孔慶雪+張暉

【摘要】目的 探討食管、賁門癌患者術(shù)后經(jīng)液囊空腸導(dǎo)管給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床護(hù)理方法及效果。方法 對(duì)我院胸外科2012年10月至今收治的96例食管癌患者術(shù)后經(jīng)液囊空腸導(dǎo)管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選擇、輸注方式、并發(fā)癥的觀察及相應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 所有患者均能耐受留置營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可滿足患者每日營(yíng)養(yǎng)需要量，并減少靜脈輸液量和患者的臥床輸液時(shí)間，效果良好，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 食管、賁門癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，操作簡(jiǎn)便，能提高患者生活質(zhì)量，是安全有效的營(yíng)養(yǎng)方式。

【關(guān)鍵詞】食管癌；賁門癌；液囊空腸導(dǎo)管；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.29..02

食管、賁門癌患者因存在不同程度進(jìn)食困難，加之腫瘤本身即為高消耗性疾病，容易出現(xiàn)消瘦、貧血、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，且手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后禁食時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能下降，并發(fā)癥發(fā)生率增加，患者康復(fù)延遲[1-2]。因此，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，目前臨床上多采用術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既能促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)為患者提供足夠能量又能減少患者術(shù)后全天輸液量降低患者費(fèi)用。我們對(duì)96例食管、賁門癌術(shù)后患者經(jīng)液囊空腸導(dǎo)管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并給予精心護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組選擇我院胸外科2012年10至今收治的136例食管癌患者作為研究對(duì)象，其中男95例、女41例，年齡在42歲～86歲，平均年齡62.9歲。食管中段癌61例、食管下段癌39例、賁門癌36例。所有患者均在全身麻醉下行食管癌根治術(shù)，所有患者均于術(shù)前經(jīng)鼻置入液囊空腸導(dǎo)管，以便術(shù)后進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2 置管方法

選用液囊空腸導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)前置管，術(shù)中由麻醉醫(yī)生向液囊空腸導(dǎo)管水囊內(nèi)打3～4 mL生理鹽水，由手術(shù)醫(yī)生對(duì)胃管及空腸導(dǎo)管進(jìn)行分離并將空腸導(dǎo)管送入十二指腸，胃管及液囊空腸導(dǎo)管尾端固定在鼻翼一側(cè)。

1.3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法

術(shù)后第2日給予500 mL溫生理鹽水經(jīng)液囊空腸導(dǎo)管緩慢滴入刺激胃腸蠕動(dòng)并使胃腸功能有所適應(yīng)；術(shù)后第3天將100 mL厚樸排氣合劑或40～80 mL四磨湯口服液用溫鹽水稀釋至500 mL加溫緩慢滴入促進(jìn)胃腸功能進(jìn)一步恢復(fù)；術(shù)后第4～8天改用營(yíng)養(yǎng)液或自配營(yíng)養(yǎng)液緩慢加溫滴入，根據(jù)患者胃腸道功能的恢復(fù)程度逐漸增加滴注營(yíng)養(yǎng)液的次數(shù)、種類，根據(jù)患者飲食規(guī)律給予3/日～4/日滴注，總量逐漸增多至2000 ml/d左右（熱量增至1500～2250 kal/d），同時(shí)逐漸減少每天的靜脈輸液量，減輕心肺負(fù)擔(dān)及臥床時(shí)間。

1.4 營(yíng)養(yǎng)液的選擇

我科多采用自制小米粥、瑞素、百普利及瑞代等。

2 臨床護(hù)理

2.1 圍術(shù)期宣教

由于術(shù)后管飼時(shí)間長(zhǎng)，液囊空腸導(dǎo)管由胃管和空腸導(dǎo)管兩根管道組成，患者留置管道后異物感比較明顯，因此易出現(xiàn)抵觸、厭煩情緒。應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，向患者宣傳留置液囊空腸導(dǎo)管的好處，解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性，告知患者配合要點(diǎn)，鼓勵(lì)患者表達(dá)其感受和想法，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備，積極配合[3]。

2.2 管道護(hù)理

由于液囊空腸導(dǎo)管為雙管，使用3M彈力膠帶裁剪成“雙Y”型在患者鼻翼一側(cè)進(jìn)行固定。每次鼻飼前后用30～50 mL溫開水進(jìn)行沖管保持空腸導(dǎo)管的通暢和清潔，鼻飼后使用無(wú)菌紗布包裹固定。營(yíng)養(yǎng)液滴注過程中保持勻速、密閉，開啟后的營(yíng)養(yǎng)液最好在8小時(shí)內(nèi)滴完，防止?fàn)I養(yǎng)液變質(zhì)，同時(shí)管飼過程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.3 舒適度護(hù)理

2.3.1 疼痛護(hù)理

食管、賁門癌術(shù)后患者多為左胸后外側(cè)切口，以術(shù)后第2日疼痛評(píng)估為例，本組病例中，疼痛Ⅲ級(jí)患者男性為27例，女性11例，疼痛Ⅱ級(jí)患者，男性30例，女性17例，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，針對(duì)患者疼痛級(jí)別及耐受程度遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，或采用分散注意力、緩解患者緊張情緒等方法減輕患者疼痛程度。

