陳雨婷,李月梅,羅蛟龍,陳雨佳,鄭淑珍

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通元針法聯(lián)合藥物治療頑固性多囊卵巢綜合征不孕臨床觀察

陳雨婷1,李月梅2,羅蛟龍1,陳雨佳1,鄭淑珍1

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510440;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣州 510440)

目的 觀察通元針法聯(lián)合來曲唑、HCG治療頑固性多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕的臨床療效。方法 選取對克羅米芬(CC)促排卵抵抗的頑固性PCOS不孕患者60例,隨機分為兩組,治療組采用通元針法聯(lián)合來曲唑、HCG治療,對照組采用來曲唑、HCG治療,療程為3個月。治療前及治療后監(jiān)測患者血清雌二醇(E2)、促卵泡生成激(FSH)、促黃體生成激素(LH)、睪酮(T);子宮內(nèi)膜情況、排卵率及妊娠率。結(jié)果 3個月經(jīng)周期后治療組和對照組的FSH均明顯升高(＜0.05),LH明顯降低(＜0.05),LH/FSH比值顯著下降(＜0.05),T水平也明顯下降(＜0.05),治療組和對照組患者治療后E2水平較治療前下降(＜0.05),且治療組下降更為顯著(＜0.05)。治療組排卵率、妊娠率較對照組高(＜0.05)。結(jié)論 通元針法聯(lián)合來曲唑、HCG能明顯降低患者的LH、E2及T的水平,提高FSH水平,有效改善頑固性PCOS患者的生殖內(nèi)環(huán)境,提高排卵率和妊娠率。

針刺;通元針法;來曲唑;HCG;多囊卵巢綜合征;不孕癥;不育,女性;針藥并用

多囊卵巢綜合征(PCOS)是無排卵性不孕的主要原因,其發(fā)病機制尚不清楚。主要表現(xiàn)為高雄激素血癥、排卵障礙和不孕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PCOS不孕的治療方法首先是采用藥物[1]改善機體代謝障礙后促排卵治療,但仍有部分頑固性PCOS患者未能妊娠。筆者近年通過通元針法配合來曲唑在臨床上治療頑固性PCOS,并與單純藥物治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年6月至2016年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸門診及婦科門診60例患者,其中原發(fā)性不孕34例,繼發(fā)性不孕26例?；颊唠S機分為治療組30例和對照組30例。治療組年齡22～38歲,平均(29±6)歲;不孕病程2～8年,平均(3.4±1.8)年;體重指數(shù)18～28 kg/m2,平均(24.2±2.9)kg/m2。對照組年齡23～40歲,平均(30±6)歲;不孕病程2～10年,平均(4.0±1.4)年;體重指數(shù)18～28 kg/m2,平均(23.4±2.2)kg/m2。兩組年齡、不孕病程及體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2003年鹿特丹會議推薦的PCOS診斷標準[2]。

1.3 納入標準

①符合PCOS診斷標準;②經(jīng)正規(guī)的促排卵治療,療效不確切者,同時男方精液檢查正常;③每個病例均口服克羅米芬150 mg/d,連續(xù)5 d,連用3個月經(jīng)周期無優(yōu)勢卵泡(直徑≤18 mm)及無排卵者。

1.4 排除標準

①不符合納入標準;②伴內(nèi)分泌疾病,如腎上腺、垂體及甲狀腺等疾病;③伴輸卵管及其他不孕因素。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 通元針法

取穴分兩組,仰臥位取百會、印堂、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、中極、子宮、卵巢、內(nèi)關(guān)、神門、足三里、豐隆、三陰交、公孫、太溪(經(jīng)后)、太沖(經(jīng)前);俯臥位取腦戶、膈俞、膽俞、肝俞、脾俞、腎俞、委中、陽陵泉、蠡溝。腎虛血瘀加命門、血海;腎虛肝郁加期門、太沖;腎虛痰凝加豐隆、陰陵泉;肝腎陰虛加太溪;脾腎兩虛加脾俞、命門。除任督脈外,以上穴位均取雙側(cè)。

