馬真艷+顏萍+李瑞彩

【摘要】本文主要介紹通過中西醫(yī)結(jié)合方法治療POI患者的經(jīng)驗體會，特色優(yōu)勢并加以分析總結(jié)。中醫(yī)運(yùn)用補(bǔ)腎養(yǎng)血為治療根本，具體方法為中藥口服、針灸+電針療法、中藥離子導(dǎo)入。西醫(yī)采用DHEA、生長因子（GH）、雌孕激素序貫療法。以期增加卵巢儲備、恢復(fù)排卵；預(yù)防骨健康及心腦血管疾病的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】卵巢早衰（POI）；補(bǔ)腎養(yǎng)血法；中藥離子導(dǎo)入；針灸

【中圖分類號】R711.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.29.0.03

【Abstract】This paper mainly introduces the experience and special superiority of treatment patients with POI through the method of combining traditional Chinese and western medicine， and with futher analysis and summarize . Traditional Chinese medicine uses invigorating the kidney and nourishing blood for treatment ， the detail method is extract oral、acupuncture plus electro-acupuncture therapy 、and Chinese medicine iontophoresis . Western medicine uses DHEA、growth factor、and female progestogen sequential therapy . The purpose of all the treatments are increasing the ovarian reserve， restoring ovulation ， as well as preventing the risk of bone health and cardiovascular disease .

【Key words】Premature ovarian insufficiency（POI）；Invigorating the kidney and nourishing blood for treatment； Chinese medicine iontophoresis； Acupuncture

1 POI概述

①研究與臨床實(shí)踐中應(yīng)使用術(shù)語“premature ovarian insufficiency”（分級：GPP）[1]。POI定義：女性在40歲前卵巢活動喪失的臨床綜合征，以月經(jīng)紊亂（如閉經(jīng)、稀發(fā)月經(jīng)）伴有高促性腺激素和低雌激素為特征。FSH>40 Iu/L，潮熱、多汗、情緒改變及生殖道萎縮。②發(fā)病率1%，可受人群種族影響，中國女性的發(fā)病率為2.8%[2]。③發(fā)病原因：遺傳因素：（POI是常染色體或X連鎖顯性限制性遺傳疾病，如Turner綜合征，X染色體微缺失）；免疫性因素；酶缺陷；外源性因素（婦科手術(shù)、生活方式如吸煙，惡性腫瘤或慢性疾病治療手段，環(huán)境，飲食）；特發(fā)性POI。

2 POI的診斷

依據(jù)月經(jīng)紊亂及生化檢測結(jié)果缺乏精準(zhǔn)性，但指南小組（GPG）建議以下的診斷標(biāo)準(zhǔn)（分級GPP）：①稀發(fā)月經(jīng)或閉經(jīng)至少4個月；②間隔>4周連續(xù)2次FSH>25 IU/L[3]。

3 POI的診療現(xiàn)狀

目前尚無確立的POI預(yù)防措施。生育力保存是一個有前景的選擇，但研究尚缺乏，應(yīng)考慮早絕經(jīng)的潛在風(fēng)險，盡量減少外源性傷害。許多臨床醫(yī)生嘗試采用各種促排卵方法誘發(fā)POI排卵，如HMG/HCG、GnRH-a/HMG/HCG等，但文獻(xiàn)證實(shí)這些都是無效的。POI患者并非一定不育，有5%～10%會自發(fā)性妊娠，但大多數(shù)需要懷孕的患者需要尋求生育治療。基于以上原因，我希望針對POI患者的中西醫(yī)結(jié)合治療方案進(jìn)行臨床觀察與總結(jié)，為進(jìn)一步完善POI的治療提供可行性方案。

4 POI的病因病機(jī)及辨證論治

中醫(yī)以為以腎虛為主，氣血失調(diào)是其主要原因。最早記載見于《內(nèi)經(jīng)》，稱為“女子不月”，即《景岳全書》所說的“血枯”。虛者無血可下，多因肝腎虧損、陰血不足或脾腎虛弱無生化之源。治療方面虛者宜補(bǔ)之，補(bǔ)腎養(yǎng)血法為治療基礎(chǔ)。中藥有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)作用，中藥本身雖不是激素，但是有明顯的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力，特別是能提高卵巢對性腺激素的反應(yīng)性，進(jìn)而恢復(fù)和改善卵巢的排卵功能。

