劉濤 林稱意 羅衛(wèi)民 劉華 張群獻 郭家龍

大左室心臟瓣膜病49例圍術期治療體會

劉濤 林稱意 羅衛(wèi)民 劉華 張群獻 郭家龍

目的 總結大左室心臟瓣膜病患者圍術期處理經驗。方法 大左室心臟瓣膜病患者49例，術前均行心臟超聲檢查明確心臟病變情況；按NYHA心功能分級標準對患者心功能進行分級。患者均在全麻低溫體外循環(huán)下行手術治療，手術方式主要有主動脈瓣置換術、二尖瓣置換術、主動脈瓣+二尖瓣置換術。部分患者同期行三尖瓣成形術、左房折疊術。結果 術后早期死亡2例(4.08%)，原因分別為低心排出量綜合征(1例)，室性心律失常(1例)。術后早期并發(fā)癥主要有室性心律失常，低心排出量綜合征，胸腔積液，心包積液，肺部感染，腎功能不全，出血。其余47例患者痊愈出院。結論 大左室心臟瓣膜病患者病情重，手術風險大，術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。積極行術前準備，改進手術技術，注重心肌保護，術后加強管理，可改善手術效果。

大左室； 心臟瓣膜??； 術后并發(fā)癥

左心室增大是影響心臟瓣膜手術效果的一個重要因素。盡管圍術期管理認識提高，手術技術、心肌保護已經非常成熟，但此類患者接受瓣膜手術后的并發(fā)癥和死亡率仍非常高。心臟瓣膜病患者出現(xiàn)左室擴大(二尖瓣狹窄病例除外)，常常提示心肌已發(fā)生不可逆性病理損害，主要為不同程度的纖維化[1-2]。大左室心臟瓣膜病患者，心功能差，雖然外科手術治療并發(fā)癥、死亡率相對較高，但內科保守治療效果有限，手術仍是治療的關鍵[3]。我們對49例大左室心臟瓣膜病患者的臨床資料進行分析。

對象與方法

一、對象

2012年1月～2016年6月我科收治大左室心臟瓣膜病患者49例，年齡42～58歲，平均年齡53.0歲，其中男31例，女18例。風濕性心臟病29例，其中，二尖瓣關閉不全為主病變18例，主動脈瓣關閉不全為主病變11例)。退行性心瓣膜病13例，感染性心內膜炎7例；心功能Ⅱ級8例，Ⅲ級25例，Ⅳ級16例。術前合并高血壓病23例，糖尿病17例，心房顫動35例。術前、術后心臟彩超結果見表1。

二、方法

表1 術前、術后患者心臟彩超

所有患者術前均行心臟超聲檢查，對左室舒張末內徑(LVEDD)，左室收縮末內徑(LVESD)，左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等指標進行測定。其余檢查項目同一般心臟手術的常規(guī)檢查，術中經食管超聲檢查人工瓣膜功能等情況。積極行術前準備(尤其心肺功能的調整)，心功能差者行強心、利尿及適當擴血管治療，若合并其他臟器功能不全，積極行相應治療及營養(yǎng)支持，改善全身狀況。

手術在氣管插管全麻低溫體外循環(huán)下進行，采取胸骨正中切口，經主動脈及上下腔靜脈(或右房)插管建立體外循環(huán)；血液中度稀釋(紅細胞比容為0.20～0.25)，應用膜式人工氧合器。行二尖瓣置換術患者全部或部分保留二尖瓣后瓣的瓣下結構。所有患者瓣膜置換均選用機械瓣膜。術中心肌保護方法：足量、間斷灌注含血心臟麻痹搏液，同時將冰屑置于心臟表面行局部降溫；主動脈瓣關閉不全患者切開升主動脈根部，自左、右冠脈開口灌注心臟麻痹液；無AI者，直接在主動脈根部灌注心臟麻痹液；體外循環(huán)時間平均(111.3±52.5)分鐘，升主動脈阻斷時間平均(75.8±28.9)分鐘。手術方式：主動脈瓣置換術11例，二尖瓣置換術13例，主動脈瓣置換+二尖瓣置換術25例；38例患者同時接受三尖瓣成形術，9例患者同時行左房折疊術。

