長江航運(yùn)總醫(yī)院

【摘 要】隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院成本核算在醫(yī)院增收節(jié)支中越來越受到重視，而其中單病種成本核算就是醫(yī)改降低成本的一個有效途徑。本文通過比較各成本核算理論的特點，依據(jù)中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀選擇了其中一種理論，并以此為依據(jù)，對一個病種的成本進(jìn)行了核算，使單病種成本核算由理論層面過渡到現(xiàn)實可操作層面，為該核算方法的推廣做了前期鋪墊。對這一個病種的核算，從不同的角度對病種成本的降低提供了科學(xué)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決看病難、看病貴及過度醫(yī)療提供了寶貴的第一手資料，為單病種成本向縱深方向發(fā)展提供了前期數(shù)據(jù)支持，進(jìn)而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變醫(yī)保付費(fèi)方式及改進(jìn)績效管理方式提供了可靠依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】單病種成本； 醫(yī)療項目疊加法；單病種成本分?jǐn)偡椒?/p>

一、背景

2011年4月，《關(guān)于開展按病種收費(fèi)公式改革試點有關(guān)問題的通知》在國家發(fā)改委和國家衛(wèi)計委發(fā)表，它的主要內(nèi)容是要將目前事后付費(fèi)的方式改為按病種預(yù)先確定費(fèi)用額度的預(yù)先付費(fèi)模式。這種按病種收費(fèi)的預(yù)先付費(fèi)的模式是指通過統(tǒng)一臨床路徑，根據(jù)該疾病無并發(fā)癥的各項成本進(jìn)行疊加，從而測算出該單一病種的成本，社保機(jī)構(gòu)再以此為依據(jù)，向其定點醫(yī)院支付該病種病人的住院費(fèi)用。[1]。

患者從入院到康復(fù)依據(jù)某特定臨床路徑產(chǎn)生的只屬于某單一病種的費(fèi)用構(gòu)成了該單病種的成本。但目前符合這一要求的單病種為數(shù)不多，只有那些無并發(fā)癥的常見病種才能達(dá)到單病種核算的要求。單病種核算方式主要是依靠醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)成本來創(chuàng)造價值，而不是通過昂貴的藥品成本和檢查成本來為醫(yī)院創(chuàng)收，這樣一來，醫(yī)院在保障收益的同時增強(qiáng)了自身的核心競爭力，患者也可以節(jié)省不必要的開支，醫(yī)患雙贏的局面就這樣形成了。

二、單病種成本核算的理論基礎(chǔ)

1.信息不對稱理論.

信息不對稱理論認(rèn)為，市場中供方比需方有信息上的優(yōu)勢，供方掌握全盤，需方只能被動地接受供方提供的資源。醫(yī)生由于具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗，能夠主導(dǎo)病人的治療方案，病人由于沒有專業(yè)知識與臨床經(jīng)驗，只能被動地接受醫(yī)院方面提供的治療。解決這一矛盾的方法，就是預(yù)定好單病種成本，只要超出這一范圍，就由醫(yī)院買單。這樣可以鞭策醫(yī)院努力增收節(jié)支，節(jié)約歸己。病人可以用最小的費(fèi)用看好病。實現(xiàn)了醫(yī)院與病人的雙贏。[2]

2.社會成本理論.

社會成本理論認(rèn)為，一項社會成本由兩部分組成，分別是個人成本和公共成本，而其中公共成本是指除了私人承擔(dān)成本以外的社會公共成本。[3]

醫(yī)院目前除了可以通過收費(fèi)彌補(bǔ)的成本外，還有提供醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)等差旅費(fèi)支出，以及機(jī)關(guān)及行政人員產(chǎn)生的費(fèi)用等等，這些外在成本都要通過財政撥款和醫(yī)院醫(yī)療收入來承擔(dān)。壓縮患者的住院總成本這一結(jié)果可以通過單病種核算來實現(xiàn)，這樣降低了過度醫(yī)療和重復(fù)治療，使醫(yī)院減少了其外在成本。

3.全面成本管理理論.

