周長江 亓紅梅 楊 娜 鞏新玲 賈守強 孫雪生

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院超聲科，山東 萊蕪 271100)

踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的高頻超聲與MRI診斷價值比較

周長江 亓紅梅 楊 娜 鞏新玲 賈守強 孫雪生

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院超聲科，山東 萊蕪 271100)

目的 探討高頻超聲和MRI對踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷價值。方法 采用高頻超聲及磁共振對28例臨床懷疑三角韌帶損傷患者進行檢查，將檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進行分析和對照。結(jié)果 以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)超聲診斷韌帶損傷的敏感性96%，特異性100%，準(zhǔn)確率98%； MRI診斷韌帶手術(shù)的敏感性85%，特異性93%，準(zhǔn)確率85%；其中Ⅱ級損傷10例，Ⅲ級損傷16例，以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，高頻超聲診斷韌帶Ⅱ、Ⅲ級損傷的符合率為76%，94%，MRI診斷韌帶Ⅱ、Ⅲ級損傷的符合率為54%，89%。高頻超聲與MRI相比，統(tǒng)計學(xué)無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 高頻超聲和MRI對踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的分級診斷均有較高價值。

高頻超聲；MRI；踝關(guān)節(jié)；三角韌帶損傷

踝關(guān)節(jié)是人體下肢靈活關(guān)節(jié)，也是負(fù)重的重要關(guān)節(jié)，在臨床上是常見的外傷性損傷[1]。時下尤以運動損傷患者為多，而踝關(guān)節(jié)損傷大部分為韌帶肌肉軟組織的損傷[2]。踝關(guān)節(jié)三角韌帶是維持關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，臨床診斷韌帶損傷并不困難，但準(zhǔn)確判斷損傷的程度有困難，因此三角韌帶損傷的分級診斷尤其重要。高頻超聲及MRI對韌帶、肌腱及軟組織都具有較高的分辨率，但各有優(yōu)劣勢。本研究通過對28例手術(shù)證實的踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷患者進行回顧性觀察研究，將高頻超聲和MRI對三角韌帶損傷的分級診斷與手術(shù)結(jié)果進行對照，旨在評價兩種檢查方式對踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2013年7月至2016年12月在我院骨科就診的踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者；均有運動外傷史，病程1～56d，平均34 d。對28例接受手術(shù)治療的患者，術(shù)前均行超聲檢查及MRI檢查，其中男性31例，女性17例，平均年齡30.5歲。以手術(shù)探查或手術(shù)修補結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：行MRI和超聲檢查間隔超過3天以上的患者。

1.2 檢查設(shè)備

使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15高頻探頭；PHILIPS iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5高頻探頭。MRI采用西門子 Avanto 1.5T磁共振成像儀及包裹式表面線圈。

1.3 檢查方法

超聲檢查方法：脛舟、脛距前韌帶：患者平臥位或坐位，足部呈跖屈 ，探頭垂直于內(nèi)踝與舟骨間呈扇形掃查； 脛跟韌帶： 體位同前，探頭垂直皮膚置于內(nèi)踝與跟骨載距突間掃查； 脛距后韌帶：患者側(cè)臥位，足呈背屈，探頭垂直于內(nèi)踝與距骨后方掃查。 連續(xù)觀察各韌帶厚度、纖維紋理連續(xù)性及回聲強弱特征，并觀察外翻試驗下韌帶的纖維連續(xù)性、張力、活動度、韌帶周圍軟組織有無血腫、關(guān)節(jié)有無積液。檢查過程中采取雙側(cè)對比方法，活動小關(guān)節(jié)使韌帶緊張。

MRI檢查方法：檢查體位為仰臥位，足先進，呈自然跖屈位，應(yīng)盡量避免患足內(nèi)外旋。掃描方位同超聲檢查體位。掃描序列：橫斷位采用快速自旋回波序列(TSE)(TR/TE=3000 ms/20 ms，85 ms)，同時獲取T2W1、質(zhì)子加權(quán)成像(PDWI)，加用脂肪飽和抑制技術(shù)(FS)；矢狀面進行脂肪飽和抑制雙回波快速自旋回波掃描；冠狀位進行自旋回波(SE)T1w1及雙回波快速自旋回波掃描。

1.4 超聲和MRI診斷側(cè)副韌帶損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)

韌帶損傷超聲診斷分級[4]：I級損傷(挫傷)：聲像圖表現(xiàn)為韌帶單純腫脹增厚，回聲減低；Ⅱ級損傷(部分撕裂)：韌帶腫脹，部分纖維連續(xù)性中斷或纖維紋理不連續(xù)，其內(nèi)可見條狀無回聲區(qū)，動態(tài)掃查顯示韌帶張力下降(內(nèi)、外翻試驗時韌帶變長、彈性降低)。Ⅲ級損傷(完全撕裂)：韌帶連續(xù)性完全中斷，斷端分離，周圍可見無回聲區(qū)。動態(tài)掃查顯示裂口增大或韌帶張力消失(內(nèi)、外翻試驗時韌帶向一端移動，關(guān)節(jié)松弛)。(見圖1a，2a，3a)。

