去年有一天我一個人出門，路上看見一個陌生人抱著孩子，當時我的自知力是可控的，但不知何故很忐忑不安，感覺自己像瘋了一樣，想沖上去傷害他倆。事后回想，我絕不可能去傷害他們，可腦海里卻又閃電般似的反夢。事情發(fā)生一年有余，走在路上總覺得自己好像真的做過此事，不敢多看行人。

我有精神病史，曾服用律康和丁螺環(huán)酮，但抗焦慮效果總是不盡如人意，且丁螺環(huán)酮有我無法耐受的副作用，故已停用。像我這樣的病情，有沒有比律康更好的既抗焦慮又不增體重的藥？再服抗焦慮及抗精神病的藥，要維持多長時間？

上 海 王女士

根據(jù)王女士的描述，判斷可能有狂想癥?？裣氚Y又叫強迫意向。所謂強迫意向，就是患者感到有一種沖動要去做某種違背自己心愿的事。如某工人見到電插座就想去觸電，站在陽臺上就想往下跳，抱著自己的孩子就想往地上摔。當然患者不會真的去做，也知道這種想法是非理性的，但這種沖動不止，欲罷不能?，F(xiàn)在針對王女士的問題進行回答。

一、有沒有比律康更好的既抗焦慮又不增體重的藥

目前用于抗慢性焦慮（廣泛性焦慮癥）的藥物有：

苯二氮?類藥物 曾經(jīng)是臨床上廣泛使用的抗焦慮藥物，較常用的有阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮，目前一般不建議作為一線用藥。這類藥物起效快，但由于有鎮(zhèn)靜作用，長期使用易出現(xiàn)成癮、耐藥和認知功能的損傷，故不宜長期使用。用藥期間，需避免操作快速器械（如高速駕車等），以避免意外。

阿扎哌隆類藥物 如丁螺環(huán)酮，這類藥物具有副作用小，不會引起濫用、依賴和撤藥反應等優(yōu)點，但這類藥物起效慢，療效不確定。

因此推薦使用新型的的抗焦慮藥。近年來，新型的抗焦慮藥有：

5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥 如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍取林、西酞普蘭，這五種藥有“五朵金花”的美譽。

SNRIs類藥物 屬5-羥色胺和去甲腎上腺素平衡和強再攝取抑制劑，如文拉法辛等。此類藥物是近年開發(fā)的具有去甲腎上腺素和5-羥色胺雙重作用機制的新型抗抑郁劑，米氮平（瑞美?。┦瞧浯怼３挂钟艚箲]外，兼具催眠作用。

由于每位醫(yī)生用藥有自己的獨特經(jīng)驗，也只能作為參考，建議還是在診療過程中向主治醫(yī)生詢問。筆者用得比較好的是米氮平，但是米氮平容易引起發(fā)胖，所以可用文拉法辛，“五朵金花”也是非常好的。

由于藥物的個體差異，一般認為，凡是能減輕或明顯減輕您焦慮的藥物，就是好的藥物。如米氮平，對某些人有效，對另外一些人效果不理想。對某些人是副作用，對另外一些人可能就是“正”作用，如有嗜睡、鎮(zhèn)靜、不適、倦怠等副作用，但對一些嚴重焦慮伴失眠的患者，可以改善焦慮和失眠癥狀。由于米氮平常能增加食欲、增加體重，對于體重偏輕的患者可以使用，但對于體重偏重的患者，就不適合使用了。

二、文拉法辛的用法用量

文拉法辛應該在早晨或晚間一個相對固定的時間與食物同時服用，每日1次。膠囊應該整體服下，避免分開、壓碎、咀嚼或溶解后服用，也可以仔細打開膠囊，將內(nèi)容物放于一勺蘋果沙司中，這個藥物食物的混合物應不嚼而很快咽下，接著喝一杯水保證完全服下。

對于多數(shù)患者，推薦文拉法辛的起始劑量為每天75毫克，單次服藥。對某些新發(fā)病患者，在調(diào)整劑量增至每日75毫克前，可能更適于每日37.5毫克起始治療4～7天。雖然劑量和抗焦慮作用的關(guān)系未能充分探討，但一些患者對每天75毫克的劑量無效時可能在劑量提高到大約每天225毫克時有效，大部分患者體內(nèi)文拉法辛和主要代謝產(chǎn)物到第4天達到穩(wěn)態(tài)濃度，如果必要可以間隔4天以上，以增量可達75毫克/日的幅度加量。文拉法辛對強迫意向的癥狀，也有非常好的治療作用。

三、何時停藥

因人而異。必須待癥狀緩解，還要經(jīng)過鞏固期、維持期等階段。由主治醫(yī)師根據(jù)診治情況而定。

由于個體差異，所推薦藥品及劑量、方法，一定要在主治醫(yī)師的指導下選用，切勿對號入座，以免產(chǎn)生不良后果。

李廣智 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院精神科副主任醫(yī)師

（李廣智副主任醫(yī)師每周四下午有特需門診）