全面成本管理（Total Cost Management，TCM）指從多個不同的角度以及產(chǎn)生成本的動態(tài)全過程所產(chǎn)生的各項成本的總和。[4]

三、單病種成本核算方法

1.作業(yè)成本法（Activity Based Costing， ABC），是基于作業(yè)進(jìn)行的成本核算和財務(wù)管理方法，采取了一種模式，就是成本被作業(yè)消耗，作業(yè)又被資源消耗，通過對作業(yè)的管理來達(dá)到增收節(jié)支的效果。

而要想使作業(yè)成本法得以推廣，醫(yī)院必須擁有強(qiáng)大的計算機(jī)系統(tǒng)及財務(wù)軟件系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行加工，而且財務(wù)政策應(yīng)該具有連貫性。

作業(yè)成本法的局限性就是其成本動因的選擇具有不確定性，從而無法實現(xiàn)各個因素之間的連結(jié)。

2.基于臨床路徑的病種成本核算法。

臨床路徑（Clinical Pathway，CP），是通過形成一種規(guī)范化的診療模式，從而確定某種疾病規(guī)范化的治療途徑，進(jìn)而使符合條件的病種有其固有的單一化的診療路徑，使其成本唯一化。

它的優(yōu)點是通過制定標(biāo)準(zhǔn)減少過度醫(yī)療和重復(fù)醫(yī)療，為患者節(jié)約成本。它的缺點是患者在治療過程中可能會有并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床路徑變異，故醫(yī)療成本不能降低到預(yù)期的效果。

3.醫(yī)療項目疊加法。

醫(yī)療項目疊加法，是指在全成本核算的基礎(chǔ)上，對各項醫(yī)療項目進(jìn)行分類匯總、疊加，從而歸集出某項醫(yī)療項目的成本。[5]

使用該方法除了要求醫(yī)院有完備且高效的信息系統(tǒng)及財務(wù)系統(tǒng)外，還要求醫(yī)院已經(jīng)實行了全成本核算。

該方法的優(yōu)點是計算起來比較簡便，但醫(yī)院必須已經(jīng)開展了項目成本的相關(guān)核算工作，所以有其局限性。

四、單病種成本核算理論方略

現(xiàn)以醫(yī)療項目疊加法為例對單病種成本進(jìn)行核算。首先要涉及到以下的概念：

1.科室成本。

科室成本是以科室為核算單位，將各項成本通過直接或者間接的方式計入科室成本中?？剖页杀景ㄖ苯映杀竞烷g接成本。

（1）直接成本：是指醫(yī)院在開展各項業(yè)務(wù)活動中可以直接記入科室的各項成本費(fèi)用。包括醫(yī)療服務(wù)相關(guān)工作人員經(jīng)費(fèi)、藥品及衛(wèi)生材料費(fèi)、計提的固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用和無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)用，以及醫(yī)療科室直接發(fā)生的、可獨立計量的辦公費(fèi)、水電費(fèi)、差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等各項支出。

（2）間接成本：是指在醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的不能直接計入醫(yī)療服務(wù)支出的各項成本和費(fèi)用。包括公共設(shè)施的分?jǐn)傎M(fèi)用、機(jī)關(guān)和后勤人員產(chǎn)生的各項支出及費(fèi)用等。間接成本需要按照一定的分?jǐn)偙壤謹(jǐn)偟礁麽t(yī)療科室的成本中去。

2.單病種成本核算依據(jù)。

單病種的核算是以科室成本核算為基礎(chǔ)的，再將間接成本通過一定的分?jǐn)偡绞搅腥朐搯尾》N的成本中。

3.單病種成本項目分類。

根據(jù)財政部頒布的《醫(yī)院會計制度》中的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院全成本分為7項：

（1）人員經(jīng)費(fèi)

（2）衛(wèi)生材料費(fèi)

（3）藥品費(fèi)

（4）房屋折舊

（5）設(shè)備折舊及修理基金

（6）水電費(fèi)

