徐 新，沈 毅，馬躍磊

（宿遷市鐘吾醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223800）

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術對患者圍術期指標和細胞免疫功能的影響

徐 新，沈 毅，馬躍磊

（宿遷市鐘吾醫(yī)院普外科，江蘇宿遷 223800）

目的:觀察腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術對患者圍術期指標和細胞免疫功能的影響。方法：72例結(jié)直腸癌患者根據(jù)手術方式分為行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術組(觀察組)和行開腹結(jié)直腸癌根治術組(對照組)，每組36例患者，觀察兩組患者的手術時間、術中失血量﹑術中清掃淋巴結(jié)個數(shù)﹑術后腸道功能恢復時間﹑術后住院時間﹑術后并發(fā)癥發(fā)生率，以及術前1d與術后1d、7d患者T淋巴細胞CD3+、CD4+和CD8+的變化。結(jié)果：觀察組患者術中失血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組術后7d的CD3+、CD4+和CD8+基本恢復至術前，對照組僅CD8+恢復至術前。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%（4/36），明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)開腹手術比較，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術具有創(chuàng)傷小、對患者機體細胞免疫功能抑制輕、術后恢復快﹑住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療結(jié)直腸癌安全﹑有效的術式。

結(jié)直腸癌根治術；腹腔鏡；細胞免疫功能；療效

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(LCS)是繼腹腔鏡膽囊切除術(LC)后又一較為成熟的腹腔鏡外科術式，與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術相比，近期療效相當，且具有微創(chuàng)、術后恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]。2013年9月-2015年6月，我院行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術36例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2013年9月-2015年6月收治的結(jié)直腸癌患者72例，所有患者術前均行常規(guī)鋇灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查，確定腫瘤大小和部位；并經(jīng)術前組織病理學檢查診斷證實均為腺癌，術前胸部X線片、腹部B超或CT檢查均未發(fā)現(xiàn)肺﹑腹腔等臟器轉(zhuǎn)移，無腸梗阻和明顯腹脹，無癌性穿孔及合并腹膜炎。根據(jù)患者自愿選擇手術方式，將患者分為LCS組(觀察組)和開腹結(jié)直腸癌根治術(對照組)，每組各36例患者，兩組患者年齡﹑性別﹑腫瘤部位﹑大小及腫瘤Dukes分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 手術方法 兩組患者均行常規(guī)術前準備，所有患者均采用氣管插管復合全身麻醉。

1.2.1 觀察組：患者仰臥，先取頭低足高30°膀胱截石位，術中可根據(jù)具體情況調(diào)整體位。取臍孔穿刺建立人工氣腹，氣腹壓力控制在13-15mmHg。放置Trocar后進行腹腔鏡腔內(nèi)循序探查，取麥氏點右下10mm處戳孔作為主操作孔，同時于左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各做一穿刺孔作為輔助操作孔。使用電鉤剝離乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸，充分顯露輸尿管，游離腸系膜下血管，清理腸系膜下血管周圍脂肪組織和淋巴結(jié)，然后用Hem-o-lok夾或鈦夾夾閉血管兩端，用超聲刀切斷腸系膜下血管。用電鉤沿盆筋膜臟壁兩層之間分離，確保直腸系膜不被傷害，便于沿骶前間隙的分離能夠達到盆底。根據(jù)腫瘤部位的不同，分別行乙狀結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、右半結(jié)腸切除、低位前切除術(Dixon)和腹會陰聯(lián)合切除術(Miles)。具體手術操作參見《腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術學》[2]。

表1 兩組患者一般資料比較（n=36）

1.2.2 對照組：采用傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌根治術。

1.3 術后化療 兩組患者均于術后第2周采用奧沙利鉑+5 -氟尿嘧啶+四氫葉酸的FOLFOX4方案化療，為期4-10周。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間﹑術中失血量﹑術中清掃淋巴結(jié)個數(shù)、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率等；同時，觀察比較兩組患者術前1d，術后1d、7d細胞免疫功能指標(T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+)的變化。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術期觀察指標比較 兩組患者手術時間、術中清掃淋巴結(jié)數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術中失血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間明顯低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2：

表2 兩組患者圍手術期觀察指標比較(±s ，n=36)

觀察指標 觀察組 對照組 t P手術時間（min） 156.7±43.6 182.4±40.2 0.562 ＞0.05術中失血量（ml） 166.3±60.4 243.8±63.5 4.373 ＜0.05術中清掃淋巴結(jié)個數(shù)(個) 11.6±2.9 13.4±3.7 0.427 ＞0.05腸道功能恢復時間（d） 2.7±1.2 3.8±0.9 3.524 ＜0.05術后住院時間（d） 9.6±1.0 13.8±1.5 3.761 ＜0.05

2.2 兩組患者手術前后細胞免疫功能指標比較 兩組患者術前CD3+、CD4+和CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后1d的CD3+、CD4+、CD8+均明顯低于本組術前（P＜0.05）。觀察組術后7d的CD3+、CD4+和CD8+與術前1d比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組術后7d的CD8+與術前1d比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），CD3+、CD4+明顯低于術前1d（P＜0.05）。見表3：

表3 兩組患者手術前后細胞免疫功能指標比較(±s ，n=36)

表3 兩組患者手術前后細胞免疫功能指標比較(±s ，n=36)