韌帶損傷MRl診斷分級[5]：I級損傷：韌帶完整，可見韌帶軟組織水腫；Ⅱ級損傷：韌帶部分撕裂，顯示韌帶形態(tài)不完整、纖維束不連續(xù)，韌帶內(nèi)或邊緣顯示不規(guī)則液體信號；Ⅲ級損傷：韌帶完全斷裂，正常形態(tài)消失或連續(xù)性中斷。(見圖1b，2b，3b)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，分組資料比較差異性采用χ2檢驗。三角韌帶損傷(Ⅱ、Ⅲ級)高頻超聲與MRI檢查結(jié)果比較見表1，統(tǒng)計分析表明，兩者差別無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.641 ，P>0.05)。

2 結(jié) 果

高頻超聲和MRI對于踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的分級診斷和手術(shù)結(jié)果比較見表1。28例踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷患者中，超聲檢查有22例真陽性，0例假陽性，19例真陰性，1例假陰性，敏感率96%，特異率100%，準(zhǔn)確率98%； MRI檢查有20例真陽性，0例假陽性，18例真陰性，3例假陰性，敏感率85%，特異率93%，準(zhǔn)確率85%。其中Ⅱ級損傷10例，Ⅲ級損傷16例，以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，高頻超聲診斷韌帶Ⅱ、Ⅲ級損傷的符合率為76%(10例)。

圖2a 脛距后韌帶Ⅱ級損傷 圖2b 脛距后韌帶Ⅱ級損傷

圖3a 脛距前韌帶Ⅲ級損傷 圖3b 脛距前韌帶Ⅲ級損傷

表1 48例踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷高頻超聲、MRI和手術(shù)結(jié)果的分級診斷比較

3 討 論

3.1 三角韌帶的解剖及功能

三角韌帶又稱內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體，分為深層和淺層，分別起自內(nèi)踝的前、后丘及丘間溝，呈扇形分別指向舟骨、距骨和跟骨。熟識三角韌帶的解剖結(jié)構(gòu)是提高影像學(xué)診斷技術(shù)和手術(shù)修復(fù)效果的基礎(chǔ)[6]。三角韌帶淺層為關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，包括脛舟韌帶、脛跟韌帶和脛韌帶；脛韌帶和脛跟韌帶緊密相連，常被一并觀察[7]；脛舟韌帶有時被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)囊前部分的增厚纖維，而不是獨立的韌帶結(jié)構(gòu)[8]。三角韌帶深層包括脛距前韌帶和脛距后韌帶，為內(nèi)踝與距骨間的關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶。

正常內(nèi)側(cè)三角韌帶在聲像圖上表現(xiàn)為中低回聲條索，厚度3～5 mm，纖維紋理清晰，動態(tài)掃查顯示很大的張力，發(fā)生損傷后，其形態(tài)、內(nèi)部回聲及張力與健側(cè)比較均發(fā)生明顯改變。其聲像圖表現(xiàn)：(1)挫傷：韌帶腫脹，回聲減低，纖維紋理結(jié)構(gòu)模糊或消失，可見點狀血流信號(見圖1a)。(2)部分撕裂傷：韌帶腫脹，局部纖維紋理連續(xù)性中斷，可見小片狀低一無回聲區(qū)，跖屈、背屈試驗見無回聲區(qū)間距增大，周圍可見少量積液(見圖2a)。(3)完全撕裂傷：韌帶連續(xù)性中斷，局部呈無回聲區(qū)，斷端回縮，跖屈、背屈試驗無回聲區(qū)間距明顯增大，周圍可見積液 (見圖3a)。

需指出的是，MRI檢查時脛距后韌帶因其間夾雜脂肪組織可呈條紋狀結(jié)構(gòu)，但隨年齡增加脂肪信號逐漸減少而于所有序列上顯示為寬帶狀一致性低信號影。脛跟韌帶只顯示于88%的個體，深層的脛距前韌帶和淺層的脛舟韌帶的MRI顯示率只有55%[9]，即使是高分辨率的3T MRI有時也難以認(rèn)定淺層的脛舟韌帶和淺表脛距后韌帶[5]。因此，MRI對該韌帶損傷的診斷可信度差。