具體分型：

（1）腎陽虛型臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)色淡、畏寒、肢冷、面浮。脈沉遲、舌淡、苔白潤。治療原則：溫補(bǔ)脾腎（方藥）：毓麟珠加減：黨參15 g，茯苓10 g，白芍10 g，熟地15 g，菟絲子20 g，杜仲10 g，紫石英30 g，仙茅10 g，仙靈脾15 g。兼痰者選加半夏、蒼術(shù)、山慈菇、制南星、象貝母等。

（2）腎陰虛型臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、色紅、五心煩熱，口干，腰膝酸軟，便結(jié)溲黃。脈細(xì)微，舌紅少苔。治療原則：滋補(bǔ)肝腎（方藥）：左歸飲合二至丸加減：熟地15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，何首烏12 g，枸杞子15 g（3）腎陰陽兩虛型臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、倦怠乏力，腰酸怕冷，口干便結(jié)。脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)，舌淡或紅，苔白薄，治療原則：腎陰陽并補(bǔ)（方藥）：二至丸合五子衍宗丸加減：女貞子12 g，旱蓮草10 g，熟地12 g，枸杞子12 g，仙靈脾10 g，菟絲子15 g，覆盆子12 g，肉蓯蓉10 g，續(xù)斷10 g（4）腎虛肝郁型臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、稀發(fā)、腰腿酸軟，脈弱細(xì)，舌苔白薄?！仓委熢瓌t〕：補(bǔ)腎疏肝（方藥）：四逆散合壽胎丸加減：柴胡10 g，白芍12 g，枳殼10 g，丹參20 g，當(dāng)歸12 g，王不留行10 g，續(xù)斷12 g，桑寄生12 g，菟絲子15 g，熟地15 g，甘草5 g，腎陽虛選加仙靈脾、巴戟天、鹿角膠；腎陰虛加枸杞子、何首烏、女貞子。

（5）氣血兩虛型臨床表現(xiàn)：經(jīng)量少或閉經(jīng)，面色萎黃，頭昏心慌。脈細(xì)，舌淡苔白薄?！仓委熢瓌t〕：益氣養(yǎng)血、補(bǔ)血調(diào)精。（方藥）：養(yǎng)精種玉湯合五子衍宗丸加減：熟地15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，山萸肉10 g，覆盆子12 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，杜仲10 g，黃芪20 g。

（6）陰虛火旺型：病機(jī)為腎中真陰虛衰，精血不足，血?？仗摚瑹o血可下，故閉經(jīng)，不孕。西醫(yī)臨床生化多為高促性腺性POI。臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)、不孕、潮熱出汗、五心煩熱、腰酸腿軟、口干便秘，脈細(xì)數(shù)，舌紅少苔。治療原則：滋陰降火〔方藥〕：知柏地黃丸合二至丸加減：知母10 g，黃柏10 g，生熟地各15 g，淮山藥15 g，山茱萸12 g，丹皮10 g女貞子15 g，枸杞子15 g，龜板膠15 g，黃精20 g何首烏15 g，肉蓯蓉12 g。（俞瑾等，1989）[4]專方治療：歸腎丸加減：熟地12 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山藥15 g，茯苓10 g，當(dāng)歸15 g，杜仲15 g，菟絲子20 g，白芍12 g，懷牛膝15 g，仙靈脾12 g，熱加阿膠、牡丹皮、女貞子；寒加肉蓯蓉、桂枝、艾葉；血瘀加川穹、桃仁、益母草。每日一劑，分2次口服，3個月一療程。（楊鑒冰等，1995）[5]。

5 針灸、電針及艾灸療法

根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，以肝脾腎經(jīng)及沖任脈穴位為主，采用針灸的方法，可誘發(fā)卵巢內(nèi)濾泡發(fā)育、成熟并排卵。常用穴位有關(guān)元、氣海、血海、中極、子宮、三陰交、足三里、腎俞、脾俞、肝俞、太沖、合谷穴等。根據(jù)辯證：脾虛加中脘，宮寒加艾灸（子宮穴、氣海、關(guān)元、中極）。每日1次，每次20～30分鐘，取5～6個穴位，5分鐘捻轉(zhuǎn)1次，必要時加電針增強(qiáng)穴位刺激，每月5～10次，3個月一療程。

