繆潤冉 喬 歡 劉盼盼 姚懿軒 李 京

(濟寧醫(yī)學院臨床學院，山東 濟寧 272067)

掌淺弓表面標志的解剖學研究

繆潤冉 喬 歡 劉盼盼 姚懿軒 李 京

(濟寧醫(yī)學院臨床學院，山東 濟寧 272067)

目的 探討掌淺弓在手掌表面的解剖學標志，為外科干預提供形態(tài)學及數(shù)據(jù)支持。方法 解剖30例手掌標本，以環(huán)指的橈側(cè)緣為軸線，分別測量掌淺弓與Kaplan線及遠端腕橫紋的距離。結(jié)果 所有標本均具有完整的掌淺弓；掌淺弓與Kaplan線之間的距離為(5.2±3.5)mm (范圍3～15.2 mm)，掌淺弓與遠端腕橫紋之間的距離為(41.6±5.48)mm (范圍34.8～56.1 mm)。結(jié)論 解剖掌淺弓，有助于提高對其形態(tài)特征的認識；上述測量結(jié)果，加深了對于掌淺弓與Kaplan線、遠端腕橫紋的空間構(gòu)筑的理解，結(jié)合前人的研究，Kaplan線、遠端腕橫紋均能夠作為掌淺弓的解剖標志，在腕管減壓、手外傷處置等方面具有重要意義。

掌淺弓；Kaplan線；腕橫紋；解剖學

手的血液供應主要來源于掌淺弓與掌深弓，他們之間形成了復雜的血管網(wǎng)及豐富的側(cè)支循環(huán)。早在1753年，瑞士解剖學家Haller已開始研究掌淺弓與掌深弓的吻合狀況[1]。19世紀以來，對手掌的研究集中在其血管的行程及變異方面[2]。隨著手部手術學的進步和血管造影術的發(fā)展，手掌血管的空間構(gòu)筑特點變得越發(fā)重要，同時對于血管弓在手掌表面的解剖學標志研究甚少。由于手掌血管的變異性及其復雜性，研究方法受到一定限制。雖然血管造影術能夠辨別血管弓的形態(tài)，但是當手部出現(xiàn)嚴重外傷或只出現(xiàn)單弓時，仍不能較好地進行診斷[2]。本研究在解剖掌淺弓的基礎上，完善其形態(tài)特征，進一步辨別其表面標志，為腕管減壓術、手外傷、斷肢再植等提供解剖學資料。

1 材料與方法

1.1 材料

10%福爾馬林溶液灌注固定的人體上肢標本30例，4 ℃保存；游標卡尺 (精確度0.02 mm)。

1.2 方法

將手掌盡量完全伸展，確定中間掌紋及遠端腕橫紋，從拇指、食指相對緣的皮膚頂端皺褶處，畫一條與中間掌紋的平行線，即Kaplan線。分別從中間掌紋及Kaplan線做切口，逐步去除二者之間的皮膚、淺筋膜、脂肪組織，暴露掌淺弓。從環(huán)指的橈側(cè)緣向手掌近端做延長線，與掌淺弓、Kaplan線及遠端腕橫紋均有交點，分別用a, b, c表示；采用游標卡尺分別測量a—b、a—c的長度。

2 結(jié) 果

所有標本均具有完整的掌淺弓，掌淺弓位于Kaplan線的遠端及中間掌紋的近端；掌淺弓與Kaplan線的距離(a—b)為(5.2±3.5)mm，范圍(3～15.2)mm；掌淺弓與遠端腕橫紋的距離(a—c)為(41.6±5.48)mm，范圍(34.8～56.1)mm (圖1)。

a—b：掌淺弓與Kaplan線的距離；a—c：掌淺弓與遠端腕橫紋的距離

3 討 論

對于Kaplan線，有4種表述形式：A，Kaplan Cardinal Line (KCL)，是最早被描述的Kaplan線，起自拇指、食指相對緣的皮膚頂端皺褶處，與中間掌紋的平行線；B，起自拇指、食指相對緣的皮膚頂端皺褶處，至豌豆骨遠端2 cm的連線；C，起自拇指、食指相對緣的皮膚頂端皺褶處，至鉤骨鉤的連線；D，拇指外展時，其遠端的反向延長線。經(jīng)過對288位外科醫(yī)生的調(diào)查顯示，有34%的醫(yī)生贊同A，13%贊同B，13%贊同C，33%贊同D，而7%的醫(yī)生認為還存在其他描述方法。在進一步對119位手外科醫(yī)生的調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，有59位醫(yī)生認可A[3]。由于福爾馬林固定后的上肢較為僵硬，有時腕或手存在一定變形，拇指甚至不能完全外展，但是中間掌紋是恒定且容易辨認的，因此本研究采用與其平行的標志線，即KCL線進行研究。

Vella對KCL及其深層結(jié)構(gòu)的關系進行了比較研究[3]，發(fā)現(xiàn)KCL與掌淺弓之間的距離為(14±5) mm；如果采用B的說法，距離則是(11±4)mm。在手掌表面，B位于A的遠端，對于掌淺弓來說，也是較為安全的標志線；但當手外傷導致豌豆骨變形或移位，或者手掌過于肥胖的患者，有時難以進行定位，因此不宜將B作為掌淺弓的標志線。