三角韌帶的功能是提供脛距關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定及在脛骨和跗骨間傳遞應(yīng)力[10]，其深層和淺層的功能是協(xié)同的，三角韌帶深層(脛距后韌帶)是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最重要的穩(wěn)定裝置，淺層韌帶的作用不及深層，當(dāng)全部切斷后會出現(xiàn)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的明顯不穩(wěn)定，而踝內(nèi)側(cè)的屈肌支持帶及脛骨后肌腱有補充三角韌帶淺層功能的作用[11]，故而，三角韌帶的生物力學(xué)特性決定其損傷的影像學(xué)評價必須分別描述具體韌帶的損傷情況。本研究中12例三角韌帶完全斷裂的病例中，4例(33.3%)為淺層韌帶完全斷裂、深層韌帶部分撕裂或挫傷；1例為深層韌帶完全斷裂而淺層韌帶挫傷；7例為深層韌帶和淺層韌帶同時完全斷裂(58.3%)。

3.2 高頻超聲和MRI對踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷效能分析

對于踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷的診斷，超聲和MRI都具有較高的敏感性和特異性。對于韌帶Ⅲ級損傷的診斷，超聲與MRI的敏感性和準(zhǔn)確率相當(dāng)，二者診斷效能相差不大。對于Ⅱ級損傷，內(nèi)部的小撕裂傷，尤其是淺層的脛舟韌帶損傷，超聲診斷優(yōu)于MRI。對于損傷合并的肌腱損傷、腱鞘損傷并周圍積液二者均能做出準(zhǔn)確的判斷，對關(guān)節(jié)軟骨損傷的損傷超聲也能做出診斷，但對韌帶周圍骨折的判斷MRI則優(yōu)于超聲。超聲在對韌帶的陳舊性損傷診斷上優(yōu)于MRI，尤其是內(nèi)部小的鈣化。由于韌帶連續(xù)顯示在幾個層面上，MRI不能像超聲一樣連續(xù)觀察韌帶的連續(xù)性是否中斷，因此導(dǎo)致診斷能力下降。

3.3 超聲和MRI在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷診斷中的優(yōu)缺點

高頻超聲優(yōu)勢：具有價廉、雙側(cè)對比、可重復(fù)性強、實時、床旁等優(yōu)點。能夠直接顯示損傷的三角韌帶，可按照韌帶走行任意追蹤韌帶整體情況。缺點：踝關(guān)節(jié)損傷多為復(fù)合性損傷，而超聲對骨折、骨挫傷顯示較差；軟組織分辨率不如MRI；診斷結(jié)果與超聲醫(yī)師的經(jīng)驗水平呈正相關(guān)。MRI優(yōu)勢：是對于肌肉骨骼軟組織診斷較全面；無創(chuàng)傷、無輻射；可多序列掃描提高組織分辨率；對骨挫傷和軟骨損傷的診斷價值高，對復(fù)合損傷整體狀況的顯示較直觀。缺點：價格昂貴、費時；踝關(guān)節(jié)的韌帶走行較為復(fù)雜，要在MRI圖像同一層面上顯示韌帶全長較為困難[12]，如果掃描角度掌握不好，會影響診斷效果，而超聲追蹤韌帶走行較為容易。

綜上所述，高頻超聲和MRI對于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷的診斷都具有較高的臨床應(yīng)用價值。在臨床應(yīng)用中，超聲因無可比擬的優(yōu)勢可作為首選檢查方法。

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Comparison of High-frequency ultrasound with MRI in diagnosis of deltoid ligament injury of the ankle

ZHOU Chang-jiang QI Hong-mei YANG Na GONG Xin-ling JIA Shou-qiang SUN Xue-sheng

(Ultrasound Section of The Laiwu Hospital Affiliated to Taishan Medical University，Laiwu 271100,China)

Objective: To discuss the value of High-frequency Ultra-sound with MRI in Diagnosis of Deltoid ligament injury of the ankle. Methods: twenty-eightpatients suspected of ankle Deltoidligament injury were examined with High-frequency Ultrasound and MRI. High-frequency Ultrasound with MRI findings of Surgically confirmed inj-ured Deltoid ligament of the ankle were retrospectively reviewed and compared.Results:Using Surgically findings as the reference stan-dard，The sensitivity,specificity and accuracy of High-frequency Ultrasound were 96%,100%,98%；The sensitivity, specificity and accuracy of MRI were 85%,93%,85%.There were 10 cases of grade Ⅱ injury and 16 grade Ⅲ, in 28 cases of Deltoid ligament injury.Taking the results of Surgically as standard, the accuracy of diagnosis of grade 2 and 3 injury of the Deltoid ligament injury of the ankle:High-frequency Ultrasound was 76%,94% respectively, MRI was 54%,89% respectively.There was no significant difference in statistics (P>0.05) compared with MRI. Conclusion: High-frequency Ultrasound with MRI can accurately diagnose and classify the Deltoid ligament injury of the ankle. High-frequency Ultrasound is the first method in diagnosing the Deltoid ligamentinjury.

high-frequency ultrasound；MRI；ankle join；deltoid ligament injury

周長江(1976—)，男，山東萊蕪人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床超聲診斷工作。

R445.1

A

1004-7115(2017)06-0623-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.008

2017-03-15)