沈?qū)W成,熊朝暉,趙本隆,李 青,潘金生

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臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

腹膜后巨大胃腸外間質(zhì)瘤1例

沈?qū)W成,熊朝暉,趙本隆,李 青,潘金生

腹膜后間質(zhì)瘤；診斷；治療

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor， GIST)是胃腸道間葉源性腫瘤的最常見(jiàn)類型，多發(fā)于胃和小腸部位。GIST起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞(interstiotial cells of cajal，ICC)，其特征是具有酪氨酸激酶受體和骨髓干細(xì)胞抗原表達(dá)陽(yáng)性。因此，免疫組化染色CD117和CD34的陽(yáng)性是診斷GIST的重要病理學(xué)依據(jù)。GIST大多數(shù)發(fā)生在消化道，較少被發(fā)現(xiàn)在胃腸道外組織，被稱為胃腸道外間質(zhì)瘤(extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST)，多發(fā)于腸系膜、網(wǎng)膜等部位，腹膜后間質(zhì)瘤十分少見(jiàn)。我院于2016-02-01收治1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，男性，67歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)腰部包塊兩年余入院。查體：左腰部可觸及一包塊，大小20 cm×13 cm。腹部B超示：左側(cè)腎區(qū)占位性病變，左腎區(qū)可探及1個(gè)外形不規(guī)則中等回聲包塊，大小192 mm×130 mm×115 mm。雙腎+輸尿管+膀胱CT平掃+增強(qiáng)示：左腎占位，考慮腎癌伴囊變出血及左腎積水(圖1)。胸部CT平掃提示：兩肺多發(fā)占位，轉(zhuǎn)移不能除外。ECT提示：左腎大小、形態(tài)尚正常，血流灌注尚可，濾過(guò)功能中度受損，左側(cè)上尿路引流不暢，右腎體積增大，血流灌注正常，濾過(guò)及排泄功能正常；腎小球?yàn)V過(guò)率(ml/min)：左=20.6，右=50.3。完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌，在全身麻醉下行“左側(cè)腹膜后腫瘤加左腎切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)腹膜后巨大腫瘤，自腹膜后向腹腔內(nèi)突出，降結(jié)腸及腸系膜與腫瘤粘連嚴(yán)重，向上下擴(kuò)展后腹膜切口，顯露腫瘤。瘤體巨大， 20 cm×18 cm×18 cm，質(zhì)地硬且固定，腫瘤內(nèi)側(cè)與腹主動(dòng)脈粘連，上方浸潤(rùn)左腎(圖2)。腹膜后間隙均為腫瘤占據(jù)，無(wú)手術(shù)空間，自外側(cè)鈍性剝開(kāi)腫瘤包膜，將腫瘤瘤體及包膜分次剜除取出，腫瘤上方游離出左腎蒂，結(jié)扎腎動(dòng)脈和腎靜脈，于遠(yuǎn)端離斷輸尿管并結(jié)扎，完全切除腫瘤及左腎。術(shù)后病理示：腫瘤組織為梭形細(xì)胞惡性腫瘤，免疫組化提示：CD34(+)、CD117(+)、SMA(+)、Ki67陽(yáng)性細(xì)胞50%，病理診斷為腹膜后間質(zhì)瘤(圖3、4)；患者術(shù)后2周出院，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕伊馬替尼治療，隨訪6個(gè)月后死于多臟器轉(zhuǎn)移。

圖1 腹膜后巨大胃腸外間質(zhì)瘤腹部CT

圖2 術(shù)中見(jiàn)腹膜后巨大胃腸外間質(zhì)瘤

圖3 腹膜后巨大胃腸外間質(zhì)瘤術(shù)后梭形細(xì)胞腫瘤(HE染色，×400)細(xì)胞密度高、多細(xì)胞核，核分裂，核異型，核仁突出

圖4 腹膜后巨大胃腸外間質(zhì)瘤(免疫組化示CD117陽(yáng)性，×400)

2 討 論

2.1 診斷依據(jù) EGIST與GIST有著相似的組織學(xué)形態(tài)及腫瘤細(xì)胞表達(dá)，均來(lái)源于消化道的Cajal細(xì)胞，KIT或PDGFRA基因獲得性突變被認(rèn)為是其發(fā)病機(jī)制的核心。組織學(xué)類型主要是梭形細(xì)胞腫瘤[1]。此外，包括其他組織學(xué)類型，如上皮樣和黏液樣細(xì)胞腫瘤[2]。組織病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，免疫組化染色CD117陽(yáng)性是診斷GIST的主要病理學(xué)依據(jù)，其他陽(yáng)性抗原還包括CD34(70%)[3]，MSA(50%)，SMA(35%～40%)[4]，S-100 (10%)和DES(5%)[5]。

