劉 蕾 劉 靜

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

三種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用的效果分析

劉 蕾 劉 靜

(天津市天津醫(yī)院，天津 300211)

目的 對比三種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇進(jìn)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者300例，隨機(jī)分為股神經(jīng)浸潤麻醉+帕瑞昔布組(A組)、自控靜脈鎮(zhèn)痛泵組(B組)和股神經(jīng)置管麻醉鎮(zhèn)痛組(C組)。A組患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)行股神經(jīng)浸潤麻醉，注射0.5%的羅哌卡因200 mg，術(shù)后給予帕瑞昔布40 mg靜點(diǎn)，Q12 h連續(xù)治療3 d；B組患者術(shù)后給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵；C組術(shù)后給予股神經(jīng)置管麻醉。術(shù)后記錄靜息(RVAS)和主動(IVAS)的VAS疼痛評分及按AKS評分標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)前及術(shù)后的AKS評分。結(jié)果 A組患者在術(shù)后6 h、24 h、48 h和72 h的RVAS評分以及術(shù)后24 h、48 h以及72 h的IVAS評分明顯低于B組(P<0.05)，但與C組患者對比無顯著性差異(P>0.05)。三組患者的術(shù)前AKS評分組間比較無顯著性差異(P>0.05)，術(shù)后3 d的AKS評分明顯改善(P<0.05)；A組患者術(shù)后3 d的AKS評分明顯優(yōu)于B組(P<0.05)，但與C組患者對比無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 股神經(jīng)浸潤麻醉聯(lián)合帕瑞昔布用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，與股神經(jīng)置管麻醉鎮(zhèn)痛相近，優(yōu)于自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

神經(jīng)阻滯；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以糾正膝關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，是治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的唯一有效方法。術(shù)后對急性疼痛的控制，尤其是對運(yùn)動痛的良好鎮(zhèn)痛效果，可以幫助患者早期功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，縮短住院時(shí)間。疼痛治療的目的在于針對患者個(gè)體差異，提高止痛藥收益風(fēng)險(xiǎn)比，保證鎮(zhèn)痛持續(xù)性，避免“鎮(zhèn)痛間歇”的發(fā)生。術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法包括：口服或肌注止痛藥，自控靜脈鎮(zhèn)痛泵及周圍神經(jīng)阻滯等，采用何種方法為佳，目前尚無定論。帕瑞昔布是近年來出現(xiàn)的的第二代環(huán)氧化酶-2抑制劑，具有選擇性高、時(shí)效長及止痛效果顯著的特點(diǎn)。[1]為此，我們于2015年6月至2016年6月嘗試采用術(shù)后股神經(jīng)浸潤麻醉聯(lián)合帕瑞昔布治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性疼痛取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇于2015年6月至2016年6月我院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者300例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按美國骨科學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，KL分期Ⅲ期以上，膝關(guān)節(jié)屈曲畸形均<20°；(2)具有行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征；(3)患者年齡在55～70歲，體重>50 kg，無中度以上肝功能損傷、活動性潰瘍等非甾體類抗炎藥禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病，如：類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等；(2)有嚴(yán)重的心臟呼吸系統(tǒng)疾患、外周動脈血管和/或腦血管疾病、缺血性心臟??；(3)術(shù)前1周仍在服用各種鎮(zhèn)痛藥物及激素?；颊咂骄挲g(62.5±2.3)歲，平均體重(65.2±3.5)kg。將患者隨機(jī)分為3組，股神經(jīng)浸潤麻醉加帕瑞昔布組(A組)、自控靜脈鎮(zhèn)痛泵PCA(B組)和股神經(jīng)置管麻醉組(C組)，每組各100例患者；三組患者性別、平均體重、平均年齡和手術(shù)時(shí)間比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 給藥方法

股神經(jīng)浸潤麻醉加帕瑞昔布組(A組)：患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)股神經(jīng)浸潤注射0.5%的羅哌卡因200mg，術(shù)后給予帕瑞昔布40 mg Iv drip，Q12 h，連續(xù)治療3 d。自控靜脈鎮(zhèn)痛泵組(B組)：患者術(shù)后靜脈給予曲馬多1 g、舒芬太尼50 μg加生理鹽水100ml，每小時(shí)1.5 ml，每10 min給藥一次，持續(xù)微量注射，連續(xù)3 d。股神經(jīng)置管麻醉組(C組)：患者術(shù)后行股神經(jīng)置管每小時(shí)給予0.2%的羅哌卡因16 mg，每30 min追加10 mg，連續(xù)3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 鎮(zhèn)痛效果：觀察兩組患者術(shù)后6 h、24 h、48h和72 h靜息狀態(tài)VAS疼痛評分(RVAS)，術(shù)后24 h、48 h和72 h主動功能訓(xùn)練時(shí)VAS疼痛評分(IVAS)。(2) 膝評分：采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(American Knee Society Knee Scores，AKS)進(jìn)行評定。(3) 觀察用藥期間副反應(yīng)：記錄用藥3 d所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

