殷志媛+劉彤

[摘要] 目的 探討心臟瓣膜術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施。方法 回顧性分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2015年11月—2016年11月對(duì)59例心臟瓣膜術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者實(shí)施的護(hù)理過程。 結(jié)果 ICU監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥59例，發(fā)生率為9.0%。其中，低心排出量綜合征25例，發(fā)生率為3.8%；嚴(yán)重心律失常23例，發(fā)生率為3.5%；急性腎功能不全7例，發(fā)生率為1.1%；左心室破裂4例，發(fā)生率為0.6%；無心包壓塞病例。死亡8例，其中，低心排出量綜合征2例，嚴(yán)重心律失常1例，急性腎功能不全致多器官臟器衰竭2例，左心室破裂3例。結(jié)論 早期預(yù)防、準(zhǔn)確診斷、及時(shí)處理、精心護(hù)理是減少心臟瓣膜術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 心臟瓣膜；并發(fā)癥；預(yù)防；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（c）-0166-04

[Abstract] Objective To discuss the prevention and nursing measures of severe complications after the cardiac valve surgery. Methods 59 cases of patients with severe complications after the cardiac valve surgery admitted and treated in our hospital from November 2015 to November 2016 were selected and the nursing course of the patients was retrospectively analyzed. Results Three were 59 cases with severe complications in ICU， and the incidence rate was 9.0%， and there were 25 cases with low cardiac output syndrome， and the incidence rate was 3.8%， 23 cases with severe arrhythmia， and the incidence rate was 3.5%， 7 cases with acute renal insufficiency， and the incidence rate was 1.1%， 4 cases with left ventricle rupture， and the incidence rate was 0.6% and no pericardial tamponade cases， and 8 death cases， including 2 cases with low cardiac output syndrome， 1 case with severe arrhythmia， 2 cases with multiple organ failure caused by the acute renal function insufficiency and 3 cases with left ventricle rupture. Conclusion The early prevention， accurate diagnosis， timely handing and careful nursing can reduce the severe complications after the cardiac valve surgery， which is the key to improve the success rate of operation.

[Key words] Cardiac valve； Complication； Prevention； Nursing

心臟瓣膜病是指心臟各瓣膜由于風(fēng)濕熱、黏液樣病變、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等原因?qū)е碌牟∽?，其主要表現(xiàn)為瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，可累及單個(gè)或多個(gè)瓣膜，最終導(dǎo)致心力衰竭和機(jī)體多臟器功能衰竭的一組疾病[1]。該類疾病病程長、病情重，患者長期受營養(yǎng)不良、乏力、呼吸困難等不良身體狀況困擾，生活質(zhì)量逐年下降。因此，越來越多的患者放棄內(nèi)科的對(duì)因治療，選擇外科治療，以達(dá)到徹底治愈的目的。但由于就診患者存在不同程度的心臟代償功能下降，加之手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、麻醉、術(shù)者技術(shù)等因素的影響，術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)成功率。若提高手術(shù)成功率，應(yīng)做好術(shù)后并發(fā)癥的早期預(yù)防、一旦出現(xiàn)并發(fā)癥能夠準(zhǔn)確診斷并及時(shí)處理，這對(duì)于降低術(shù)后死亡率尤為重要。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心外科ICU在2015年11月—2016年11月共實(shí)施心臟瓣膜手術(shù) 656例，其中ICU 監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥59例，對(duì)術(shù)后已出現(xiàn)并發(fā)癥的急救配合和其他未出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防，都取得滿意護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組656例患者均經(jīng)心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等確診為心臟瓣膜病。其中，男性354例，女性302例；年齡9個(gè)月～75歲，平均年齡（51.71±15.61）歲；體重8～96 kg，平均體重（64.93±16.07）kg。NYHA（紐約心臟病協(xié)會(huì)）按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能的受損狀況分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。依據(jù)其分類標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級(jí)患者199例，Ⅲ級(jí)患者365例，Ⅳ級(jí)患者92例。心胸比值0.41～0.73，平均比值（0.56±0.12）。其中，二尖瓣病變176例，三尖瓣病變 34例 ，主動(dòng)脈瓣病變183 例，聯(lián)合瓣膜病111例，瓣膜病合并冠心病130例，其他 22例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全麻低溫體外循環(huán)下行心臟瓣膜手術(shù)。其中，二尖瓣置換164例，三尖瓣置換6例，主動(dòng)脈瓣置換174 例，二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換76 例，三瓣置換4例，單純瓣膜成形術(shù)76例，單瓣置換+成形術(shù)25例，雙瓣置換+成形術(shù)23例，瓣膜同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)108 例。

