韋 瀟孟慶躍

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

·社會辦醫(yī)·

社會辦醫(yī)政策環(huán)境的調(diào)查分析

韋 瀟1*孟慶躍1，2

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

本文通過對東、中、西部地區(qū)172家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行問卷調(diào)查，分析其對社會辦醫(yī)相關(guān)政策的看法。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查機(jī)構(gòu)最關(guān)切醫(yī)保政策障礙，占總數(shù)的26.5%。不同地區(qū)、級別、經(jīng)營性質(zhì)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對當(dāng)前規(guī)劃設(shè)置、醫(yī)保準(zhǔn)入、學(xué)科建設(shè)等方面政策需求不同。東部地區(qū)機(jī)構(gòu)希望對規(guī)劃有所突破，中部地區(qū)希望改變?nèi)瞬耪?，而西部地區(qū)則認(rèn)為受到土地政策限制。三級醫(yī)院更關(guān)注科研項目和土地政策，二級醫(yī)院則更關(guān)注準(zhǔn)入政策。有44.8%的被調(diào)查機(jī)構(gòu)認(rèn)為監(jiān)管政策比公立醫(yī)院嚴(yán)格，而營利和非營利性機(jī)構(gòu)對監(jiān)管嚴(yán)格程度的感受沒有差別。結(jié)合調(diào)查結(jié)果，本文提出了針對不同類型機(jī)構(gòu)訴求細(xì)化政策、促進(jìn)投入和購買服務(wù)等政策的落實(shí)以及加強(qiáng)非營利性機(jī)構(gòu)監(jiān)管等政策建議。

社會辦醫(yī); 政策環(huán)境; 調(diào)查

鼓勵和引導(dǎo)社會辦醫(yī)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)內(nèi)容，也是增加衛(wèi)生資源供給，滿足居民多樣化、多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的重要途徑。近年來，國家出臺了一系列鼓勵和支持社會辦醫(yī)發(fā)展的文件和政策措施，如《促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國辦發(fā)〔2013〕40號)、《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2013〕54號)以及《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施》(國辦發(fā)〔2015〕45號)等。[1-3]這些政策，一方面旨在逐步消除社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間的不公平政策，為社會辦醫(yī)的準(zhǔn)入、運(yùn)行、發(fā)展創(chuàng)造公平的政策環(huán)境；另一方面在稅收、土地、購買服務(wù)上給予社會辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊優(yōu)惠政策，鼓勵其發(fā)展。為收集社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者對當(dāng)前政策的看法，了解哪些領(lǐng)域還存在政策障礙，本文通過對東、中、西部地區(qū)172家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，分析當(dāng)前社會辦醫(yī)的政策環(huán)境，為完善社會辦醫(yī)政策提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

被調(diào)查醫(yī)院分別來自東、中、西部地區(qū)，在民政或工商部門注冊，均符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》規(guī)定的醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋一、二、三級和未定級醫(yī)院；經(jīng)營性質(zhì)包括營利性和非營利性。調(diào)查對象不包括個體診所及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型，也不包括與公立醫(yī)院有股份合作或近3年來剛完成轉(zhuǎn)制的醫(yī)院。

1.2 資料收集

采用結(jié)構(gòu)化和半結(jié)構(gòu)化問卷，通過郵寄發(fā)放和回收的方式，請各醫(yī)院院長填寫。2013年全國各地社會辦醫(yī)總數(shù)為11 313家[4]，將全國各省(自治區(qū)、直轄市)按東、中、西部進(jìn)行劃分，按照5%的比例分別在三個地區(qū)抽樣。東部地區(qū)樣本220家，中部地區(qū)140家，西部地區(qū)190家，共計向550家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放問卷?；厥照{(diào)查問卷312份，樣本回收率為56.7%，其中東部地區(qū)回收65份，中部124份，西部123份。根據(jù)問卷填寫的完整性對回收的問卷進(jìn)行篩選，有172份問卷納入分析。

1.3 統(tǒng)計方法

收集數(shù)據(jù)后，采用Epidata3.1軟件進(jìn)行錄入，邏輯糾錯和核查后使用SPSS20.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析。利用Freq模塊和Crosstabs模塊進(jìn)行統(tǒng)計描述和交叉分析，同時考慮不同地區(qū)、不同類型醫(yī)院數(shù)量差異。鑒于不同地區(qū)調(diào)查醫(yī)院的數(shù)量不同，綜合考慮地區(qū)醫(yī)院數(shù)量和障礙數(shù)量的影響，對調(diào)查結(jié)果標(biāo)化后進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)構(gòu)的基本情況

