汪 灝， 李繼軍， 丁建勇， 金 淳， 張永星， 譚黎杰， 葛 棣， 王 群

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032 2.喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院心胸外科，喀什 844000

·論 著·

胸骨抬舉法輔助經(jīng)劍突下胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胸腺病變的初步嘗試

汪 灝1△， 李繼軍1,2△， 丁建勇1*， 金 淳1， 張永星1， 譚黎杰1， 葛 棣1， 王 群1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032 2.喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院心胸外科，喀什 844000

目的： 探討胸骨抬舉法輔助經(jīng)劍突下胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胸腺病變的臨床療效。方法： 2016年3月至2016年7月對連續(xù)24例胸腺病變患者采用經(jīng)劍突下胸腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)，其中后12例加用術(shù)中胸骨抬舉法輔助(研究組)。比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標。結(jié)果： 研究組患者手術(shù)時間少于對照組[(80.3±14.9) minvs(96.2±17.3) min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者在出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、并發(fā)癥、術(shù)后住院時間和術(shù)后疼痛評分方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論： 胸骨抬舉法輔助經(jīng)劍突下胸腔鏡治療胸腺疾病簡便經(jīng)濟、安全可靠、療效滿意，值得臨床推廣。

胸骨抬舉法；經(jīng)劍突下胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；胸腺切除術(shù)

胸腺疾病外科手術(shù)是胸外科臨床常見手術(shù)。近年來，以胸腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)逐漸被應(yīng)用于縱隔疾病的外科治療[1-3]。目前，經(jīng)右胸(或左胸)途徑的胸腔鏡手術(shù)存在操作空間狹小、操作視野顯露不清、切除徹底性難以保證的缺點[4-5]。盧強等[6]報道了經(jīng)劍突下的“三孔式”路徑，具有創(chuàng)傷更小的效果。但由于人體解剖結(jié)構(gòu)的特點(尤其是部分患者存在胸骨凹陷等情況)，術(shù)中前縱隔區(qū)域的顯露仍然不夠理想。因此，本研究首次嘗試采用術(shù)中胸骨抬舉法增加前縱隔術(shù)野的顯露，提高了手術(shù)的安全性和流暢度，取得了初步成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年3月至2016年7月在本組治療的連續(xù)24例胸腺病變(不合并重癥肌無力)的患者，均采用經(jīng)劍突下胸腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)，其中后12例術(shù)中加用胸骨抬舉輔助。所有患者均行胸部增強CT檢查明確診斷，并行相關(guān)術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)組(對照組) 參考文獻[6]報道的方法，所有患者氣管內(nèi)單腔插管，靜脈復(fù)合麻醉。患者取仰臥雙腿分開位，背部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。選擇經(jīng)劍突下長1.5 cm縱向切口為觀察孔，經(jīng)劍突及胸骨后向上鈍性分離下段胸骨后間隙，沿膈肌上緣胸膜外潛在間隙，向左、右鈍性分離近雙側(cè)鎖骨中線肋弓下緣處，各置入5 mm穿刺套管為操作孔，于觀察孔置入12 mm穿刺套管及胸腔鏡，充入CO2(8 cmH2O的正壓)。鏡下經(jīng)胸骨后鈍性游離前縱隔至胸廓入口，切開兩側(cè)縱隔胸膜，沿心包與胸腺下極之間，向上游離胸腺及周圍脂肪組織，兩側(cè)游離至雙側(cè)膈神經(jīng)，注意保護雙側(cè)膈神經(jīng)。超聲刀切斷胸腺靜脈，完全顯露無名靜脈及周圍血管。徹底清除無名靜脈周圍、甲狀腺下靜脈周圍、主動脈窗內(nèi)、上腔靜脈升主動脈溝內(nèi)、胸腺旁等處的脂肪。手術(shù)標本經(jīng)觀察孔取出后，術(shù)野徹底止血。手術(shù)結(jié)束時移除金屬鉤。囑麻醉醫(yī)師膨肺充分復(fù)張，縫合切口。術(shù)后不放置縱隔(胸腔)引流管。所有患者術(shù)后第l天行X線胸片檢查。

1.2.2 胸骨抬舉法輔助經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)組(研究組) 麻醉、體位、手術(shù)基本過程與對照組相同。切開兩側(cè)縱隔胸膜后，組裝美國Rul-tractor的金屬支撐系統(tǒng)并固定在手術(shù)床上，于右側(cè)第4肋間處置入金屬胸骨拉鉤(在胸腔鏡監(jiān)視下操作，注意避免損傷肋間神經(jīng)和乳內(nèi)血管)，并將胸骨向上抬舉約1 cm，使得前縱隔手術(shù)野的顯露更加充分(圖1)。

圖1 胸骨抬舉法輔助經(jīng)劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)

A:胸骨抬舉前的前縱隔區(qū)域; B:胸骨抬舉后的前縱隔區(qū)域; C:胸骨抬舉及支撐裝置; D:手術(shù)切口(劍突下、左右肋弓下及右側(cè)第4肋間胸骨旁)

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率等。術(shù)后疼痛評分采用VAS方法：0分為無痛；3分以下為輕微疼痛，可以忍受；4～6分為疼痛，尚能忍受，影響睡眠；7～10分為疼痛漸強烈，難忍，影響食欲和睡眠。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料及手術(shù)情況 兩組患者術(shù)前的基本資料相似，具有可比性(表1)。對照組1例患者因胸腺腫瘤貼近左無名靜脈使操作困難而中轉(zhuǎn)胸骨正中劈開手術(shù)；其他患者均順利完成手術(shù)，切口愈合良好，無圍手術(shù)期死亡。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標 研究組手術(shù)時間明顯少于對照組[(80.3±14.9) minvs(96.2±