2 結(jié)果

ICU監(jiān)護(hù)期間出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥59例，發(fā)生率為9.0%。其中，低心排出量綜合征25例，發(fā)生率為3.8%；嚴(yán)重心律失常23例，發(fā)生率為3.5%；急性腎功能不全7例，發(fā)生率為1.1%；左心室破裂4例，發(fā)生率0.6%；無心包壓塞病例。死亡8例，其中，低心排出量綜合征2例，嚴(yán)重心律失常1例，急性腎功能不全致多器官臟器衰竭2例，左心室破裂3例。

3 急救與預(yù)防

3.1 低心排出量綜合征

低心排出量綜合征是心臟瓣膜術(shù)后最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因，常與術(shù)前和術(shù)中的心肌損害、心肌收縮力降低、低血容量等因素有關(guān)。低心排出量綜合征是指心臟指數(shù)低于2.5 L/（min·m2），同時(shí)伴有組織灌注不足和外周血管收縮的臨床表現(xiàn)。臨床診斷主要證據(jù)：①動(dòng)脈壓<90 mmHg，脈壓差縮??；②組織灌注不足；③外周血管收縮。對(duì)確診低心排出量者立即查找原因，每0.5～1.0h行血?dú)夥治?，維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)糾正酸中毒。血容量不足者，應(yīng)合理補(bǔ)充血容量，一般以膠體（羥乙基淀粉）為主。若血細(xì)胞比容<30%，給予懸浮紅細(xì)胞；紅細(xì)胞比容30%～35%，給予新鮮血漿。維持左房壓15～20 mmHg、中心靜脈壓10～15 cmH2O，嚴(yán)重二尖瓣狹窄者左房壓<15 mmHg ，避免快速補(bǔ)液。心肌收縮無力者給予正性肌力藥，以增加心肌收縮力，改善心功能。其中，多巴胺4～8 μg/（kg·min）應(yīng)用于全部病例，去甲腎上腺素0.01～0.05 μg/（kg·min）應(yīng)用于15例，腎上腺素0.04～0.10 μg/（kg·min）應(yīng)用于3例；血壓穩(wěn)定后逐漸減量至停藥。為有效降低外周血管阻力和肺血管阻力，改善低心排出量癥狀，在強(qiáng)心同時(shí)給予小劑量血管擴(kuò)張藥。該組25例中，6例應(yīng)用小劑量硝普鈉0.5～1.0 μg/（kg·min）微量注射泵泵入，使用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，安裝注射器持續(xù)泵入時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，不得因護(hù)士操作不當(dāng)而使藥液快速進(jìn)入體內(nèi)，造成血壓降低，破壞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；18例應(yīng)用30 mg尼卡地平液+5%葡萄糖50 mL以1～3 mL/h持續(xù)泵入；10例應(yīng)用50 mg硝酸異山梨酯液+5%葡萄糖50 mL以2～5 mL/h持續(xù)泵入。該組25例中，6例因大劑量正性肌力藥無法維持有效血壓，行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助。應(yīng)用IABP治療的患者要絕對(duì)臥床，取平臥或半臥位<45°。穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、給予制動(dòng)，必要時(shí)踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導(dǎo)管打折。確定穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)處，并在皮膚上作標(biāo)識(shí)，每班監(jiān)測足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理。IABP導(dǎo)管置入期間，應(yīng)在嚴(yán)格的無菌操作下更換鞘管插管處的敷料。更換敷料時(shí)要防止鞘管移位，影響反搏效果。每班交接導(dǎo)管位置，每次搬動(dòng)患者后應(yīng)檢查導(dǎo)管位置。觀察IABP外固定管內(nèi)有無血跡，防止導(dǎo)管移位、折疊、斷開。若有異常及時(shí)報(bào)告處理。6例患者使用IABP期間未出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)。其中，4例患者循環(huán)逐漸穩(wěn)定脫離IABP輔助，2例患者出現(xiàn)不可逆低心排出量綜合征，臨床死亡。