于月經(jīng)周期(或黃體酮撤退出血)第5天開始針刺治療,先針腹部組,囑患者先排空膀胱,取仰臥位,常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針,先針百會穴,沿頭皮成30°角斜刺0.5～0.8寸,印堂穴成45°角斜刺0.5～0.8寸,其余腹部穴位采用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針快速進針0.8～1.2寸(根據(jù)患者體型胖瘦選取進針深度),進針后行提插捻轉(zhuǎn)等補瀉手法,至小腹部有酸脹感甚至放射至?xí)幉课粸榧?再針肢體穴位。再將G6805型電針治療儀導(dǎo)線夾在針柄上,選疏密波,頻率16 Hz,強度以患者能耐受為度。再針背部組,膈俞、膽俞選取0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針直刺0.5～0.8寸,提插捻轉(zhuǎn)行針后使局部有酸脹麻感為佳;脾俞、肝俞、腎俞選取0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針直刺0.8～1.2寸,提插捻轉(zhuǎn)行針后使局部有酸脹麻感為佳。背部的電針導(dǎo)線夾在同側(cè)。腹部體位與背部體位各留針30 min,隔日1次。行經(jīng)期停止針刺。

2.1.2 西藥治療

于月經(jīng)周期第3天口服來曲唑片5 mg,每晚1次,連用5 d。當B超監(jiān)測卵泡成熟(18～22 mm)時肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG,麗珠集團麗珠制藥廠,國藥準字H44020668,規(guī)格為5000 IU)10000 U,以確保卵泡順利排出,并指導(dǎo)患者適時同房。同時繼續(xù)針刺,直至月經(jīng)來潮或檢測發(fā)現(xiàn)已受孕方才停止針刺。

2.2 對照組

單純采用藥物治療,口服及肌肉注射方法同治療組的西藥治療方法。

2.3 療程

1個月經(jīng)周期為1個療程,共治療3個月經(jīng)周期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血清性激素水平測定

療程結(jié)束后于月經(jīng)(或黃體酮撤退出血)第3天早 上抽取患者靜脈血,檢測血清雌二醇(E2)、促卵泡生成激(FSH)、促黃體生成激素(LH)、睪酮(T)水平。

3.1.2 排卵監(jiān)測

于月經(jīng)周期第10天開始采用AIoka-CE0123型陰道超聲診斷儀動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育情況,觀察優(yōu)勢卵泡的橫徑、直徑及透聲性,當超聲檢查主卵泡直徑大于15 mm時,隔日1次超聲檢查,卵泡直徑大于18 mm時,每日1次超聲檢查。直到觀察到卵泡成熟及卵泡順利排出。

3.1.3 子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)類型的測定

在HCG日監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度,內(nèi)膜形態(tài)分型參考Gonen標準[3],分為A、B、C 3型。A型為三線型;B型為宮腔中線回聲不明顯;C型為均質(zhì)強回聲。觀察A型率,A型表示子宮內(nèi)膜受容性好。

3.1.4 妊娠情況

妊娠血清HCG水平超過10 IU/L則定義為妊娠。應(yīng)在2星期后進行超聲檢查,確認妊娠囊數(shù)量和妊娠情況。在4星期后再次進行超聲檢查,以確認活胎。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS11.00軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示,組間比較用檢驗;計數(shù)資料比較用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后性激素水平變化

治療后兩組FSH均明顯升高(＜0.05),LH明顯降低(＜0.05),LH/FSH比值顯著下降(＜0.05),T水平也明顯下降(＜0.05),E2水平下降(＜0.05),且治療組下降更為顯著(＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后性激素水平變化 (±s)

表1 兩組治療前后性激素水平變化 (±s)

組別例數(shù)時間FSH(U/L)LH(U/L)FSH/LHE2(pg/mL)T(pg/mL) 治療組30治療前8.5±3.634.0±4.03.6±0.3124.0±19.01.3±0.3 治療后10.6±3.11)13.0±5.01)1.4±0.41)84.0±27.01)2)0.8±0.41) 對照組30治療前8.4±3.734.0±3.03.6±0.6122.0±18.01.2±0.7 治療后9.9±4.11)16.0±8.01)2.1±0.21)108.0±23.01)0.6±0.91)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組HCG日子宮內(nèi)膜厚度(每個周期中測得的最厚內(nèi)膜)比較