與本組術前1d比較：aP＜0.05

組別 術前1 d 術后1 d 術后7 d C D 3+ 6 0 . 5 ± 9 . 6 4 1 . 6 ± 7 . 4a 5 9 . 4 ± 1 0 . 2 C D 4+ 4 6 . 3 ± 9 . 2 3 1 . 6 ± 6 . 9a 4 7 . 1 ± 9 . 8 C D 8+ 3 4 . 2 ± 6 . 3 2 1 . 7 ± 5 . 4a 3 1 . 5 ± 7 . 1觀察組對照組 C D 3+ 6 1 . 7 ± 1 0 . 4 3 2 . 7 ± 6 . 8a 5 1 . 3 ± 8 . 4aC D 4+ 4 7 . 2 ± 8 . 9 2 3 . 7 ± 5 . 2a 3 8 . 9 ± 6 . 1aC D 8+ 3 1 . 4 ± 6 . 7 2 0 . 1 ± 4 . 6a 2 9 . 6 ± 5 . 6

2.3 術后隨訪及并發(fā)癥發(fā)生率 所有患者隨訪3-20個月，平均(10.4±3.6)個月，兩組患者均未發(fā)生穿刺孔或切口種植轉(zhuǎn)移。觀察組術后發(fā)生吻合口瘺1例、切口感染2例、腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%；對照組發(fā)生吻合口瘺2例、切口感染3例、腸梗阻2例，肺部、尿路感染各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%；對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于觀察組（P＜0.05）。

3 討論

結(jié)直腸癌的治療目前仍采用根治術和放化療為主的綜合治療方案，隨著腹腔鏡器械的發(fā)展(如超聲刀、吻合器械等)及手術技巧的進一步完善，在臨床外科的應用范圍得到了很大拓展，LCS的療效也因此不斷提高。邢加迪等[3]研究認為，LCS治療結(jié)直腸癌的可行性、安全性與開腹手術無顯著差異。姜濤等[4]一項腹腔鏡手術與開腹手術治療結(jié)直腸癌效果的Meta分析顯示，LCS術中出血量、術后腸道功能恢復時間、住院時間、并發(fā)癥等指標均明顯優(yōu)于開腹手術，近期、遠期療效(3、5年生存率)較開腹手術無顯著差異。本研究亦證實了上述研究發(fā)現(xiàn)，采用LCS的觀察組患者術中失血量、術后腸道功能恢復時間、術后住院時間均明顯優(yōu)于對照組。

張錫貴等[5]對比了腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術對患者免疫功能的影響，認為LCS創(chuàng)傷較小、對機體細胞免疫功能的抑制作用較輕，患者恢復時間較傳統(tǒng)開腹手術快。細胞免疫是機體抗腫瘤的主要免疫機制，其狀態(tài)反應機體的抗腫瘤免疫功能。T淋巴細胞是具有多功能的細胞群體，包括CD3+、CD4+和CD8+T細胞，CD4+/CD8+反應宿主細胞免疫狀態(tài)，比值約為1.2-2.0，該比值下降常提示免疫功能紊亂，若顯著下降或倒置常被視為疾病嚴重和預后不良的指標。目前文獻研究證實，手術創(chuàng)傷可造成機體繼發(fā)免疫功能缺陷，且對T細胞影響較大[6]。本研究顯示，觀察組患者術后7d CD3+、CD4+和CD8+基本恢復至術前水平，而對照組僅CD8+恢復到術前水平，表明手術確實可抑制患者的細胞免疫功能，但LCS術后機體細胞免疫功能的恢復明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術，與國內(nèi)文獻報道相一致。

結(jié)直腸癌手術根治徹底性的關鍵在于病灶的切除范圍與淋巴結(jié)清掃。LCS時可精確在系膜根部高位結(jié)扎血管，術中能在直視下于較深的骶前間隙解剖，視野清晰，操作方便，加上超聲刀可靠的止血功能，可以準確地銳性解剖直腸系膜，嚴格按照TME手術的原則操作，能達到與開腹手術相同的效果[2，7]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，與鐘宏等[8]的研究結(jié)果一致，由于腹腔鏡手術切口小、術后臥床時間短、留置導尿管時間短等原因，減少了切口感染的機會，亦減少了腸管與空氣接觸的時間和程度，從而降低了腹腔內(nèi)組織的炎性反應。

總之，LCS可獲得與傳統(tǒng)開腹手術相當?shù)慕诏熜?，同時具有創(chuàng)傷小、出血少、術后腸道功能恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少，對患者機體細胞免疫功能抑制輕，術后恢復快等優(yōu)點。只要術者熟練掌握腹腔鏡操作技術，嚴格遵循腫瘤根治和無瘤操作原則，LCS是安全可行的，可以達到根治、且理想的治療效果。

[1]侯森.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17(6)：430-431.

[2]池畔，李國新，杜曉輝.腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.102.

[3]邢加迪，崔明，馬逸遠，等.腹腔鏡根治性手術治療結(jié)直腸癌療效分析[J].中國實用外科雜志，2010，30(6)：484-486.

[4]姜濤，劉彤，王鵬志.腹腔鏡手術與開腹手術治療結(jié)直腸癌臨床效果比較的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(2B)：510-515.

[5]張錫貴，吳才，倪武，等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術對患者免疫功能的影響比較[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2013，8(2)：140-142.

[6]潘書鴻，張從雨，潘緒科.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術對機體應激反應及細胞免疫功能影響的比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2014，17(5)：408-410.

[7]王向陽，陳勇，龐典付，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性手術的臨床療效分析[J].中國普通外科雜志，2012，21(4)：404-406.

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R735.3

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1004-6879（2017）03-0215-03

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