術后早期靜脈泵入多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油等血管活性藥物，加強利尿，及時糾正心律失常，同時維持內環(huán)境穩(wěn)定。所有患者術后常規(guī)使用GIK液(葡萄糖+氯化鉀+氯化鎂)。術后24～48小時給予口服華法林，國際標準化比值維持在1.8～2.5，待抗凝達目標值，心功能穩(wěn)定后出院。

結 果

術后早期并發(fā)癥：室性心律失常17例(34.69%)，其中頻發(fā)室性早搏15例，室顫2例，經積極心肺復蘇后1例搶救成功，低心排出量綜合征14例(28.57%)，胸腔積液8例(16.33%)，心包積液6例(12.24%)，肺部感染12例(24.49%)，腎功能不全6例(12.24%)，因出血再次開胸4例(8.16%)。2例患者因呼吸機輔助時間超過5天，行氣管切開，積極治療后順利出院。術后早期死亡2例(4.08%)，死于低心排出量綜合征1例，室顫1例。其余患者均痊愈出院。

討 論

大左室心臟瓣膜病是公認的危重心臟瓣膜病[4-5]，巨大左室是影響外科效果的高危因素，LVEDD≥70 mm患者術后死亡率高達10.0%，且死亡率與左室擴大程度呈正相關。文獻報道，此類患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為23.6%～48.2%，極易出現(xiàn)室性心律失常，以及低心排出量綜合征[6-9]。本組患者室性心律失常17例，低心排出量綜合征14例。對于此類患者，術后易出現(xiàn)各種致死性并發(fā)癥，死亡率高，充分的術前準備，熟練的手術操作，有效的心肌保護，高水平的術后監(jiān)護等是外科治療成功的關鍵。

大左室心臟瓣膜病患者心功能損害是一個漸進性過程，出現(xiàn)心衰癥狀時心肌損害已非常嚴重，充分的術前準備可降低此類患者手術風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。本組所有患者術前持續(xù)吸氧，臥床休息，心功能II級以上者予以強心、擴管、利尿，營養(yǎng)心肌(GIK液)等治療，增加心肌儲備，同時糾正內環(huán)境紊亂。高度重視相關基礎疾病的處理，尤其是年齡>60歲者，如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、高血壓病等，對降低術后病死率有重要意義。

該類患者手術方式主要為瓣膜置換術，首次手術很少選用心臟移植術。大左室患者術前心功能通常較差，心臟病變重，大多采用瓣膜置換術，應謹慎行瓣膜成形術[10]。在行二尖瓣置換時，應盡可能保留瓣下結構，保留瓣下結構的二尖瓣置換術可降低左室破裂的發(fā)生率，保存左、右心室的功能，降低術后低心排出量綜合征的發(fā)生率[11-12]。另外，保留瓣下結構可最大限度保留左室張力環(huán)功能，避免術后左室進一步擴大，對遠期預后可能有益[13]。本組患者在二尖瓣置換時均保留了瓣下結構，取得了良好的近期效果。我們的經驗是：當二尖瓣瓣葉明顯增厚時，盡可能不行保留后瓣的方式。因增厚的瓣葉可能導致左室流出道狹窄、室間隔異常移動等。當左房明顯擴大時，易形成血栓，且巨大左心房易壓迫氣管、支氣管和肺組織，嚴重影響呼吸功能，因此，有人認為同期行左房折疊術可提高外科治療的效果[14]。在行主動脈瓣置換時，我們會盡可能選擇大號人工瓣膜(瓣環(huán)太小時可用補片加寬瓣環(huán)，或者Konno術)，這樣可降低跨瓣膜壓，增大有效開口面積，利于左室功能恢復。術者需結合患者瓣環(huán)大小，體表面積及考慮人工瓣膜對冠脈開口影響等因素，綜合評估選用恰當?shù)娜斯ぐ昴?。必要時可使用環(huán)上瓣進行瓣膜置換。對于三尖瓣的處理，中度以上的關閉不全行三尖瓣成形術(多采用DeVega成形術)，若瓣膜/瓣環(huán)病變嚴重，可考慮植入三尖瓣成形環(huán)或行三尖瓣置換術。