按照所處地區(qū)分組，被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中位于東部地區(qū)的為32家，中部地區(qū)95家，西部地區(qū)45家，分別占18.6%、55.2%和26.2%；按照級別分組，被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有三級醫(yī)院10家，二級醫(yī)院44家，一級醫(yī)院89家，未定級醫(yī)院29家,分別占被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5.8%、25.6%、51.7%和16.9%。按照經(jīng)營性質(zhì)分組，營利性90家，非營利性82家，分別占被調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的52.3%和47.7%。

2.2 關(guān)注的主要政策障礙

既往文獻(xiàn)研究顯示，社會辦醫(yī)院遇到的主要政策障礙表現(xiàn)在，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對社會辦醫(yī)的設(shè)立地點(diǎn)、數(shù)量、規(guī)模等過度限制，無法享受土地劃撥和優(yōu)惠政策，營利性醫(yī)院無法加入醫(yī)保，以及在社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)人員缺乏學(xué)術(shù)地位等[5- 8]，社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)主要關(guān)注的政策也集中在這些方面。為反映主要政策問題的改善情況和當(dāng)前社會辦醫(yī)的主要政策訴求，本次調(diào)查列舉了社會辦醫(yī)可能關(guān)注的政策的主要方面，包括：區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；土地利用和城鎮(zhèn)建設(shè)用地規(guī)劃；醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批；基本醫(yī)保(含新農(nóng)合)定點(diǎn)審批、費(fèi)用額度分配、報銷政策；政府專項醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)等的購買服務(wù)；大型醫(yī)用設(shè)備配置；醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入；臨床重點(diǎn)專科評選；醫(yī)學(xué)科研項目立項；醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體人員遴選。被調(diào)查者可根據(jù)自身情況，選擇最為關(guān)切或存在較多問題的方面，并填寫具體的原因。

2.2.1 不同地區(qū)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的政策障礙

從被調(diào)查社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映的主要政策障礙數(shù)量來看，最集中的是醫(yī)保政策(153)，占總數(shù)的26.5%。其政策障礙主要表現(xiàn)包括醫(yī)保定點(diǎn)政策不合理、程序不透明、存在報銷總額限制以及報銷不方便等。其次是購買服務(wù)、設(shè)置審批和準(zhǔn)入政策，后兩者分別占到總數(shù)的12.5%(72)和12.3%(71)，主要原因是審批中存在主觀隨意性較大等問題(表1)。此外，很多社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為自身承擔(dān)了當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生、基本醫(yī)療等服務(wù)，卻難以公平享有政府補(bǔ)助，因此更希望政府盡快完善和細(xì)化購買服務(wù)的相關(guān)政策。

表1 不同地區(qū)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為的政策障礙數(shù)量

綜合考慮地區(qū)醫(yī)院數(shù)量和政策障礙數(shù)量的影響，將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行標(biāo)化。以不同地區(qū)和不同政策內(nèi)容作為標(biāo)化的兩個維度，同時考慮機(jī)構(gòu)數(shù)量和政策障礙總數(shù)。即，如標(biāo)化東部地區(qū)機(jī)構(gòu)對規(guī)劃政策的關(guān)注或認(rèn)為規(guī)劃政策存在障礙，則用東部地區(qū)規(guī)劃政策障礙數(shù)量/規(guī)劃政策障礙總數(shù)/東部地區(qū)機(jī)構(gòu)數(shù)量。本文對不同級別、不同經(jīng)營性質(zhì)的分類標(biāo)化方法同上。不同地區(qū)的政策訴求明顯不同。東部地區(qū)社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)對突破現(xiàn)有規(guī)劃政策的期望更為迫切，中部地區(qū)對人才科研等方面的政策需求更大，西部地區(qū)則認(rèn)為土地政策的障礙更為緊迫，而對于科研項目設(shè)立等政策則最不關(guān)注(表2)。

表2 標(biāo)化后的不同地區(qū)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為的主要政策障礙構(gòu)成比(%)

2.2.2 不同級別社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要關(guān)注的政策障礙

不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展定位不同，對政策障礙的感受也可能存在差異。將不同級別社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要關(guān)注的政策進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，可見社會辦三級醫(yī)院面臨更明顯的發(fā)展問題，希望進(jìn)一步擴(kuò)大規(guī)模、提升技術(shù)，在科研項目和土地政策方面有更多的政策訴求。相比而言，社會辦的二級醫(yī)院可能面臨更多的生存和競爭問題，希望在規(guī)劃設(shè)置方面的政策環(huán)境更加寬松(表3)。