6 中藥離子導(dǎo)入

設(shè)備：ZM-C-IA型中頻治療儀。廠家：廊坊市天月醫(yī)療器械有限公司。主要生物學(xué)、治療學(xué)作用：促進(jìn)局部血液循環(huán)、鍛煉神經(jīng)肌肉調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)功能、增加藥物滲透治療功能。

中藥選?。焊鶕?jù)辯證選取適合患者自身的中藥裝入藥袋，用食醋浸泡后用該機(jī)器導(dǎo)入，每次30～60分鐘，改善生殖系統(tǒng)，特別是卵巢的微循環(huán)，減少炎癥復(fù)發(fā)，對受損的生殖器官有修復(fù)作用。

7 對POI的西醫(yī)治療

（1）DHEA（脫氫表雄酮）：部分研究認(rèn)為，DHEA的應(yīng)用可以改善卵巢儲備、提高自然及ART妊娠率、減低流產(chǎn)率。主要用于以下患者：①卵巢反應(yīng)不良；②卵巢早老化（premature ovarian aging，POA）和卵巢儲備低下（diminished ovarian reserve，DOR）。③卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。建議補(bǔ)充DHEA至少在IVF之前6周，國外通常的推薦用量為25 mg，tid（一日三次），1～2個月后復(fù)查睪酮水平，根據(jù)用藥期間激素檢測及患者的耐受情況進(jìn)行調(diào)整[6]。

（2）生長激素（GH）：4 IU/支，全稱：注射用重組人生長激素

GH通過促進(jìn)細(xì)胞增殖和抑制細(xì)胞凋亡，調(diào)節(jié)Gn非依賴性早期始基卵子發(fā)育和Gn依賴性晚期卵泡生長，影響配子形成[7]。另外，Gn作用于子宮內(nèi)膜的GHR，改[善子宮內(nèi)膜局部血液循環(huán)，增強(qiáng)雌、孕激素受體敏感性，協(xié)調(diào)著床因子間相互關(guān)系，使內(nèi)膜白血病抑制因子（LIF）、聚合素a和b3及基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）表達(dá)改善，胚胎易于粘附于內(nèi)膜，改善子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性[8]。用法：4 IU/次，皮下注射，每周期應(yīng)用7天。（惡性腫瘤及腫瘤潛在風(fēng)險者慎用）。

（3）復(fù)合維生素：提供人體必須的維生素，改善卵巢代謝功能。

（4）雌孕激素序貫療法（HRT）：補(bǔ)加樂加克齡蒙，或加黃體酮膠丸；芬嗎通等口服。補(bǔ)充缺乏的雌孕激素，防止生殖器官萎縮，促進(jìn)骨健康，防止心腦血管疾病，維持泌尿生殖功能。POI與正常年齡絕經(jīng)的婦女相比，HRT風(fēng)險更小，收益更大。對于這些婦女，推薦HRT應(yīng)用至少至正常自然絕經(jīng)年齡，之后按照正常年齡絕經(jīng)婦女進(jìn)行管理。

8 病案分析

孫女士，女，25歲，山東省廣饒縣人，初診：2013年5月6日，自述：結(jié)婚2年未避孕，未孕，閉經(jīng)18個月，伴煩躁、潮熱、出汗。曾服補(bǔ)佳樂于2013年4月2日陰道少量出血。月經(jīng)13歲來潮，周期15～60天，經(jīng)期3～7天，既往體健，否認(rèn)家族遺傳病史，于外院數(shù)月前查FSH：151.75 IU/L，LH：60.65 IU/L，E2：15 pg/L，外院診斷：“卵巢早衰”。入本院后給與B超檢查示：雙側(cè)卵巢體積小，左右側(cè)分別為2.4*1.2，2.5*1.5內(nèi)均未見卵泡回聲，TSH：2.580 IU/L，F(xiàn)SH：143.30 IU/L，LH：35.65 IU/L，E2：29.50 pg/L，染色體結(jié)果：46 XY。癥見：倦怠乏力、口干、陰道干澀、納少、多夢、二便調(diào)、舌紅少苔、脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：POI。中醫(yī)診斷：（1）脾腎兩虛（2）氣血不足。給與治療方案：補(bǔ)佳樂1片/d，每月21天，克齡蒙1片/d，每月21天，連用三個周期。多維元素，1粒/d，長期服用。DHEN（自備），75 mg/d，每晚服用，連用最少6周。生長激素4 IU/天，皮下注射，每月連用7天，連用三個周期。中醫(yī)治療補(bǔ)腎養(yǎng)血法。中藥：歸腎丸加減：熟地12 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山藥15 g，茯苓10 g，當(dāng)歸15 g，杜仲15 g，菟絲子20 g，白芍12 g，懷牛膝15 g仙靈脾12 g，阿膠12 g（烊化），牡丹皮