（7）其他費(fèi)用

4.單病種平均成本核算方法。

單病種平均成本核算方法如下（所有成本費(fèi)用、住院天數(shù)、床日數(shù)均以年度計算）：

（1）單病種藥品成本比例=單病種住院患者的藥品費(fèi)/科室藥品費(fèi)收入

單病種藥品成本=科室藥品成本×單病種藥品成本比例

（2）單病種人工成本比例=單病種住院天數(shù)/科室病房實際占用總床日數(shù)

單病種人工成本=科室人員經(jīng)費(fèi)×單病種人工成本比例

（3）單病種衛(wèi)生材料成本比例=單病種住院患者的衛(wèi)生材料費(fèi)/科室衛(wèi)生材料費(fèi)收入

單病種衛(wèi)生材料成本=科室衛(wèi)生材料成本×單病種衛(wèi)生材料成本比例

（4）單病種房屋折舊比例=單病種住院天數(shù)/科室病房實際占用總床日數(shù)

單病種房屋折舊成本=科室房屋折舊成本×單病種房屋折舊比例

（5）單病種設(shè)備折舊及修理基金比例=單病種住院天數(shù)/科室病房實際占用總床日數(shù)

單病種設(shè)備折舊及修理基金成本=科室設(shè)備折舊及修理基金×單病種設(shè)備折舊及修理基金比例

（6）單病種水電費(fèi)比例=單病種住院天數(shù)/科室病房實際占用總床日數(shù)

單病種水電費(fèi)成本=科室水電費(fèi)×單病種水電費(fèi)比例

（7）單病種其他費(fèi)用比例=單病種住院天數(shù)/科室病房實際占用總床日數(shù)

單病種其他費(fèi)用成本=科室其他費(fèi)用×單病種其他費(fèi)用比例

單病種成本=單病種藥品成本+單病種人工成本+單病種衛(wèi)生材料成本+單病種房屋折舊成本+單病種設(shè)備折舊及修理基金成本+單病種水電費(fèi)成本+單病種其他費(fèi)用成本

五、實例分析

1.某醫(yī)院2016年3季度社區(qū)獲得性肺炎分析

（1）羅某藥品成本比例=2212.4/1478968=0.0014959

羅某應(yīng)負(fù)擔(dān)的藥品成本=1286058*0.0014959=1923.82

（2）羅某人工成本比例=11/5344=0.00205838

羅某應(yīng)負(fù)擔(dān)的人工成本=1216451*0.00205838=2503.92

（3）羅某衛(wèi)生材料成本比例=71.24/212951.37=0.00033454

羅某應(yīng)負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生材料成本=197180*0.00033454=65.96

（4）羅某房屋折舊比例=11/5344=0.00205838

羅某應(yīng)負(fù)擔(dān)的房屋折舊=12000*0.00205838=24.70

（5）羅某設(shè)備折舊及修理基金攤銷比例=11/5344=0.00205838

羅某應(yīng)負(fù)擔(dān)的設(shè)備折舊及修理基金=31989*0.00205838=65.85

（6）羅某水電費(fèi)攤銷比例=11/5344=0.00205838

羅某應(yīng)負(fù)擔(dān)的水電費(fèi)=39670*0.00205838=81.66

（7）羅某其他成本比例=11/5344=0.00205838

羅某應(yīng)負(fù)擔(dān)的其他成本=37522*0.00205838=77.23

匯總以上數(shù)據(jù)，可以得到患者羅某住院期間社區(qū)獲得性肺炎消耗的成本：

單病種成本=1923.82+2503.92+65.96+24.7+65.85+81.66+77.23=4743.14

2.某醫(yī)院2016年4季度社區(qū)獲得性肺炎分析。

（1）張某藥品成本比例=2577.82/2100601.21=0.001227182

張某應(yīng)負(fù)擔(dān)的藥品成本=1382645*0.001227182=1696.76

（2）張某人工成本比例=10/6202=0.00161238

張某應(yīng)負(fù)擔(dān)的人工成本=882442*0.00161238=1422.83

（3）羅某衛(wèi)生材料成本比例=63.02/195274=0.000322726

張某應(yīng)負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生材料成本=180812*0.000322726=58.35