A組患者在術(shù)后6 h、24 h、48 h和72 h的RVAS評分、功能訓(xùn)練時(shí)的IVAS評分明顯低于B組(P<0.05)，但與C組患者對比無顯著性差異(P>0.05，見表1，圖1、2)。

2.2 膝關(guān)節(jié)評分

三組患者術(shù)前AKS無顯著性差異，術(shù)后均有明顯改善(P<0.05，見表2，圖3)；術(shù)后AKS評分A組明顯優(yōu)于B組(P<0.05)，但與C組患者對比無顯著性差異(P>0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐，B組、C組各一例，均在12 h內(nèi)出現(xiàn)，癥狀輕未予特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。

表1 患者術(shù)后VAS疼痛評分

*B組與A、C組在相同時(shí)間的比較P<0.05

表2 患者術(shù)前及術(shù)后AKS評分

3 討 論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后疼痛反應(yīng)劇烈，可增加術(shù)后深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，并且?guī)缀跛械娜リP(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后均面臨嚴(yán)重的急性期疼痛，這種疼痛在一定程度上影響了術(shù)后早期的功能鍛煉和康復(fù)[2]。Sloman[3]針對150例成年手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，80%的患者術(shù)后都有超過4級以上的疼痛經(jīng)歷。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士立即給予止痛劑，1 h后僅有9%的患者輕度解除疼痛，25%的患者中度解除疼痛，24%的患者完全解除疼痛。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后治療護(hù)理的重要內(nèi)容，已得到國內(nèi)外骨科臨床工作者的廣泛認(rèn)同。

自控靜脈鎮(zhèn)痛泵曾經(jīng)一直被認(rèn)為是術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但其存在治療時(shí)間不足，過度依賴靜脈輸入和泵入裝置的正確使用和維護(hù)，以及不能及時(shí)給藥等潛在風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)有研究表明無論口服/肌注止痛藥或自控靜脈鎮(zhèn)痛泵這種“需要時(shí)鎮(zhèn)痛”的方法都無法獲得良好的鎮(zhèn)痛效果；所謂“鎮(zhèn)痛間歇”即指因?yàn)樯鲜龇椒ㄩg斷用藥而造成的鎮(zhèn)痛無效期[4]，為此學(xué)者們提出了“預(yù)先鎮(zhèn)痛”這一概念。近年來，TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式研究有越來越多采用多模式預(yù)先鎮(zhèn)痛的傾向。周圍神經(jīng)阻滯以股神經(jīng)阻滯最為常見，單用或聯(lián)合阻滯均能提供滿意鎮(zhèn)痛。[5]當(dāng)今國內(nèi)外大量臨床研究結(jié)果顯示，股神經(jīng)持續(xù)阻滯可以在TKA術(shù)后取得良好的鎮(zhèn)痛效果，是一種理想的鎮(zhèn)痛方法。但圍手術(shù)期進(jìn)行股神經(jīng)置管可增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能造成神經(jīng)血管損傷，一旦導(dǎo)管脫出可嚴(yán)重影響鎮(zhèn)痛效果；并且由于TKA術(shù)后給予抗凝劑，長期置管增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，A組患者未采用股神經(jīng)長期置管，僅采取術(shù)后一次性股神經(jīng)周圍浸潤麻醉，可以減少神經(jīng)損傷幾率，避免置管后感染、脫管等并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，TKA術(shù)后采用股神經(jīng)浸潤麻醉聯(lián)合帕瑞昔布治療鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，其鎮(zhèn)痛效果及患者術(shù)后AKS評分與C組患者無顯著性差異(P>0.05)，明顯優(yōu)于B組患者(P<0.05)。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)0.5%羅哌卡因，劑量達(dá)到200 mg，其局部神經(jīng)阻滯作用效果可持續(xù)近12 h，羅哌卡因的感覺—運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離度大，雖然A組患者局部給藥濃度達(dá)到0.5%，但是并不影響患者術(shù)后運(yùn)動及功能鍛煉，同時(shí)保證了良好的鎮(zhèn)痛效果。(2)帕瑞昔布作為第二代環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，具有選擇抑制性高、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，可以起到中樞、外周雙重鎮(zhèn)痛作用[6]，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。國外文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道顯示，環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑具有提高痛閾的作用，其藥理機(jī)制是手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者脊髓背角，大腦皮層COX-2過量表達(dá)，產(chǎn)生痛覺超敏現(xiàn)象(痛閾降低)，COX-2抑制劑除了在外周消除炎癥因子外，也可在中樞通過抑制COX-2，減少痛覺超敏而提高痛閾。本研究在患者麻醉恢復(fù)前，在股神經(jīng)阻滯的同時(shí)，即給予帕瑞昔布40 mg Iv drip，提高患者痛閾，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛目的。(3)帕瑞昔布在細(xì)胞中的半衰期可達(dá)到12 h，在術(shù)后12 h內(nèi)聯(lián)合股神經(jīng)局部浸潤麻醉，是一種有效的多模式超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后12 h后繼續(xù)給予帕瑞昔布40 mg Iv drip Q12 h，可以避免患者出現(xiàn)“鎮(zhèn)痛間歇”，達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的目的，臨床上可以根據(jù)患者具體情況，必要時(shí)肌注阿片類鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到另一種有效的多模式鎮(zhèn)痛。(4)本研究中的所有患者膝關(guān)節(jié)屈曲畸形均<20°，術(shù)中后關(guān)節(jié)囊松解較少，均使用后穩(wěn)定性假體，手術(shù)損傷多局限于股神經(jīng)支配的膝關(guān)節(jié)前側(cè)，因此術(shù)后采用股神經(jīng)浸潤麻醉可取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，股神經(jīng)浸潤麻醉聯(lián)合帕瑞昔布可作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法之一，特別是對膝關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者使用效果更佳。