兩組患者各周期HCG日子宮內(nèi)膜厚度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組HCG日子宮內(nèi)膜厚度(每個周期中測得的最厚內(nèi)膜)比較 (±s,mm)

表2 兩組HCG日子宮內(nèi)膜厚度(每個周期中測得的最厚內(nèi)膜)比較 (±s,mm)

組別例數(shù)第1周期第2周期第3周期 治療組3010.1±1.41)10.1±1.21)10.7±1.21) 對照組309.3±0.99.1±1.48.9±1.6

注:與對照組比較1)＜0.05

3.3.3 兩組HCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)型率比較

兩組患者HCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)型率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組HCG日子宮內(nèi)膜形態(tài)型率比較 [例(%)]

注:與對照組比較1)＜0.05

3.3.4 兩組排卵率及妊娠率比較

兩組排卵率及妊娠率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組排卵率及妊娠率比較

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

多囊卵巢綜合征是導(dǎo)致育齡婦女無排卵不孕最常見的病因[4]。克羅米芬(CC)是目前公認的一線促排卵藥物。但大約15%～20%PCOS患者使用CC持續(xù)無排卵,接近30%患者出現(xiàn)卵泡黃素化未破裂綜合征,妊娠率僅35%～40%。在CC已漸用至最大量的情況下,仍有15%～25%患者無效,稱之為克羅米芬抵抗,有些學(xué)者稱之為難治性PCOS或克羅米芬低反應(yīng)[5]。CC治療后的妊娠率并不理想,可能與其血清LH濃度高及抗雌激素的不良反應(yīng)相關(guān),其可引起如宮頸黏液質(zhì)量差、子宮內(nèi)膜薄、子宮內(nèi)膜成熟延遲、卵巢過激等改變,造成難治性PCOS[6]。來曲唑(letrozole,LE)是一種口服的、具有高度特異性的非甾體類第3代芳香化酶抑制藥,自2000年國外首次將LE應(yīng)用于CC促排卵失敗的病例并取得成功[7]。來曲唑很少誘發(fā)多個卵泡發(fā)育,雌激素水平低于用促性腺激素治療,因而避免了卵巢過度刺激及多胎妊娠的問題。因此有學(xué)者認為,為了獲得滿意的妊娠率,同時減少卵巢過度刺激綜合征及多胎妊娠發(fā)生率,使用來曲唑的理想方案為月經(jīng)結(jié)束3～7 d用來曲唑2.5 mg/d,隨后加用促性腺激素[8]。對于頑固性PCOS排卵障礙性不孕的患者傳統(tǒng)的選擇是腹腔鏡卵巢手術(shù)和給予促性腺激素如HMG、重組卵泡刺激素等藥物促排卵[9]。但是這2種選擇都存在價格昂貴、風(fēng)險較高的問題,特別是促性腺激素誘發(fā)排卵可能導(dǎo)致卵巢過度刺激、多胎妊娠。因此尋求一種治療頑固性PCOS不孕的安全經(jīng)濟方便有效的醫(yī)療方案顯得非常必要。

針刺是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要部分。作為一種外源性的、自然、無副反應(yīng)非藥物療法,近年來,在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用受到了全世界越來越多生殖醫(yī)學(xué)工作者的關(guān)注[10]。針刺不僅在排卵障礙性不孕中得到顯著治療效果,在提高體外受精-胚胎移植中著床率和妊娠率方面也發(fā)揮重要作用[11]。研究表明,針刺治療PCOS可在整體(HPG軸、HPA軸、交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng))和局部(子宮及卵巢)均發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,具有多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點的特點[12]。針刺療法治療不孕癥,對卵泡發(fā)育正常者療效肯定,并查閱相關(guān)文獻未見有針刺誘發(fā)排卵并發(fā)過度刺激卵巢的報道。使用促性腺激素誘發(fā)排卵過程中可能導(dǎo)致卵巢過度刺激,需要預(yù)防,研究表明針刺對預(yù)防及治療卵巢過度刺激綜合征具有一定作用[13]。