17.3) min,P=0.000]，而在出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、并發(fā)癥等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。研究組有1例發(fā)生少量的氣胸(肺壓縮約10%)，經(jīng)吸氧后康復(fù)；對照組有1例發(fā)生胸腔積液，經(jīng)B超定位下穿刺抽取約200 mL積液后康復(fù)。兩組均未見膈神經(jīng)損傷和無名靜脈損傷。兩組患者術(shù)后住院時間和術(shù)后疼痛評分亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 患者基本資料比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

3 討 論

目前臨床上針對胸腺疾病的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)基本上采用經(jīng)右胸(或左胸)的肋間路徑，其缺陷在于：對側(cè)前縱隔區(qū)域顯露較差，術(shù)中往往難以見到對側(cè)膈神經(jīng)，同時對于胸腺上極區(qū)域的顯露也明顯不足，因此存在胸腺組織切除不徹底的可能性。Shiono等[7]報道，經(jīng)胸胸腔鏡手術(shù)時甲狀腺下極的胸腺殘留比例高達70%，此外經(jīng)肋間途徑容易損傷肋間神經(jīng)和肋間呼吸肌，患者術(shù)后疼痛相對明顯，不利于術(shù)后早期的呼吸鍛煉。

因此，有學(xué)者探索采用其他更合適的路徑。盧強等[6]采用劍突下胸腔鏡的微創(chuàng)切除方法，可以同時顯露雙側(cè)膈神經(jīng)前方組織，取得了良好的手術(shù)效果。但此方法在實際運用過程中，有相當比例的患者上縱隔區(qū)域(尤其是甲狀腺下極區(qū)域和左右無名靜脈區(qū)域)的顯露仍然存在困難，究其原因是胸骨對視野的遮擋，這在伴有胸骨一定程度凹陷的患者中尤其明顯。因此，本研究創(chuàng)新性地采用術(shù)中胸骨抬舉的方法，可以明顯增加前上縱隔區(qū)域的操作空間，使得手術(shù)視野顯著改善，特別是可以全景地顯露左右無名靜脈、甲狀腺下極區(qū)域及其周圍組織。這對于提高手術(shù)的徹底性和流暢性具有重要的意義。同時術(shù)中胸骨拉鉤所需要的切口僅約0.5 cm，且在胸腔鏡監(jiān)視下完成，未發(fā)生肋間神經(jīng)或血管損傷的意外情況，因此安全性高。此外，從患者的自主評分來看，此方法也未增加患者術(shù)后疼痛感和其他并發(fā)癥，因此安全可靠。最后，本方法也無需一次性手術(shù)耗材，不增加患者醫(yī)療費用。Zielinski等[8]雖然也曾經(jīng)采用類似的胸骨抬舉法，但其方法需要長6～7 cm的劍突下切口、橫斷胸骨和使用經(jīng)右胸的胸腔鏡切口，創(chuàng)傷巨大、疼痛劇烈，故至今無法得到大規(guī)模的推廣。而本組采用的創(chuàng)新方法具有微創(chuàng)的優(yōu)點，其臨床效果也較理想。

綜上所述，胸骨抬舉法輔助經(jīng)劍突下胸腔鏡治療胸腺疾病的新術(shù)式簡便經(jīng)濟、安全可靠、療效滿意，值得在臨床推廣。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Primary experience of subxiphoid thoracoscopic approach for minimally invasive thymectomy assisted by sternum-elevating technique

WANG Hao1△, LI Ji-jun1,2△, DING Jian-yong1*, JIN Chun1, ZHANG Yong-xing1, TAN Li-jie1, GE Di1, WANG Qun1

1. Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. Department of Cardiothoracic Surgery, Kashgar Prefecture Second People’s Hospital, Kashgar 844000, Xinjiang, China

Objective： To discuss the clinical efficacy of subxiphoid thoracoscopic approaches for minimally invasive thymectomy assisted by sternum-elevating technique. Methods： From March 2016 to July 2016, 24 consecutive patients with thymic mass underwent thoracoscopic extended thymectomyviasubxiphoid approach. For the later 12 cases (study group), the sternum-elevating technique was used additionally. The perioperative outcomes of two groups were compared. Results： The patients in study group had much shorter surgical duration ([80.3±14.9] minvs[96.2±17.3] min,P<0.01) than control group. However, no significant difference was found on the other outcomes between the two groups, including blood loss, conversion to open surgery, morbidities, postoperative hospital stay and patient's pain scores. Conclusions： The subxiphoid thoracoscopic approach for minimally invasive thymectomy assisted by sternal elevating is simple and cost-effective, safe and effective. It is a promising approach for clinical expansion.

sternum-elevating technique; subxiphoid thoracoscopic approach for minimally invasive; thymectomy

2017-01-26 [接受日期] 2017-03-27

汪 灝，博士，主治醫(yī)師. E-mail: wanghao6611@163.com； 李繼軍，碩士生，副主任醫(yī)師. E-mail: li.jijun@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170067

R 583

A

△共同第一作者(Co-first authors).

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2017, E-mail: ding.jianyong@zs-hospital.sh.cn