3.2 嚴(yán)重心律失常

嚴(yán)重心律失常通常指可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、短暫意識(shí)喪失或猝死等危急狀態(tài)的心律失常。該組病例將室上性心動(dòng)過速、室顫列為嚴(yán)重心律失常，其發(fā)生常與術(shù)前長期應(yīng)用利尿藥、術(shù)中血液稀釋引起低鉀血癥及術(shù)中缺血再灌注損傷等因素有關(guān)。為有效防治心律失常，術(shù)中常規(guī)安置心外膜起搏導(dǎo)線，術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)測。對(duì)主動(dòng)脈瓣置換者、瓣膜手術(shù)同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者應(yīng)注意ST段變化，術(shù)后3 d，每日行全導(dǎo)心電圖檢查，每小時(shí)記錄ST段變化，觀察有無冠狀動(dòng)脈缺血、缺氧表現(xiàn)，如有異常，及時(shí)報(bào)告，及時(shí)對(duì)癥處理。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血鉀變化，低鉀血癥是誘發(fā)心律失常的最危險(xiǎn)因素，應(yīng)維持血清鉀4.5～5.0 mmol/L，同時(shí)監(jiān)測鈣離子、鎂離子變化，糾正酸堿失衡。該組23例患者，室上性心動(dòng)過速19例，室顫4例。19例室上性心動(dòng)過速患者，除常規(guī)監(jiān)測、積極補(bǔ)充鉀離子和鎂離子外，給予300 mg胺碘酮液+5%葡萄糖50 mL以2～6 mL/h持續(xù)靜脈泵入后心律好轉(zhuǎn)；4例室顫患者，立即給予胸外心臟按壓、麻醉機(jī)加壓給氧、電除顫、腎上腺素、碳酸氫鈉等治療，同時(shí)加強(qiáng)腦保護(hù)、嚴(yán)密監(jiān)測離子變化，維持水電解質(zhì)平衡。其中，3例心律轉(zhuǎn)為竇性心侓，術(shù)后平均監(jiān)測83.3 h后轉(zhuǎn)出ICU，1例經(jīng)搶救無效臨床死亡。

3.3 急性腎損傷

術(shù)前腎功能不全、高齡、體外循環(huán)時(shí)間長以及圍手術(shù)期心功能不全是引起術(shù)后腎功能不全誘發(fā)腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素[2]。其中，大多數(shù)患者有不同程度的心功能不全，因此，改善心臟功能是成功救治腎功能不全的前提保證。合理應(yīng)用正性肌力藥改善心臟功能的同時(shí)，應(yīng)用小劑量擴(kuò)血管藥預(yù)防腎功能衰竭。每小時(shí)記錄尿量，維持尿量1～2 mL/（kg·h）。尿量減少時(shí)，及時(shí)應(yīng)用利尿劑和（或）調(diào)整血管活性藥的種類和用量，使機(jī)體進(jìn)入良性循環(huán)[3]。每日進(jìn)行肝腎功能檢查；及時(shí)查血?dú)夥治?；掌握血清鉀離子水平，當(dāng)鉀離子>5 mmol/L時(shí)，應(yīng)引起重視，及時(shí)給予床旁持續(xù)血液凈化治療。張晉[4]研究表明，整體護(hù)理在瓣膜術(shù)后并發(fā)急性腎功能不全患者的疾病治療中發(fā)揮重要作用。整體護(hù)理包括：加強(qiáng)心功能監(jiān)測、加強(qiáng)腎功能監(jiān)測、加強(qiáng)血液透析的護(hù)理。急性腎損傷是影響心臟術(shù)后患者生存的獨(dú)立影響因素，死亡率15%～30%[5]。護(hù)理中加強(qiáng)整體護(hù)理，降低死亡率。該組7例患者出現(xiàn)急性腎功能不全，積極治療后，5例好轉(zhuǎn)，2例最終因多臟器功能衰竭而死亡。