中醫(yī)學(xué)對于女子生殖機能早就有所論述。《素問·上古天真論》指出:“腎氣盛,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子。”說明排卵形成之本在“腎”。清代《傅青主女科》強調(diào)從腎論治不孕癥的重要性[14]。腎是“先天之本,元氣之根,主骨髓,主生長”,腎-天癸-沖任系統(tǒng)控制人體生殖生理功能。其間功能如有失調(diào)則可導(dǎo)致排卵障礙。由于督脈上屬于腦而下絡(luò)于腎,腎氣盛可以促使天癸趨向成熟;并與任、沖二脈相通作用于胞宮而完成“月事以時下,故有子”的生殖生理功能。

“通督調(diào)神,引氣歸元”[15]簡稱“通元針法”,是全國第5批名老中醫(yī)賴新生教授創(chuàng)立的一套針灸體系。通督調(diào)神,重點在督脈,這里所說的督脈并不單純于督脈這一條經(jīng)脈上的腧穴,也包含膀胱經(jīng)背俞穴及膽經(jīng)頭部穴。重點以督脈為主的頭部及背部腧穴。由于督脈上歸屬于腦而下絡(luò)于足少陰腎經(jīng),腎主生殖,腎藏精,腎精氣盈盛可以促進天癸成熟;并與任、沖二脈相通作用于女子胞宮以致完成“月事以時下,故有子”的生殖生理功能。引氣歸元,重點在任脈,同時并不局限于任脈穴位,也包括胸腹部腎經(jīng)、胃經(jīng)的穴位,多以腹部募穴為主。賴新生教授一直推崇以任脈、督脈二脈為主線,作為選穴的主要經(jīng)脈,通過督脈貫脊入腦為通調(diào)元神、任脈連接于腎為精氣之歸的經(jīng)絡(luò)治療效應(yīng),簡稱“通督調(diào)神,引氣歸元”治療大法,以達到調(diào)和臟腑、平衡陰陽,從而“陰平陽秘、精神乃治”的精神狀態(tài)以防病治病。

處方選百會、印堂調(diào)神對穴,神氣充足,臟腑功能旺盛而協(xié)調(diào),起到“陰平陽秘,精神乃治”的治療功效。中脘、氣海、關(guān)元、天樞為引氣歸元的一組腹部穴位,中脘為胃之募穴,使氣血生化有源;關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈交匯處,可以調(diào)理任脈,使氣血調(diào)和;氣海為腎源之氣所發(fā),為人體元氣聚會之處;天樞為升清降濁之樞紐,關(guān)乎生命變化之玄機;李月梅教授選取四穴為主穴,以司導(dǎo)周身上下陰陽氣機,引氣歸元,使元氣潛藏守衛(wèi),氣充精足神明,則下源之元陰元陽有序生發(fā)而臟腑得養(yǎng)。中極為任脈與足三陰經(jīng)、沖脈、任脈相交會穴,可調(diào)理沖任脈,其為子宮局部解剖的鄰近位置,同時起到局部治療作用。子宮穴為經(jīng)外奇穴,治療一切婦科疾病的經(jīng)驗效穴[16-17],為補血活血要穴,可益氣養(yǎng)血、充實胞脈。卵巢穴為經(jīng)外奇穴,治療不孕及婦科病的經(jīng)驗效穴。膈俞、膽俞、肝俞、脾俞、腎俞通督調(diào)神?；省峨y經(jīng)本義》[18]:“陰陽經(jīng)絡(luò),氣相互貫,臟腑腹背,氣相通應(yīng)?！北秤崴螢殛柌?腹募所治為陰病,腹背前后相應(yīng),從而達到陰陽平衡和維持正常生理功能。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,神門為手少陰心經(jīng)之輸穴、原穴,具有寧心安神的功效,調(diào)神使神足精氣旺盛則氣血調(diào)和,機體陰陽平衡。公孫為足太陰脾經(jīng)穴和沖脈相交通的穴位,具有理氣血、調(diào)沖任的功效。豐隆為足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴,別走足太陰脾經(jīng),可連通脾胃二脈,以健脾化痰。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,有補脾益氣、調(diào)理脾胃、舒暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)作用。脾胃為氣血生化之源,運化功能正常,則氣血調(diào)和,百病不生,因此針刺足三里有“扶正祛邪”“治病必求于本”之功效。三陰交為肝脾腎三陰經(jīng)之交會穴,與沖、任、督、帶脈有密切關(guān)系,具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之功效,治療婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)及相關(guān)沖、任脈疾病的首選腧穴。太沖為足厥陰肝經(jīng)腧穴,月經(jīng)前期陰精和陽氣均充盛,氣血盈滿,經(jīng)前使用具有疏泄氣機、調(diào)理氣血之功能,且具有舒暢情志之功用。肝氣的疏泄功能對女子的生殖機能尤為重要。太溪為足少陰腎經(jīng)原穴,有滋補腎陰之功效,經(jīng)后期血海虧虛,針刺該穴能滋補陰血。委中為足太陽膀胱經(jīng)合穴,膀胱與腎相表里,膀胱經(jīng)循行經(jīng)過腰背部,聯(lián)系各臟腑的背俞穴,也能通督脈,同時具有活血化瘀之功效。太溪滋補肝腎,而三陰交、委中穴有較強的活血化瘀通絡(luò)作用,該三穴補瀉通用。腦戶為督脈腧穴,根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,“腦為髓海”,《內(nèi)經(jīng)》有“髓海不足”腦失所養(yǎng),神明無主,針刺該穴具有調(diào)神之功用。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴,具有舒肝利膽、清利濕熱等功效?！峨蜓▽W(xué)》把蠡溝主治歸納為“月經(jīng)不調(diào),赤白帶下,陰挺,陰癢,疝氣。”由以上的論述可看出蠡溝穴主治之病以生殖系統(tǒng)等疾病為主。