（4）張某房屋折舊比例=10/6202=0.00161238

張某應(yīng)負(fù)擔(dān)的房屋折舊=12000*0.00161238=19.35

（5）張某設(shè)備折舊及修理基金攤銷比例=10/6202=0.00161238

張某應(yīng)負(fù)擔(dān)的設(shè)備折舊及修理基金=35757*0.00161238=57.65

（6）張某水電費(fèi)攤銷比例=10/6202=0.00161238

張某應(yīng)負(fù)擔(dān)的水電費(fèi)=70291*0.00161238=113.34

（7）張某其他成本比例=10/6202=0.00161238

張某應(yīng)負(fù)擔(dān)的其他成本=56366*0.00161238=90.88

匯總以上數(shù)據(jù)，可以得到患者羅某住院期間社區(qū)獲得性肺炎消耗的成本：

單病種成本=1696.76+1422.83+58.35+19.35+57.65+113.34+90.88=3459.16

筆者收集了2016年3季度和4季度的社區(qū)獲得性肺炎的資料，分別分析了

2016年3季度和4季度該病種各類成本的構(gòu)成百分比，具體如表：

結(jié)果分析：社區(qū)獲得性肺炎住院總成本中，主要影響因素是藥品成本和人

工成本，分別為3季度的40%、52.57%，和4季度的54.42%和36.33%，說明患者治療過程中的成本耗費(fèi)以藥品耗費(fèi)和人工治療成本為主。而且3、4季度的平均住院成本相差不大，說明該病種比較適合做單病種分析，并發(fā)癥較少，以后可以在臨床中多發(fā)掘類似病種來做單病種分析，制定出與之相配套的臨床路徑，為醫(yī)院降低成本提供較為可靠的數(shù)據(jù)支持。

六、結(jié)論

單病種成本分析在醫(yī)院已經(jīng)得到了一定程度的推廣。在醫(yī)療體制改革還在推進(jìn)的過程中，單病種付費(fèi)方式為廣大患者解決看病難、看病貴的難題提供了一種解決問題的方式。本文通過分析對比各種單病種成本核算方法，選取了醫(yī)療項目疊加法，核算了一個病種的醫(yī)療成本。通過分析，我們看到，單病種核算已經(jīng)初具雛形。通過核算單病種的直接成本和間接成本，可以得到某單病種的總成本，為醫(yī)院合理定價提供了可靠依據(jù)，也為管理者分析醫(yī)院盈虧狀況提供了可靠的第一手資料，也為以后醫(yī)保付費(fèi)及醫(yī)院制定按勞分配的績效管理政策提供了參考。但單病種核算還需要向更深更廣的方面推廣，僅僅一種成本分配方式還不是那么精確，而且列入單病種分析范疇的不應(yīng)僅僅只有幾個病種，應(yīng)盡量與臨床路徑相結(jié)合將病種數(shù)量擴(kuò)增，這樣才能普及分析結(jié)果，為老百姓看病明明白白消費(fèi)提供科學(xué)依據(jù)，也為醫(yī)改進(jìn)一步推廣提供一種有效路徑。

參考文獻(xiàn)：

[1]《按臨床路徑的單病種成本測算實施與研究》 韓光 《醫(yī)學(xué)信息》.

[2]《信息不對稱理論概述與分析》 鄧琦琦 《高校圖書情報論壇》.

[3]《企業(yè)社會成本研究》 劉非菲 《東北財經(jīng)大學(xué)》.

[4]《論全面成本管理》 張士強(qiáng) 《山東社會科學(xué)》.

[5]《醫(yī)療項目疊加法在我院病種成本核算實踐中的應(yīng)用》 謝小芳 《現(xiàn)代醫(yī)院》.

作者簡介：

楊萌 ，女，長江航運(yùn)總醫(yī)院財務(wù)處會計師。