2.3.2 臥位護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中多采用半臥位或床頭要高30～40°，以免嗆咳、嘔吐。滴注完畢后維持體位30 min～l h，或鼓勵(lì)下床活動(dòng)，防止因體位過低導(dǎo)致食物逆流發(fā)生誤吸。

2.3.3 口腔護(hù)理

導(dǎo)管留置期間應(yīng)加強(qiáng)口腔、鼻腔護(hù)理，保持口腔、鼻腔清潔衛(wèi)生。本組病例中有5例患者主訴口腔、會(huì)咽部異物感明顯，1例女性患者對(duì)留置管道耐受差出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適癥狀，此類患者可適當(dāng)給予利多卡因注射液稀釋后進(jìn)行口腔內(nèi)噴淋緩解癥狀。為預(yù)防嘴唇干裂，可用潤(rùn)唇膏、芝麻油涂抹口唇。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1 脫管

脫管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，脫管直接導(dǎo)致患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的中斷，因此預(yù)防脫管尤為重要，不僅要妥善固定還應(yīng)每天檢查固定狀況，及時(shí)清除面部的分泌物，對(duì)煩躁不安患者應(yīng)適當(dāng)約束，以防自行拔管。

2.4.2 堵管

空腸導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì)，營(yíng)養(yǎng)液粘稠，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后期空腸導(dǎo)管前端附著物較多易導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，對(duì)于自制營(yíng)養(yǎng)液滴注前進(jìn)行過濾，管飼前后嚴(yán)格沖封管。每日對(duì)管道的通暢性進(jìn)行評(píng)估，若管道不暢通，滴注過程中每2～3 h脈沖式封管一次。出現(xiàn)堵管時(shí)可嘗試使用糜蛋白酶、碳酸氫鈉等進(jìn)行沖管疏通管道。

2.4.3 消化道癥狀

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥為腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐。主要是由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不同，患者耐受程度不同，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中應(yīng)密切觀察患者胃腸道反應(yīng)，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的種類及營(yíng)養(yǎng)液的量，同時(shí)觀察監(jiān)測(cè)患者排氣、腸鳴音、大便次數(shù)等情況。

2.4.4 胃食管反流

食管癌術(shù)后，食管、胃解剖形態(tài)發(fā)生變化，胃呈管狀形態(tài)，容量變小且胃排空能力減弱，在行營(yíng)養(yǎng)液滴注過程中，雖處于持續(xù)胃腸減壓狀態(tài)，患者仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃食管反流癥狀。本組樣本中有12人出現(xiàn)此類癥狀，在調(diào)慢滴速或囑患者下地活動(dòng)以促進(jìn)胃排空后癥狀得以緩解。

3 結(jié) 果

本組136例患者中128例患者能良好耐受留置經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)管。5例會(huì)厭部異物感明顯，其中1例女性患者因置管出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，通過使用利多卡因進(jìn)行會(huì)咽部噴淋緩解癥狀以及為患者做心理疏導(dǎo)后完成了術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少了靜脈輸液量，從而減輕了心肺負(fù)荷、減少了循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；同時(shí)為患者提供足夠的基礎(chǔ)能量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)及刀口愈合，降低了患者住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用。

4 討 論

食管、賁門癌患者術(shù)前多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，食管術(shù)后傳統(tǒng)治療多采用完全腸外營(yíng)養(yǎng)，患者需禁食7天，這樣進(jìn)一步加重了患者營(yíng)養(yǎng)不良程度，同時(shí)由于胃腸功能長(zhǎng)期處于“罷工”狀態(tài)，胃腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性遭到破會(huì)、腸道黏膜的屏障功能及免疫功能降低增加手術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)生。因此早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性、維護(hù)腸道黏膜的屏障功能、刺激消化液和胃腸激素的分泌、使代謝更加符合人體的生理需要[4]。食管癌患者手術(shù)后，胃功能于術(shù)后1～2天恢復(fù)正常，結(jié)腸功能于術(shù)后3～5天恢復(fù)正常，小腸蠕動(dòng)、消化吸收功能則在術(shù)后6 h即可恢復(fù)正常[5-6]，為術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用提供了理論依據(jù)因此，對(duì)于食管、賁門癌患者，術(shù)前置入液囊空腸導(dǎo)管，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需要量，促進(jìn)切口愈合，減少吻合口瘺的發(fā)生，又減少了靜脈輸液量避免因大量補(bǔ)液引起的輸液反應(yīng)、靜脈炎及肺部并發(fā)癥等[7]，在很大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧。

參考文獻(xiàn)

[1] 王峻峰，陳淑章，袁 挺，邵明永.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年食管癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中國(guó)胸心血管外科雜志，2011，18（5）：422-424.

[2] 蔣 虹.惡性腫瘤患者260例營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)[J].腫瘤學(xué)雜志，2010，16（10）：825-826.

[3] 趙玉芹.食管賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)216例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（22）：30-31.

本文編輯：王 琦