表3 標(biāo)化后不同級別社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為的主要政策障礙構(gòu)成比(%)

2.2.3 不同經(jīng)營性質(zhì)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要關(guān)注的政策障礙

不同經(jīng)營性質(zhì)的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展重點(diǎn)和路徑會有所差異，對政策障礙的感受也可能不同。將不同經(jīng)營性質(zhì)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的政策結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，發(fā)現(xiàn)非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對設(shè)置、運(yùn)行、發(fā)展等各方面政策都有較強(qiáng)的訴求，相比而言，營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)更關(guān)注設(shè)置審批和醫(yī)保政策，對科研和學(xué)科人才建設(shè)的政策訴求較少(表4)。

表4 標(biāo)準(zhǔn)化后的不同地區(qū)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要關(guān)注的政策(%)

2.3 接受政府財政補(bǔ)助情況

為支持和鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，尤其是鼓勵非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，國家提出“將提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入政府補(bǔ)助范圍，在臨床重點(diǎn)專科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等補(bǔ)助政策。通過政府購買服務(wù)方式，支持符合條件的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)以及政府下達(dá)的相關(guān)任務(wù)，并逐步擴(kuò)大購買范圍”。[10]為探討財政資金扶持政策的落實(shí)情況，本研究從近三年來是否得到過政府財政資金補(bǔ)助，補(bǔ)助的類型和用途等方面進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是營利性還是非營利性社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除個別機(jī)構(gòu)外，大部分從未得到過政府財政補(bǔ)助(表5)。

表5 社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得政府財政補(bǔ)助情況

在得到財政補(bǔ)助的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，僅有三級醫(yī)院得到過基本建設(shè)補(bǔ)助，其他政府補(bǔ)助的經(jīng)費(fèi)差異不大(表6)。

表6 被調(diào)查社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)獲得政府財政投入類型

2.4 對政府監(jiān)管的態(tài)度

鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展的同時，加強(qiáng)監(jiān)管也是社會關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。認(rèn)為監(jiān)管政策比公立醫(yī)院嚴(yán)格和與公立醫(yī)院差不多的分別占到44.8%和41.9%。其中，東西部地區(qū)的監(jiān)管嚴(yán)格程度有明顯不同，東部地區(qū)有59.3%的機(jī)構(gòu)認(rèn)為比公立醫(yī)院監(jiān)管嚴(yán)格，而西部地區(qū)只有37.8%(表7)。

表7 被調(diào)查社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對政府監(jiān)管的感受(%)

不同經(jīng)營性質(zhì)的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位和運(yùn)行方式存在差異，政府在稅收、財政補(bǔ)助方面的政策也有所不同，尤其在價格、收益分配等方面應(yīng)給與更多的監(jiān)管，但從表8看，營利性和非營利性社會辦醫(yī)院對政府監(jiān)管程度的感受差異不大。

表8 不同經(jīng)營性質(zhì)社會辦醫(yī)院對政府監(jiān)管的感受(%)

3 討論和建議

3.1 社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的主要政策障礙

本研究所調(diào)查的十大類政策，涵蓋了社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)從舉辦、運(yùn)行到發(fā)展不同階段的主要政策。從調(diào)查結(jié)果看，多數(shù)社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對目前的規(guī)劃政策較為認(rèn)可。分析其原因，可能是近年來各地均調(diào)整了規(guī)劃重點(diǎn)，注重新增資源向社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜、保障規(guī)劃更加公平、透明等，這些做法有效地改善了社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策感受。與規(guī)劃政策不同，雖然在學(xué)科建設(shè)和科研項目方面，僅有少數(shù)機(jī)構(gòu)認(rèn)為存在障礙，主要原因可能是社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這些方面的需求少、期望低。從具體政策內(nèi)容看，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)保政策、購買服務(wù)、設(shè)備配置和技術(shù)準(zhǔn)入政策仍存在較多障礙。在這些重點(diǎn)政策領(lǐng)域上，政策制定者還需進(jìn)一步開展評估研究，找出問題所在，分析是否存在政策盲點(diǎn)或政策執(zhí)行中存在問題。