[1] Hunt MA, Keefe FJ, Bryant C,et al. A physiotherapist-delivered, combined exercise and pain coping skills training intervention for individuals with knee osteoarthritis: A pilot study[J].The Knee,2013,20:106-112.

[2] Finnerup NB, Norrbrink C, Trok K, et al. Phenotypes and Predictors of Pain Following Traumatic Spinal Cord Injury: A Prospective Study [J].The Journal of Pain,2014,15(1):40-48.

[3] Molassiotis A, Russell W, Hughes J, et al. The Effectiveness of Acupressure for the Control and Management of Chemotherapy-Related Acute and Delayed Nausea: A Randomized Controlled Trial[J].Journal of Pain and Symptom Management,2014,47(1):12-24.

[4] Rosemary C，Polomano, James P, et al. Emerging trends and new approaches to acute pain management[J].Pain Management Nursing,2008,9(1):s33-s41.

[5] Wang Waylan, Wallace MS. Determination of the Effective Dose of Pregabalin on Human Experimental Pain Using the Sequential Up-Down Method[J].The Journal of Pain,2014,15(1):25-31.

[6] Reuben S S.Ekman E F，Raghunathan K，et al.The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor—site pain after spinal—fusion surgery[J].Reg Anesth Pain Med， 2006，31(1)：6-13.

[7] Kiefer W, Dannhardt G. Novel insights and therapeutical applications in the field of inhibitors of COX-2.Curr Med Chem, 2004: 11(24):3147-3161.

[8] Moseley GL, Herbert RD, Parsons T, et al. Intense Pain Soon After Wrist Fracture Strongly Predicts Who Will Develop Complex Regional Pain Syndrome: Prospective Cohort Study [J].The Journal of Pain,2014,15(1):16-23.

Analgesic outcome of three analgesic modes after total knee arthroplasty for the patients with osteoarthritis

LIU Lei LIU Jing

(Tianjin Hospital, Tianjin 300211,China)

Objective:To observe the analgesic effect of three methods of postoperative analgesia after total knee arthroplasty (TKA) for the patients with osteoarthritis. Methods: Three hundred patients undergoing unilateral TKA surgery were randomly divided into three groups (A, B and C). The patients in group A took femoral nerve anaesthetize after TKA, parecoxib 40mg Q12h for 3 days, group B took patient control analgesia (PCA) for 3 days, and group C took countious femoral nerve block (CFNB) for 3 days. All patients were assessed analgesic effect for 3 days. VAS pain scores were assessed during rest and initiative exercise, AKS scores were assessed in perioperative period, complications were recorded. Results: The VAS pain scores during rest and initiative exercise of 6h,24h,48h,72h in group A and group C were significantly lower than group B (P<0.05). The AKS scores of group A and group C were significantly higher than group B (P<0.05). The number of complications were no significantly differences between the 3 groups. Conclusion: After TKA surgery, femoral nerve anaesthetize with parecoxib is the optimal method for postoperative pain management after TKA.

nerve block; total knee arthroplasty; analgesia

劉蕾(1987—)，女，天津人，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

R473

A

1004-7115(2017)06-0649-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.018

2017-03-22)