2.2 病理特點(diǎn) 腹膜后間質(zhì)瘤作為EGIST的一種類型，具有自身的臨床病理特點(diǎn)：(1)多為單發(fā)腫塊；(2)多為惡性；(3)腫瘤體積較大；(4)血供較豐富，壞死囊變較常見(jiàn)；(5)可轉(zhuǎn)移肝、肺等部位，一般不伴腹腔及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。GIST 預(yù)后的主要影響因素包括腫瘤大小、核分裂相以及腫瘤位置[6]，其他的還包括黏膜侵襲、細(xì)胞構(gòu)成、突變點(diǎn)、性別及伴隨癥狀[7]。EGIST良惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[8]：良性，腫瘤直徑<5 cm，腫瘤細(xì)胞病理核分裂象<5個(gè)/50 HPF；低度惡性潛能，腫瘤直徑>5 cm，腫瘤細(xì)胞病理核分裂象<5個(gè)/50 HPF、有或無(wú)壞死、細(xì)胞密度減低；惡性，腫瘤直徑>5 cm，腫瘤細(xì)胞病理核分裂象≥5個(gè)/50 HPF，有壞死和(或)細(xì)胞密度增高。本文報(bào)道病例為單發(fā)腫瘤，瘤體巨大，直徑20 cm，血供豐富，瘤體內(nèi)可見(jiàn)壞死囊變，且伴有雙肺轉(zhuǎn)移，符合腹膜后間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)，惡性程度高，預(yù)后不良。

2.3 鑒別診斷 腹膜后間質(zhì)瘤與其他腫瘤的鑒別診斷[9]：(1)脂肪肉瘤：不均質(zhì)腫塊，包膜不完整，常沿腎周間隙浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并常見(jiàn)壞死、囊變、出血，有脂肪密度混雜的不均質(zhì)實(shí)性密度是其特征性表現(xiàn)；(2)平滑肌肉瘤：腫塊巨大，中央常伴不規(guī)則壞死，出血及鈣化少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化，有浸潤(rùn)血管傾向，絕大多數(shù)不表達(dá)CD117和CD34；(3)惡性纖維組織細(xì)胞瘤：腫瘤較大并向周圍浸潤(rùn)生長(zhǎng)，血供豐富，腫瘤內(nèi)壞死顯著，出血常見(jiàn)，團(tuán)塊狀或環(huán)狀鈣化是其特征性表現(xiàn)；(4)血管外皮細(xì)胞瘤：為富血供腫瘤，內(nèi)含斑點(diǎn)狀鈣化，強(qiáng)化明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是其特點(diǎn)；(5)神經(jīng)鞘瘤：腫塊邊緣清楚，常位于脊柱兩側(cè)，可見(jiàn)對(duì)應(yīng)的椎間孔擴(kuò)大，易囊變，增強(qiáng)掃描呈實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，惡性者表達(dá)S-100蛋白。本例患者術(shù)前擬診斷為腎癌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及左腎，與左腎界限不清，瘤體內(nèi)有出血及壞死囊變。故腹膜后間質(zhì)瘤的鑒別診斷難度較大，除影像學(xué)檢查作為診斷參考外，病理提示梭形細(xì)胞惡性腫瘤，免疫組化：CD34(+)、CD117(+)，為腹膜后間質(zhì)瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 治療方法及預(yù)后 外科手術(shù)、化療、放療是目前治療EGIST的主要方法，但療效并不令人滿意[10]。目前治療觀念已經(jīng)轉(zhuǎn)變，酪氨酸激酶抑制藥伊馬替尼和索馬替尼已被成功地應(yīng)用于預(yù)防和治療GIST的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[11]，對(duì)不能切除的、轉(zhuǎn)移的或復(fù)發(fā)的EGIST有很好的療效。酪氨酸激酶蛋白的突變?nèi)匀皇俏改c道間質(zhì)瘤的重要的發(fā)病機(jī)制[12]。GIST細(xì)胞依賴一條對(duì)它們的增殖激活的生長(zhǎng)途徑，如果撤除這條途徑將導(dǎo)致其死亡，該機(jī)制稱為細(xì)胞凋亡[13]。伊馬替尼治療GIST，可以有效地撤除該生長(zhǎng)途徑，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。伊馬替尼可以有效殺死轉(zhuǎn)移到身體其他部位、已不能行手術(shù)切除的GIST細(xì)胞。作為常規(guī)一線藥物的伊馬替尼若劑量不能耐受，則可用二線藥物索馬替尼，但對(duì)于大多數(shù)腫瘤，手術(shù)切除仍是主要辦法，切除后輔以靶向治療 。本例患者術(shù)后2周出院，因經(jīng)濟(jì)原因拒絕伊馬替尼治療，隨訪6個(gè)月后患者死于多臟器轉(zhuǎn)移。

總之，EGIST 作為一種胃腸道外的GIST，在臨床表現(xiàn)方面很難與一般的腫瘤相鑒別，僅通過(guò)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)很難確診。臨床醫(yī)師需要根據(jù)組織免疫組化染色呈現(xiàn)特殊的標(biāo)志確診，進(jìn)而可根據(jù)病理診斷結(jié)果確定治療方案，防止誤診。

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(2016-12-19收稿 2017-03-12修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

沈?qū)W成，博士，主治醫(yī)師。

230041 合肥，武警安徽總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科

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