3.2 針對不同政策訴求細(xì)化鼓勵性政策

我國社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型多樣，規(guī)模、水平差距很大[9]，被調(diào)查的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)體現(xiàn)了這一特征。從調(diào)查結(jié)果看，不同類型機(jī)構(gòu)的政策訴求差異較大。級別高、發(fā)展好的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多數(shù)解決了技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點(diǎn)等，更希望在技術(shù)合作、學(xué)術(shù)地位、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面有更大作為，同時希望現(xiàn)有政策能進(jìn)一步突破，能有更寬松的運(yùn)行和投融資政策環(huán)境。而一些規(guī)模較小、級別低、特色不強(qiáng)、建院時間短的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)更希望建立公平競爭的政策環(huán)境，從而緩解與公立醫(yī)院的競爭壓力。還有些醫(yī)院不滿于目前的規(guī)劃政策過于寬松，希望限制新增醫(yī)院等?？梢?，政策制定者還需要全面掌握不同社會辦醫(yī)的政策訴求，甄別其合理性。

3.3 促進(jìn)投入和購買服務(wù)等政策的落實(shí)

無論在國家或地方政策中，對提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或承擔(dān)公共衛(wèi)生、政府指令性任務(wù)的社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，都承諾給予一定財政投入。但從調(diào)查結(jié)果看，只有較少的機(jī)構(gòu)真正獲得了政府補(bǔ)助，投入對象也大多集中在規(guī)模較大、運(yùn)行較成熟的三級醫(yī)院。政府購買服務(wù)難以落實(shí)，是社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)認(rèn)為的主要政策障礙之一。除了資金難以落實(shí)外，在任務(wù)分配上，也難以做到公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)公平競爭，由質(zhì)優(yōu)價廉者承擔(dān)。建議在地方層面加快政府購買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施細(xì)則，明確標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，以投入方式的改變促進(jìn)社會辦醫(yī)積極參與基本醫(yī)療服務(wù)的提供。

3.4 加強(qiáng)對非營利性機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

非營利性機(jī)構(gòu)受到不可分配約束(Nondistribution Constraint)的限制，其舉辦目的和行為模型都與營利性機(jī)構(gòu)不同。[11-12]因此，國際上普遍對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求和監(jiān)管都更加嚴(yán)格，不但要遵守治理結(jié)構(gòu)、運(yùn)營管理、收入分配、結(jié)余使用、資產(chǎn)歸屬等方面的政策要求，還提供必要的急診服務(wù)和定期的社區(qū)服務(wù)[13]，機(jī)構(gòu)的賬目、運(yùn)營管理也可能被隨時審查[14]。從本研究調(diào)查結(jié)果看，營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在監(jiān)管嚴(yán)格程度的感受上沒有差異，這在一定程度上反映了我國對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不足的現(xiàn)實(shí)。建議借鑒國際通行的經(jīng)驗和做法，對非營利性社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)增加監(jiān)管內(nèi)容，提高監(jiān)管的頻率和力度。

[1] 國務(wù)院.關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(國辦發(fā)〔2013〕40號)[Z]. 2013.

[2] 國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見(國衛(wèi)體改發(fā)〔2013〕54號)[Z]. 2013.

[3] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知(國辦發(fā)〔2015〕45號)[Z]. 2015.

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[10] 國務(wù)院辦公廳. 關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知(國辦發(fā)〔2010〕58號)[Z]. 2010.

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(編輯 劉博)

Survey and analysis on policy environment of non- public hospitals

WEIXiao1,MENGQing-yue1,2

1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China2.PKUChinaCenterforHealthDevelopmentStudies,Beijing100191,China

In this paper, 172 non- public hospitals have been investigated covering east, central and western regions with structured and semi- structured questionnaire and group interviews. We found that the health insurance policies were the most concerned policies by non- public hospitals, accounting for 26.5% of the total. We also found that non- public hospitals from different areas, levels profit nature have different policy expectations, for example Eastern regional institutions wanted to make a breakthrough of the planning policies, the central region wanted to change the health personnel policy, while the western region is considered to be limited by land policy. Tertiary hospitals were more concerned about research projects and land policy, and secondary hospitals were more concerned about access policy. There were 44.8% of the surveyed institutions considered that regulatory policywasmore stringent public hospitals and public hospitals, and there were no difference between profit and non- profit hospitals. According to the survey results, this paper puts forward suggestion that we should implement more targeted policies, purchasing more services from non- public hospitals and enhanced supervision. Considering the survey results research team puts forward sensitive advice as: provide preferential policies in according with different kinds of institutions reinforce purchasing service and enhance non- public hospitals supervision.

Non- public hospitals； Policy environment； Survey

韋瀟，女(1979年—)，博士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策。E- mail: weixiao@nhfpc.gov.cn 通訊作者：孟慶躍。E- mail:qmeng@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.05.010

2016-09-16

2017-03-29