大左室瓣膜病患者，行之有效的術中心肌保護至關重要，對心臟手術的成功具有重要作用；同時，心臟外科醫(yī)生對心肌保護應有全面的認識和理解，重視術前心肌功能儲備，術中操作輕柔、準確，盡量減少升主動脈阻斷時間，避免過度牽拉、按壓心臟，盡量減小或避免心室切口。我們采用低溫稀釋氧和血心肌麻痹液，順行灌注，每隔20～30分鐘灌注1次，術后自動復跳率高，效果滿意。

大左室患者術后早期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率較高，完善的術后監(jiān)護非常重要。室性心律失常是術后的主要死亡原因[15-16]。有報道認為，早期頻發(fā)室早或多形性室早發(fā)生率為22.0%～28.0%，室速、室顫的發(fā)生率為0.4%～1.4%[17]。此類患者心肌結構紊亂，主要病理改變?yōu)椴糠中募〖毎s，肌原纖維減少，膠原纖維增加，間質比重增大，心肌纖維化，心臟內部結構不均一，導致患者容易出現(xiàn)心律失常。本組患者術后死亡2例，其中1例因為頻發(fā)室性早搏轉為心室顫動，最終搶救無效死亡。因此，預防和治療惡性心律失常是術后治療的重點。我們的經驗是，密切監(jiān)測內環(huán)境，維持酸堿電解質平衡，要求血清鉀維持在4.5～5.5 mmol/L，尤其重視補充鎂，必要時靜脈應用利多卡因或胺碘酮。延遲拔除呼吸機插管，對此類患者順利渡過圍術期具有非常有效的作用。

有研究認為，術后發(fā)生低心排出量綜合征的原因為術前心功能差，心肌損害嚴重，置換二尖瓣時未保留瓣下結構，術中對巨大左房未做相應的處理[18-19]。大左室患者心肌收縮力差，術后早期循環(huán)不穩(wěn)定。我們的經驗是，適量補充膠體液，在保證容量負荷的同時，適當利尿，術后早期應用正性肌力血管活性藥物增強心肌收縮力，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素，同時應用擴血管活性藥物，降低心臟后負荷，如硝酸甘油、硝普鈉等，并維持一定時間，改善全身臟器灌注，預防低心排出量綜合征的發(fā)生。必要時盡早使用主動脈球囊反搏。

大左室心臟瓣膜病患者病情重，手術風險大，死亡率高。加強圍術期綜合處理，重視對患者伴發(fā)病的治療，充分完善術前準備，增加心肌儲備；術中改進手術技術，如二尖瓣置換時盡可能保留瓣下結構，主動脈置換時盡可能選擇較大號瓣膜等；術中予以充分的心肌保護；術后嚴格的監(jiān)護治療?？捎行Ы档痛祟惢颊咄饪剖中g并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率，取得滿意臨床效果。

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(本文編輯：楊澤平)

The perioperative treatment experience of cardiac valve disease with giant left ventricle for 49 cases

LIUTao，LINChengyi，LUOWeimin，etal.

(DepartmentofCardiothoracicSurgery，TaiheHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000，China)

Objective To summarize the experience of perioperative management of patients with giant left ventricle for valvular disease.Methods Retrospective analysis the clinical data about the patients who underwent cardiac valve operation with giant left ventricle.Echocardiography was performed before surgery to determine the condition of the heart(such as left ventricular diastolic，left ventricular ejection fraction and so on).According to the NYHA cardiac function classification criteria，the patients were divided into 3 grade.All patients were operated under general anesthesia and hypothermia cardiopulmonary bypass.Surgical methods were as follows：aortic valve replacement，mitral valve replacement，two methods combine with each other.Some patients also underwent tricuspid valvuloplasty and left atrial folding operation at the same time.Results Early postoperative death occurred in 2 patients(4.08%).The reasons were as follows：1 case was low cardiac output syndrome，another was ventricular arrhythmia.Early postoperative complications were mainly ventricular arrhythmia，low cardiac output syndrome，pleural effusion，pericardial effusion，pulmonary infection，renal insufficiency，hemorrhage.The remaining 47 patients were cured.Conclusion Cardiac valve disease with giant left ventricle has high risks when underwent operation.At the same time，postoperative complication rate and mortality were high.The key to improve the surgical results of such patients is to make adequate preoperative preparation，improve surgical technique，focus on myocardial protection and strengthen the postoperative management.

giant left ventricle； cardiac valve disease； postoperative complications；

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.015

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)胸心大血管外科

2016-11-23)