本文通過對60例頑固性PCOS排卵障礙性不孕的臨床觀察,結(jié)果表明運用針刺聯(lián)合來曲唑、HCG治療方案在改善患者失衡的性腺激素、促排卵、提高妊娠率方面均較單純西藥治療更為有效,優(yōu)勢明顯,針刺治療該病具有一定的優(yōu)勢,且無卵巢過度刺激的副反應(yīng),而且將針刺與來曲唑、HCG聯(lián)合應(yīng)用,可以起協(xié)同作用,發(fā)揮各自所長,增加妊娠率。其治療機制有待進一步深入研究,推測可能與其對下丘腦-垂體-卵巢軸的整體調(diào)節(jié)有關(guān)。

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Clinical Observation ofNeedling Method plus Letrozol and HCG for Refractory Sterility Caused by Polycystic Ovary Syndrome

-1,-2,-1,-1,-1.

1.,510440,; 2.,510440,

Objective To observe the clinical efficacy of(short for,, referring to unblocking the Governor Vessel, regulating mind, and guiding qi back to the origin) needling method plus Letrozol and human chorionic gonadotropin (HCG) in treating refractory sterility caused by polycystic ovary syndrome (PCOS). Method Sixty clomiphene citrate-resistant PCOS-induced sterility patients were recruited and randomized into two groups. The treatment group was intervened byneedling plus Letrozol and HCG, while the control group was intervened only by Letrozol and HCG, both for 3 months. Prior to and after the treatment, the levels of estradiol (E2), follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), and testosterone (T) were detected; the endometrium, ovulation and pregnancy rates were also observed. Result After 3 menstrual cycles, the level of FSH increased significantly (＜0.05), LH decreased significantly (＜0.05), LH/FSH declined significantly (＜0.05), and the level of T also dropped significantly (＜0.05) in both treatment group and control group; the level of E2also dropped significantly after the treatment in both groups (＜0.05), and the decrease in the treatment group was more significantly than that in the control group (＜0.05). The ovulation and pregnancy rates in the treatment group were significantly higher than those in the control group (＜0.05). Conclusionneedling plus Letrozol and HCG can significantly down-regulate the levels of LH, E2and T, up-regulate the level of FSH, effectively improve the internal reproductive environment of refractory PCOS patients, and enhance the ovulation and pregnancy rates.

Acupuncture;needling; Letrozol; HCG; Polycystic ovary syndrome; Sterility; Infertility, Female; Acupuncture medication combined

1005-0957(2017)06-0692-05

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0692

2016-12-30

全國第5批名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目(201420)

陳雨婷(1991—),女,2014級碩士生,Email:cyt243417853@sina.com

李月梅(1976—),女,主任醫(yī)師,研究方向為針灸治療婦科疾病,Email:liyuemei71@163.com