明肝移植患者術(shù)后的病情轉(zhuǎn)歸與血小板數(shù)量的變化具有一定相關(guān)性，因此監(jiān)測(cè)外周血中的血小板數(shù)量改變能間接地評(píng)估肝移植患者術(shù)后的病情變化和預(yù)后情況。

SOFA評(píng)分聯(lián)合NT-proBNP的差值能有效預(yù)測(cè)膿毒血癥患者的長(zhǎng)期生存率，入住ICU的膿毒血癥患者的前3 d升高的NT-proBNP水平及第3天和首日NT-proBNP的差值與患者的不良預(yù)后具有相關(guān)性[11]。NT-proBNP也可作為非心臟手術(shù)患者的心臟功能改變的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，POD1-7 SOFA>5分的患者外周血NT-proBNP水平明顯升高，但這群患者升高的NT-proBNP與肌酐水平的變化并無相關(guān)性，表明導(dǎo)致患者NT-proBNP水平升高的主要因素不是腎功能的變化，而更傾向患者已經(jīng)出現(xiàn)了早期心臟功能不全的變化。這與肝移植患者術(shù)中快速輸液、血液制品及凝血因子，心臟功能代償能力差以及術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁水，圍術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)對(duì)心肌的抑制以及水鈉潴留和液體負(fù)荷過多等因素有關(guān)。因此，慎重對(duì)待肝移植患者圍術(shù)期的液體管理，尤其應(yīng)關(guān)注SOFA評(píng)分大于5分患者的中心靜脈壓、液體出入量、NT-proBNP及心臟超聲、胸片等影像學(xué)檢查結(jié)果，以避免出現(xiàn)容量過負(fù)荷、心功能惡化以及急性腎功能不全等并發(fā)癥。

由于肝移植患者需長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療，因此感染是影響肝移植患者術(shù)后生存率的重要因素，細(xì)菌性感染在肝移植后感染的發(fā)生率為35%～70%。研究[4]表明，肝移植患者外周血中的降鈣素原濃度的變化可判斷是否出現(xiàn)細(xì)菌感染，感染組與對(duì)照組患者的降鈣素原濃度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。但有研究指出肝移植受體術(shù)后早期的降鈣素原濃度快速升高對(duì)是否出現(xiàn)肝功能衰竭或其他并發(fā)癥無預(yù)測(cè)意義[15]。由于SOFA評(píng)分無法評(píng)估感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究選擇降鈣素原作為肝移植患者術(shù)后出現(xiàn)細(xì)菌性感染的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者外周血中降鈣素原的濃度在POD2達(dá)到峰值且在SOFA>5分的患者中上升的幅度更大，但兩組患者間的降鈣素原濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)POD1-7內(nèi)的SOFA評(píng)分結(jié)合血小板、膽紅素、凝血酶原時(shí)間、NT-proBNP及肌酐等指標(biāo)可用于早期預(yù)測(cè)肝移植患者短期死亡率。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Early predictive value of SOFA score in 28-days mortality in liver transplantation patients

GONG Yu, YANG Liu-xiao, ZHU Du-ming, WANG Ting*

Department of Critical Care Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To discuss the early predict value of sequential organ failure assessment(SOFA)score of 28-days mortality in liver transplantation patients. Methods： Totally 64 patients who

liver transplantation in Department of Hepatic Surgery in Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University were enrolled during January 2015 to September 2016. Patients general information, laboratory results on admission and postoperative days (POD) 1-7 (POD1-7) and, operation indexes and 28-days mortality were analyzed. Results： The cut-off point of SOFA score of POD1-7 was 5.5, sensitivity and specificity of SOFA score predicting 28-days mortality was 100% and 94.8%; 28-days mortality of patients with SOFA score >5 was 33.3% (6/18); moreover, the levels of platelets, total bilirubin, prothrombin time, creatinine and N-terminal B-type natriuretic peptide(NT-proBNP)in patients with SOFA score >5 (n=18) were of statistically significance compared to that of patients with SOFA score≤5 (n=46),P<0.05.Conclusions： SOFA score, which combined with the levels of platelets, bilirubin, prothrombin time, NT-proBNP and creatinine can early and effectively predict 28-days mortality in liver transplantation patients.

SOFA score; liver transplantation; mortality

2017-03-05 [接受日期] 2017-04-09

宮 鈺，碩士，住院醫(yī)師. E-mail: gong.yu@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2933, E-mail:wang.ting@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170179

R 617

A