以環(huán)指的屈肌腱為標志線，掌淺弓與腕橫韌帶下界之間的平均距離12 mm (范圍4～18 mm)[4]；如果以手掌中、外1/3分界線作為參照，該平均距離為12.5 mm (范圍2～26 mm)；而采用鉤骨橈側(cè)軸為標志線[5]，所得結(jié)果偏小，平均4.8 mm (范圍3～6 mm)。這些測量結(jié)果相比，差別較大，是因為他們采用的標志線不同。本研究以環(huán)指的橈側(cè)緣為軸，30例樣本，測得掌淺弓與KCL線間距為(5.2±3.5)mm；該數(shù)據(jù)略低于Vella[3]及Panchal[6]研究的結(jié)果；一方面可能是后二者的樣本數(shù)量均高于本研究；另一方面是因為Vella的結(jié)論主要來自調(diào)查和臨床數(shù)據(jù)分析。由于三者采用了相同的解剖標準，使得這些數(shù)據(jù)具有可比性，這表明以環(huán)指的橈側(cè)緣為軸進行解剖學測量是可行的，具有解剖學及臨床意義。

無論采用開放式或內(nèi)鏡下腕管減壓術，自切口至KCL線與環(huán)指長軸交點的距離內(nèi)，都有可能損傷掌淺弓。雖然本研究測得切口遠端與掌淺弓平均5.2 mm，理論上使得切口的選擇具有一定靈活性，然而由于掌淺弓的變異性較大，如出現(xiàn)掌正中動脈或者動脈弓缺如時，就會降低手掌標志線的應用價值。因此，有必要研究掌淺弓與手掌解剖學標志的內(nèi)在關系。利用KCL線及環(huán)指的橈、尺側(cè)軸，Vasiliadis[7]測量了Chow法雙入口內(nèi)鏡下腕管減壓的遠端入口與掌淺弓的距離，平均值為10.4 mm (范圍5～15 mm)；同時發(fā)現(xiàn)，位于腕橫韌帶遠端、掌淺弓周圍的脂肪組織清晰可見，這或許為韌帶減壓術提供了重要的參照。采用這種技術，Levy等[8]在灌注固定后的上肢標本進行模擬研究。他們將腕關節(jié)處于自然位置和過伸兩種狀態(tài)，來模擬手術過程中手的正確位置。結(jié)果顯示，在自然屈伸時，遠端入口與掌淺弓的平均距離13.7 mm (范圍5～23 mm)，而過伸時距離為17.4 mm (范圍8～27 mm)。

Rotman等[9]對28例標本進行解剖測量，其脂肪組織出現(xiàn)在腕橫韌帶下界近端至少8 mm，如果以脂肪組織作為標志進行腕管減壓，可能會出現(xiàn)減壓不完全的情況，影響手術效果。在操作過程中，本研究發(fā)現(xiàn)掌腱膜的深面及掌淺弓周圍均被脂肪組織填塞，有時難以與血管壁相鑒別，容易引起操作失誤，損傷周圍結(jié)構(gòu)；因此，不宜將血管周圍的脂肪組織作為解剖學標志。

在手術方案的選擇上，根據(jù)醫(yī)生的習慣，會采用不同的解剖標志線。標志線的定位與第一掌骨的位置關系密切，如果遇到拇指的腕掌關節(jié)僵硬的患者，可以采用遠端腕橫紋替代KCL線[10]。KCL線是為了遠離掌淺弓，減少并發(fā)癥模擬獲得的，而遠端腕橫紋是與生俱來的。在實際手術操作時，遠端腕橫紋并不常用；然而在環(huán)指的橈側(cè)軸上，本研究繼續(xù)測量了掌淺弓與遠端腕橫紋的距離，僅提供數(shù)據(jù)支持。與a—b間距離相比，a—c間解剖測量結(jié)果變化程度較小。因此，在部分腕管減壓術中[11]，遠端腕橫紋可以作為手掌解剖學標志線的補充。

由于本研究采用的非活體研究，標本經(jīng)灌注固定后，手掌血管、神經(jīng)構(gòu)筑可能略有改變；McLean[12]將造影劑注入尸手血管中并獲得血管弓的圖像，取得很大突破，然而活體研究的結(jié)果仍是未知。綜合本研究結(jié)論，掌淺弓與KCL線的安全距離至少在3 mm以上，這能夠為外科醫(yī)生提供參考，結(jié)合前人的研究測量結(jié)果，在開放性或內(nèi)鏡下腕管減壓過程中，KCL線、遠端腕橫紋均能夠作為手掌表面的標志線，幫助醫(yī)生提高手術成功率，減少醫(yī)源性損傷。

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A study of the anatomical landmarks to the superficial palmar arch its application in the surgeries

MIAO Run-ran QIAO Huan LIU Pan-pan YAO Yi-xuan LI Jing

(Jining Medical University, Jining 272067, China)

Objective:To examine the morphology of the superficial palmar arch (SPA) and the relation to Kaplan’s cardinal line and the distal wrist crease. Methods：30 human palmar specimens of formalin solution perfused were dissected and the superficial palmar arches were exposed. Distances between SPA and the Kaplan’s cardinal line, the distal wrist crease were measured along the longitudinal line from the radial border of the ring finger, respectively. Results：Distance between SPA and the Kaplan’s cardinal line was 5.2 mm; Distance between SPA and the distal wrist crease was 41.6 mm. Conclusion：Both the Kaplan’s cardinal line and the distal wrist crease could be considered as the anatomical landmarks to SPA. Knowledge of these predictable anatomical relations would aid clinicians in surgical dissection and interpretation of abnormal arteriograms.

superficial palmar arch; kaplan’s cardinal line; wrist crease; anatomy

2015年大學生科研課題立項項目。

繆潤冉，濟寧醫(yī)學院在讀學生。

李京，E-mail: lijing800912@126.com。

R322.1

A

1004-7115(2017)06-0610-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.004

2017-03-16)