10 g，女貞子15 g，炙甘草6 g，每月服21付，連用三個周期。針灸加電針：取穴關(guān)元、氣海、子宮、腎俞、肝俞、脾俞，每月7天。中藥離子導(dǎo)入每月7天，連用三個周期。

第一次復(fù)診：2013年8月30日，已服三個周期中西藥物，月經(jīng)規(guī)律，睡眠可，乏力口干，煩熱，陰道干澀癥狀消失。B超檢查：雙卵巢體積小，未見竇卵泡。FSH：139.32 mIU/mL，LH：64.55 mIU/mL，E2：24.70 pg/mL。給予中藥：紅參15 g，麥冬30 g，五味子10 g，桃紅20 g紅花15 g，赤芍30 g，柴河車10 g，鹿角膠10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，丹參30 g，山萸肉10 g，炙何首烏15 g，阿膠10 g，當(dāng)歸15 g，川牛多15 g，熟地15 g，每周期21付，水煎服，持續(xù)3個周期。西藥治療同前。中醫(yī)治療同前。期間2013年9月29日查FSH：113.30 mIU/L，LH：35.65 mIU/mL，E2：29.05 pg/mL。2013年10月29日查FSH：90.79 mIU/L，LH：30.53 mIU/mL，E2：27.67 pg/mL。

第二次復(fù)診：2013年12月26日，未訴不適。B超檢查：雙側(cè)卵巢體積小，未見竇卵泡。LH：30.21 mIU/mL，F(xiàn)SH：96.13 mIU/L，E2：26.35 pg/mL。該患者要求繼續(xù)治療，治療方案同前。

第三次復(fù)診：2014年1月24日，未訴不適。B超檢查：見右側(cè)卵巢一大小約0.6*0.5的竇卵泡，改為補(bǔ)佳樂1天1次，一次一片，每周期服用21天，服補(bǔ)佳樂第16天加用地屈孕酮1天2次，1次兩片，5天停藥。余治療方案同前。2014年2月6日查FSH：16.99 mIU/L，LH：10.26 mIU/mL，E2：100.72 pg/mL。2月8日E2：155.87 pg/mL。2月11日右卵泡2.5*2.2 cm黃素化，內(nèi)膜0.8cm，當(dāng)月未孕。2014年3月份至2014年6月份，連續(xù)測卵泡右側(cè)卵泡在0.5 cm到2.5 cm之間，連續(xù)3次LuFs，未孕。7月3日測RFC 2.0*1.8 cm，同房后24小時穿卵，術(shù)后給予地屈孕酮口服。7月17日，測尿HCG弱陽性。2014年9月14日，B超示：宮內(nèi)早孕，胎體光團(tuán)1.6 cm，見心管搏動。血HCG：94301.0 IU/L，P：22.90 ng/mL。E2：1315.71 pg/mL，停用地屈孕酮，于當(dāng)?shù)亟n案。2015年3月27日，順產(chǎn)1男孩，3.4公斤，體健。

9 總 結(jié)

POI中醫(yī)以腎虛為主，氣血失調(diào)是其根本。西醫(yī)以各種原因造成的卵巢功能不全，表現(xiàn)為卵巢萎縮、竇卵泡數(shù)量銳減，甚至枯竭為臨床表現(xiàn)。中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)以中藥融合針灸、中藥離子導(dǎo)入達(dá)到補(bǔ)腎養(yǎng)血的目的，西醫(yī)以DHEA、生長激素、雌孕激素替代等療法，改善更年期癥狀，增加卵巢儲備，最后共同達(dá)到保存及恢復(fù)患者生育力的作用，或起到改善生存質(zhì)量，預(yù)防疾病的目的。中西醫(yī)結(jié)合治療POI，任重道遠(yuǎn)，還需醫(yī)者不斷努力探索。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：劉帥帥