3.4 左心室破裂

左心室破裂是二尖瓣置換術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，雖發(fā)生率較低，約0.25%～2.00%，但死亡率較高，約65%～100%[6]，其發(fā)生可能與心臟長期受累、心肌組織脆弱、術(shù)中過度牽拉等不當(dāng)操作有關(guān)。也有研究者[7]認(rèn)為，可能是術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變，左心室容量迅速增加，術(shù)后水腫心肌無法承受壓力而出現(xiàn)破裂。按破裂的時(shí)間，可分為早期破裂、延遲破裂、晚期破裂。該組左心室破裂4例，均為ICU監(jiān)護(hù)期間發(fā)生的延遲性破裂?；颊弑憩F(xiàn)為引流液急劇增多，隨之血壓急劇下降。該組患者均留置外周輸血靜脈通路和深靜脈3腔管路。護(hù)士迅速擴(kuò)容，快速補(bǔ)充紅細(xì)胞、血漿等血制品；深靜脈3腔管路中，1條通路給予乳酸鈉林格液、羥乙基淀粉加壓輸液；1條通路給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡；1條通路給予多巴胺、腎上腺素等正性肌力藥，以維持可達(dá)到的最高血壓，保證重要臟器的血流灌注。同時(shí)緊急聯(lián)系手術(shù)室，做好返回手術(shù)室的準(zhǔn)備。在左心室破裂患者的急救護(hù)理中，有筆者認(rèn)為[7]有效預(yù)防左心室破裂的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，避免血壓忽高忽低，維持血壓穩(wěn)定。由于該并發(fā)癥死亡率高，因此降低左心室破裂發(fā)生率的最有效手段是完善圍術(shù)期處理[8]。一旦發(fā)生左心室破裂，應(yīng)積極配合醫(yī)師做好返回手術(shù)室的準(zhǔn)備，要爭分奪秒，為下一步搶救贏得充足時(shí)間，爭取最大化的搶救成功率。該組4例左心室破裂患者僅1例存活。

3.5 心包壓塞

心包壓塞是瓣膜術(shù)后常見并發(fā)癥之一，常由于早期引流不暢、術(shù)中輸血導(dǎo)致凝血功能紊亂、抗凝藥應(yīng)用不當(dāng)?shù)仍蛟斐?。術(shù)后監(jiān)測活化凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整抗凝藥劑量。保持引流管通暢，給予低負(fù)壓持續(xù)吸引，壓力設(shè)置在1.47～1.96 kPa。壓力過大，有引起繼發(fā)出血和肺泡破裂的危險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)每擠壓引流管30 min/次；如引流量多，應(yīng)10～15 min/次，并檢查管道是否打折、扭曲、受壓。當(dāng)引流液顏色鮮紅、黏稠，并且引流液由多突然減少時(shí)，應(yīng)提高警惕，觀察有無心包壓塞的發(fā)生。若出現(xiàn)靜脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)、動(dòng)脈壓降低、脈壓差<20 mmHg，應(yīng)急診行床旁心臟彩超、胸片檢查，一旦確診立即返回手術(shù)室。該組病例經(jīng)有效預(yù)防、嚴(yán)密觀察，無心包壓塞發(fā)生。

綜上所述，由于術(shù)前心臟長期受累，心功能下降，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，而且有些并發(fā)癥來勢兇猛、預(yù)后差。這就要求護(hù)理人員要有敏銳的觀察力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，掌握并發(fā)癥的癥狀、急救與護(hù)理，積極配合醫(yī)師處理并發(fā)癥，使患者順利渡過危險(xiǎn)期，保障生命安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 韋愷，黃元魯，鄭發(fā)德，等.心臟瓣膜置換術(shù)365例臨床分析[J].右向江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，37（4）：566-567.

[2] 崔福南.心臟瓣膜病患者圍術(shù)期的護(hù)理[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（10）：1294-1295.

[3] 郭清奎，孫道華，項(xiàng)信青，等.風(fēng)濕性心臟病三瓣膜同期置換1例[J].中華胸心血管外科雜志，2009，25（3）：215-216.

[4] 張晉.心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)急性腎功能不全的護(hù)理體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（18）：186-187.

[5] 劉金鳳，王惠，薛麗娜，等.連續(xù)性血液凈化救治心臟瓣膜置換術(shù)后急性腎損傷的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（10）：927-928.

[6] 李巔遠(yuǎn)，呂峰，吳清玉，等.二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂[J].中華外科雜志，2001，39（5）：362.

[7] 王強(qiáng)，徐志云，陸方林，等.二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂的預(yù)防及治療[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14（5）：344-346.

[8] 薛東明，王偉林，陸源建，等.二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂7例分析[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（1）：61-63.

（收稿日期：2017-01-25）