李增烈

反流性食管病，包括僅有反流癥狀而胃鏡檢查陰性的胃食管反流（GER），胃鏡發(fā)現(xiàn)食管有不同程度炎癥改變的反流性食管炎（RE）兩種情況，根本原因都是胃內(nèi)容物反流入食管引起的，主要癥狀是反酸、燒心，而并發(fā)癥多是慢性呼吸道與耳鼻喉科疾病。

在反流性食管炎的治療中，藥物治療的關鍵是抑制胃酸分泌，而在加強食管抗反流的屏障作用、提高食管的清酸能力、修復受損的食管黏膜以及促進胃排空等方面，近年來藥物都取得了長足進步。

但臨床上大多患者都是治療數(shù)周，癥狀基本消失后，治療就告一段落，稱為標準治療。然而問題遠沒有這么簡單！

為什么要“維持治療”

大量隨訪資料發(fā)現(xiàn)，無論采用何種抑酸藥，標準療程結(jié)束后不再治療，6個月后的復發(fā)率高達90%！換句話說，幾乎無一能幸免復發(fā)！因此迫切需要探索方法，解決這一最實際的問題。

原因一：只能抑制部分胃酸分泌 目前治療反流性食管炎常用的核心藥物是抑酸劑，包括甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，它們共同的作用機制都是抑制促使胃酸分泌的H2受體，故統(tǒng)稱為H2受體抑制劑，它們都只能抑制部分而非全部的胃酸分泌，也就是說，還有“漏網(wǎng)”的胃酸。

另一類使用更廣泛的就是所謂的“拉唑”家族藥物，包括“老資格”的奧美拉唑和效力最強的雷貝拉唑等，在治療反流性食管炎中，它們“出盡了風頭”，因為“拉唑”家族成員通過抑制氫離子-鉀離子三磷酸腺苷酶，能抑制95%以上胃酸的分泌，幾乎沒有“漏網(wǎng)”的胃酸。問題看似解決了，其實不然！

原因二：抑制作用只是暫時的 抑酸劑和“拉唑”類藥物對胃酸的抑制作用都是暫時性的，也就是說，一旦停藥，對胃酸的抑制作用很快就會消失。以“拉唑”類為例，停藥48小時后，胃酸分泌可以完全回歸正常，因此治療作用顯然難以繼續(xù)。

原因三：存在干擾療效的內(nèi)外因 在引起反流性食管炎的原因中，有不少“明險暗礁”，有的被注意到了，如吸煙、飲酒、飽餐等，下決心便可以戒除；但有些 “暗礁”難以自知，如食管裂孔疝、未能確診的糖尿病、結(jié)締組織病等，即便在主要治療階段，也常常干擾療效。停止了藥物的“震攝”，難免“興風作浪”。

如何進行維持治療

在比較長的一段時間內(nèi)，服用小劑量主要治療階段曾用的藥物，可以每日連續(xù)用藥，也可以規(guī)律性間斷用藥，達到有效控制癥狀、減少復發(fā)的目的?？梢圆捎玫挠行幬镉校?/p>

雷尼替丁 應用較多，150毫克/次，每日1～2次；也可使用其他H2受體拮抗劑，如法莫替丁、尼扎替丁等，推薦劑量為主要治療時用量的1/2。

西沙必利 10毫克/次，每日2次；或20毫克，每晚1次。

硫糖鋁混懸劑 2克/次，每日2次。

奧美拉唑 使用最廣泛，10～20毫克/次，每日1次。亦可試用其他“拉唑”類，推薦劑量亦為主要治療時用量的1/2。

如何取得維持治療的成功

雖然有數(shù)種藥物都可以用于維持治療，但療效還是有一定差別，這些研究成果與經(jīng)驗值得參考。

1.用奧美拉唑（類）維持治療，大多數(shù)報告確認，其復發(fā)率較用其他藥物都低，推薦作為首選。

2.奧美拉唑（類）或雷尼替?。悾┒咧徊⒂梦魃潮乩悾┑膹桶l(fā)率比單獨用奧美拉唑或雷尼替丁明顯為低，顯示促動力藥物在維持治療上的重要性。

3.選擇哪一種藥物作維持治療，了解主要治療期間所用藥物十分重要，否則會影響效果。

以前用奧美拉唑（類）治療的患者，只有用奧美拉唑才能維持緩解。以前用雷尼替?。悾┗蛭魃潮乩委熡行У幕颊撸A計用上述任一類藥物，都可有效地維持緩解。

4.維持治療的時間沒有統(tǒng)一規(guī)定，多數(shù)研究報告在6個月以上。

5.因為用藥時間長，應密切注意相應藥物的不良反應，主動告訴患者可能出現(xiàn)的情況，力爭治療、安全兩不誤。

長期使用“拉唑類”的安全性仍未解決，長期過度抑制胃酸引發(fā)萎縮性胃炎，其所致高胃泌素血癥能刺激腸嗜鉻細胞增生（老鼠胃類癌，人類尚未發(fā)現(xiàn)），定期胃鏡檢查不但可以了解胃部這些變化，也能觀察食管反流病變復發(fā)情況，可謂一舉兩得。